ÚLCERA PÉPTICA

Docente: Dr. Washington Orellana.

Asignatura: CIRUGÍAALUMNOS: * Guillermo Samaniego

* Gisela Sarango * Andhy Saraguro

8vo MÓDULO – PARALELO «B-2»

DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA

• COMUNES– Farmacos– Helicobacter Pylori– Stress

• POCO FRECUENTES– Quimioterapia– Radiacion– Isquemia

ETIOLOGIA Y FACTORES

• Helicobacter Pylori

MECANISMO DE UREASA

• AINES

PROSTAGLANDINAS RETRODIFUSION

FisiopatologíaÚlcera duodenalAlteraciones de la secreción ácida

La secreción ácida media basal y nocturna parece estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales

La secreción de bicarbonato está significativamente reducida en el bulbo duodenal de los pacientes en una UD activa

Úlcera gástrica

Infección por H. pylori o a una lesión de la mucosa inducida por AINE

Las UG que aparecen en el área prepilórica o las del cuerpo asociadas con úlceras duodenal

La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a ser normal o a estar disminuida en los pacientes con úlceras gástrica

Reducida de ácido gástrico Reducida o normal Normal o excesiva de ácido gástrico Hipoproducción de ácido gástrico

Factores bacterianos

Cag A y pic B Vac A → células T CD4 humanas Alteración de linfocitos B y T CD8…

Ureasa → estómago ácido → NH3

Proteasas y fosfolipasas → glucoproteínas y lípidos

Adhesinas → células epiteliales gástricas

Factores del hospedador

Respuesta inflamatoria → neutrófilos, linfocitos

Cag A → IL1, IL2, IL6, IL8, TNFα, IFN ϒ

Úlcera péptica por AINEProstaglandinas → integridad de la mucosa

Manifestaciones clínicas

UD: 90 min a 3 h antes de una comida Despierta al paciente en la noche

UG: ingestión de alimentos

Úlcera penetrante• Heces negras• Vómito en posos de café

Diagnóstico diferencial

CIRUGIA DERIVATIVA

BILLROTH 1BILLROTH 2

Billroth I

↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux

10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12

Técnica

1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la

resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal

Comienza anastomosis con plano posterior

Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con

El plano seromuscular

Billroth II

• Unión: directamente con la parte yeyunal

• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso

• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos

hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos

• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.

• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor

• Buscar ángulo duodeno yeyunal

• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno

• No debe quedar a tensión

• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el

seromuscular posterior con puntos de Cushing

Y de Roux

La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante

DIAGNÓSTICO

CLINICA

OBJETIVOS

Excluir patología tumoral

Confirmar o no la presencia de una úlcera

péptica

Existe de úlcera, determinar si hay o no

infección por Helicobacter.

ENDOSCOPIA

95%

PERMITE

BIOPSIA

CITOLOGIA5% de las lesiones malignas gástricas a la endoscópia

benignidad obligado obtener entre 4-8 muestras de bordes

y fondo de la lesión.

TEST DEL ALIENTO DE UREA C13

TEST DEL ALIENTO DE UREA C13

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO O PARA ESTUDIOS CLÍNICOS.

RADIOLOGÍA

80-90% D.C

Los bordes son irregulares

Los pliegues no convergen

hacia la lesión

Signos como el menisco de

Carman (U.M)

Ausencia de estos signos, en absoluto

garantiza la benignidad.

Tras el tratamiento de la infección y dejando pasar un

mínimo de 30 días se comprueba con esta técnica la presencia o ausencia

del germen

PRUEBA DEL ALIENTO (UREA C13)

TEST DEL ALIENTO DE UREA C13 ELECCIÓN

COMPLICACIONES

BREATHMATPLUS

COMPLICACIONES DE ÚLCERAS PÉPTICAS

Pueden ser:

Hemorragia

Perforación o

penetración en

órganos vecinos

Estenosis pílórica

Hemorragia y perforación

25% 15%

DX:

Datos clínicos:

25%Ptc.

H. Continuas/ ocultas

50-80%

5%

Bulbo duodenal

90% CLÍNICA:

SIGNO DE DESCOMPRESIÓN POSITIVO

DX: CLÍNICO

Mortalidad entre el 10 y el 40%.

ESTENOSIS PILÓRICA

Secundaria a

procesos de

cicatrización

Retracción

en úlcera

s pilóricas y duodenale

s

Menos del 5% de los

ulcerosos la

presentan ,

seguramente

por tratamie

ntos médicos

DX:

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES restringir los

alimentos que según ptc. le producen

síntomas

FÁRMACOS

Bloqueadores H2:

80-85% 70-75%

4 S

90- 92% 80-85%

6 s

40 mg/12H

L. Gástricas y Duodenales AINES

Úlcera duodenal = AINES

150 mg/12H

Inhibidores de la bomba de protones (IBP):

92-96% 85%

4 S

95%8 s

ELECCIÓN

20 mg/día 13 días

30 mg/ día 4 s 40 mg/ día 2-4 s

INHIBEN

in vitro in vivo

Crecimiento de

H.pylori

No seerradicación

Disminuyen el Número de colonias

Fármacos antimicrobianos: (Efecto sistémico)

Hidrocloruro de tetraciclina

Sales de bismuto

7, 10 o14 días.

1 cápsula de omeprazol 20 mg2 cápsulas de amoxicilina c/u 500 mg1 tableta de claritromicina 500 mg

Combinación:

Alcalinos:Apoyo control de síntomas

Agentes de acción local: (Protectores de la mucosa)

Sucralfato

1 g BID o 2

g/noche

Subcitrato de

bismuto coloidal 2v/día

antes de desayun

o y al acostars

e

acexamato

de cinc 300mg/

8h

Otros fármacos:

200 µg/4 v/día

Dosis antisecretoras

13%

Tratamiento Quirúrgico

Componente maligno y una Úlcera refractaria(ulcera q no cicatrizo /12sT)

Resecciones del estómago Vagotomía (Tc: secciona nervios implicados en la secreción ácida,

y esta disminuye)

Prevención de úlcera péptica

Preventivo

Terapéutico

Pronóstico

COMPLICACIONES

Gravedad

Factores del Pcte.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS

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VAGOTOMIA

18/04/2023 45

Reservada para las complicaciones de la úlcera

péptica

T.T. Zittel. Surgical management of peptic ulcer disease today – Indication, technique and outcome. Arch Surg 2000; 385:84–96

VAGOTOMÍA

RESECCIÓN

-SECRECIÓN ÁCIDA

DEL ESTÓMAG

O

18/04/2023

18/04/2023 47

TIPOS DE VAGOTOMÍAS

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La vagotomía truncal • Parte alta del abdomen• Parte alta del intestino• Enfermedad ulcerosa recurrente

después de intervención quirúrgica previa del estómago (gástrica).

La vagotomía selectiva * Sólo interrumpe los nervios que van hacia el estómago.

La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago

TÉCNICA QUIRÚRGICAVAGOTOMÍA TRONCULAR

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• Este procedimiento interrumpe la inervación del estómago, el hígado, la vesícula biliar, conducto, páncreas, intestino delgado, y la mitad del intestino grueso, por el nervio vago

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Vagotomía troncular

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Fase cefálicaFase gástrica

Recurrencia 1-2%Morbilidad13-29%

Mortalidad 0.6-1.8%Operaciones urgentes sangrado-perforación

* Gastritis por reflujo alcalino• síndrome de

vaciamiento gástrico o dumping

• litiasis vesicular

18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición

18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición

* Se abre el peritoneo que cubre el esófago, que luego es rodeado con una lámina de goma,

• al disecar se debe tener cuidado de evitar su perforación o desgarro,

• se realiza un corte con tijera 2-4 cms por encima de la unión gastroesofágica.

• Se identifica un tronco vagal único en la porción media anterior del esófago.

18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición

• Mediante una suave tracción se puede localizar los nervios vagos anterior y posterior,

• por observación o por palpación, el nervio vago izquierdo se encuentra en la superficie anterior del esófago y se observa con facilidad.

• Se controlan los extremos del nervio con grapas o ligaduras y se diseca una longitud de 2 cms, se seccionan.

18/04/2023

El nervio vago derecho se

encuentra detrás y hacia adentro del

esófago, cerca de la aorta, se identifica por palpación, se

toma con un gancho o pinza, se reseca de la misma

manera

18/04/2023 57

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/it/d/dd/Vagotomia.png

18/04/2023 58

VAGOTOMÍA SUPERSELECTIVA, GÁSTRICA PROXIMAL, DE

CÉLULAS PARIETALES

18/04/2023

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http://upload.wikimedia.org/wikipedia/it/d/dd/Vagotomia.png

Función antropilóricaRecurrencia 5-16%Morbilidad 3-8%

Mortalidad 0.1-0.3%Manejo electivo

18/04/2023

La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago

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Disección de la hoja anterior del epiplón menor

18/04/2023 63

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• Las complicaciones de este procedimiento son sangrado, infección y punción (perforación) accidental del estómago.

• Alrededor de 20% de los individuos tiene problemas con el vaciamiento del estómago (pilorospasmo) después de vagotomía truncal, lo que exige intervención quirúrgica adicional (Devlin).

• Cualquier intervención quirúrgica en el abdomen puede dar por resultado la aparición de tejido cicatrizal (adherencia) alrededor de los intestinos, lo que puede causar bloqueo intestinal.

• Éstas adherencias pueden ocurrir muchos años después de la operación, y tal vez exijan intervención quirúrgica adicional.

CIRUGIA DERIVATIVA

BILLROTH 1BILLROTH 2

Billroth I

↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux

10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12

Técnica

1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la

resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal

Comienza anastomosis con plano posterior

Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con

El plano seromuscular

Billroth II

• Unión: directamente con la parte yeyunal

• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso

• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos

hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos

• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.

• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor

• Buscar ángulo duodeno yeyunal

• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno

• No debe quedar a tensión

• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el

seromuscular posterior con puntos de Cushing

Y de Roux

La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante

CIRUGIA DERIVATIVA

BILLROTH 1BILLROTH 2

Billroth I

↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux

10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12

Técnica

1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la

resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal

Comienza anastomosis con plano posterior

Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con

El plano seromuscular

Billroth II

• Unión: directamente con la parte yeyunal

• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso

• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos

hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos

• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.

• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor

• Buscar ángulo duodeno yeyunal

• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno

• No debe quedar a tensión

• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el

seromuscular posterior con puntos de Cushing

Y de Roux

La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante

GRACIAS POR SU ATENCIÓN