Post on 12-Jun-2015
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INSTITUTO POLITECNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
TUBERCULOSIS UROGENITAL
Carrazco García Jacob De la Rosa Gutiérrez Sergio Mendoza Ruiz Ma. Fernanda Noyola Ávila Immer Zarco Armenta Jorge Israel
HISTORIA
•Restos de esqueletos 4000A.C (Común en Egipto).
•Hipócrates la describió en Grecia.
•180 C.D Galeno implemento el primer tratamiento.
•Principal causa de muerte en la Edad media.
•1879 Conhaim presento su teoría de la eliminación.
HISTORIA
•1883 Koch anunció que había descubierto la causa de la Tuberculosis identificando al bacilo.
•1882 Ehrlich descubrió sus características ácido alcohol resistente.
•1908 Cohnhaim propuso la teoría hematógena.
HISTORIA
•1935 Metastasis, Medlar reconoceio los sitios de extención.
HISTORIA
•1943 aparece la estreptomicina.
•1946 aparece el ácido paraminosalicílico.
•1953 aparece la Isoniacida.
•1966 aparece la rifampicina.
EPIDEMIOLOGIA
•OMS estíma que un tercio de la población esta infectada.
•Aparecen 10 millones de casos cada año en especial en países de tercer mundo.
EPIDEMIOLOGIA
•Se ha presentado un importante incremento.
•Se ha convertido en un obstáculo para el tratamiento.•Infección oportunista más común (10% VIH, 5% Pacientes sanos)
1. VIH.2. La inmigración.3. Negligencia.4. Mala
infraestructura
EPIDEMIOLOGIA
•La infección secundaria genitourinaria de tuberculosis en países desarrollados es poca. 2%
•La infección secundaria genitourinaria en países no desarrollados 20-25%.
•La infección primaria genitourinaria en países no desarrollados como México es de 12%
EPIDEMIOLOGIA
•Transmisión comúnmente se da mediante las gotitas flush.
•La duración de la exposición y el nivel de la infección son determinante.
•Factores de riesgo (Hacinamiento, inmuno supresión).
•Presencia de factores genéticos.
Microbiología TB genitourinaria
Bacilo de Koch (BK) o M. tuberculosis
La infección tuberculosa está causada por bacilos del género Mycobacteriacea
Bacterias ácido-alcohol resistentes (gran contenido en lípidos)
M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK) (responsable del 99% de los casos de TBC urogenital)
Bacilo de 2 a 5 micras de largo Aerobio estricto, crece lentamete de
15 a 20 horas. Reservorio unico: ser humano Su patogenia se debe a la capacidad
de sobrevivir dentro de los MQ y cels del SRE.
OTROS AGENTES PATOGENOS
Otras Mycobacterias:
M. bovis
M. africanum
Complejo M. avium-intracellulare. Infección frecuente en pacientes SIDA, en fases avanzadas.
M. kansasii
M. xenopi
M. fortuitum
M. tuberculosis o Bacilo de Koch
Transmitir por gotitas que se desprenden al hablar, toser estornudar.
El grado de infección dependerá de la exposición y tamaño del inoculo bacilar inalado y del estado inmunológico actual
Hombre es el reservorio.
Sitios que afecta.
Inmunología y patogenia
Diseminación del microorganismo por ganglios linfáticos y vasos sanguíneos
Multiplicación de M.
tuberculosis
Reacción inflamatoria
(respiratorio)
Infección primaria
Activación de macrófagos-Liberación de IL 12 TNF α
Activación de linfocitos Th
Proliferación de linfocitos Th1-Liberación de IL 2
Coactivacion de macrófagos
Formación de célula gigante multinucleda
(langhans)
Tuberculosis de Riñon
Reactivación de una infección renal metastasica anterior desminada por vía
hematógena
Infección 1ra: • Inhalación de M.
tuberculosis
• Diseminación sanguínea
Vasos sanguíneos cercanos al Glomérulos
• Granulomas coseos Latencia
¿Evolución?
DOSIS
VIRULENCIA
RESISTENCIA
Control
¿Evolución?
Tejido Fibroso
Necrosis Caseosa
Lesiones Calcificadas
Necrosis Caseosa Sistema
Colector
Invasión y destrucción
Lesión ulcero-cavernosa
Destrucción cavitaria
Necrosis Caseosa
Control
¿Evolución?
Ca2
+
cura
ción
Control
Control
¿Evolución?
Tejido Fibroso
Tallo del cáliz o unión
pielouretal
Estrechamiento
Absceso Cx en
parénquima
Estenosis
Control
Tejido Fibroso
Tamaño extirpación de la zonas de calcificaciones mas
grandes
Complicación TB unilateral: Hipertensión
Tuberculosis en Uréter y Vejiga
Unión Ureterovesical Tx: Nefroureterctomía
TB Uréter TB Vejiga
Forma temprana
› orificio rojo inflamado y eritematoso › Granulaciones ampollares
Ulceras
› Contorno y superficie irregular
Inflamación
› Se extiende al Musculo › Fibrosis
Alrededor del orificio Estrechamiento “hoyo de
golf”
Extensión de la enfermedad renal
Tuberculosis de Epidídimo
Asociada o no a TB renal
Único Síntoma de TB genitourinaria
Presentación: Tumefacción escrotal inflamada y dolorosa, induración generalizada del epidídimo
La reacción inflamatoria afecta el testículo
Reactivación de una infección renal metastasica anterior desminada por vía hematógena que
comienza en la cola del mismo
Tub
erc
ulo
sis
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ulo
s y
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ta
TB
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lo
Secundaria a infección del epidídimo Vía Hematógena
› Cola del epidídimo
Extirpación temprana
TB
Pró
stata
Poco Frecuente Dx por RTU Seno Perineal Vía Hematógena Destrucción de los
tejidos › Volumen de semen
Tub
erc
ulo
sis
de
Gen
itale
s
TB
Pene
Contacto por coito con M.t.
Presentación: Ulcera Superficial del glande o nódulo solido
Dx: Biopsia
TB
Ure
tra
Presentación:
Aguda: Secreción uretral
› Dx: Aislamiento del MO
Crónica: Obstrucción uretral
• Padecimientos infrecuentes • 140 / 16 casos reportados
DIAGNOSTICO
ASPECTOS CLÍNICOS
La forma habitual de presentación es por “Cistitis Crónica Primitiva” : cistitis de evolución solapada, insidiosa, polaquiúria, con orina piúrica y urocultivo estéril.
Manifestaciones:› Hematuria total, intermitente (10%)› Microhematuria (50%)› Cólico nefrítico (frag. Calcificado, coágulo, litiasis)› Hemospermia› HTA (5-10% y 25% en monorrenos)› Astenia, anorexia y adelgazamiento
El examen físico da pocos elementos orientadores:› Nódulo epididimario (caudal, frío, indoloro y en general
único)› Masa lumbar palpable - tuberculoma (raro)› Fístula cutánea lumbar (excepcional)› Vesículas seminales aumentadas de tamaño y de
consistencia al tacto rectal› Uroscopía: piuria de aspecto de vidrio esmerilado
EN RESUMEN:
El diagnóstico de tuberculosis urinaria se debe plantear siempre en presencia de una cistitis crónica, una piuria ácida persistente, una hematuria o hematopiuria y una epididimitis, sobretodo en una persona joven y en especial con AP de tuberculosis previa.
EXAMEN GENERAL DE ORINA El hallazgo urinario clásico es la “Piuria
Estéril” en el análisis de orina de rutina y el urocultivo.
Dado que la descarga de M. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matutinas en días diferentes.
BACILOSCOPIATINCIONES ACIDO-ALCOHOL
Ziehl-Neelsen Kinyoun Auramina
El examen directono permite en ningún caso llegar a la conclusión de que existe el BK, únicamente BAAR
Diagnostico BacteriológicoCultivo
Medios de cultivo› Löwenstein-Jensen› Middlebrook
Identificación exacta de la micobacteria. Crecimiento lento.
Técnicas Clásicas Prueba de la tuberculina Prueba del ácido nicotínico positiva,
producción de catalasa termosensible, reducción del nitrato.
Técnicas Radiológicas
Placa simple de Abdomen› Se muestran calcificaciones
tuberculosas renales o ureterales (descartar esquistosomiasis)
Urografía Intravenosa (UIV)
UIV Lesiones tuberculosas extrarrenales
› Mal de Pott› Sacrocoxalgia› Ganglios paravertebralescalcificados› Calcificaciones en el trayecto del psoas
Riñón en masilla Calcificaciones en área renal
UIV (Riñones) Imágenes de destrucción parenquimatosa
› Cavernas con contornos irregulares› Erosión-ulceración bordes de los cálices
Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliar de la pelvis renal
Imágenes pseudotumorales› Cavernas que comprimen, desvían o amputan las
cavidades pielocaliciales como un tumor› Deformación de los contornos renales en forma de
“muescas”› Distensión sin estrechamiento distal por atonía
Cáliz apical irregular con evidente dilatación del fórnix.
Papilitis necrozante generalizada tuberculosa: Dilatacion calicial generalizada con desaparición en todos los calices.
Tejido necrosado en las pirámides apicales, demostrando la necrosis tuberculosa. La borrosidad papilar media revela la ulceración de la papila medular.
PRINCIPALES DATOS RADIOLOGICOS
Riñón en masilla Estenosis Caliciales
Cavernas
UIV (Ureteres)
Estenosis únicas o múltiples› Unión pieloureteral› Porción pélvica ureteral
A veces aspecto “en rosario”
Estenosis Ureterales
Ureterografía retrógrada mostrando múltiples estenosis ureterales en forma de “rosario” o “en collar de perlas”
UIV (Vejiga) Cistografíanormal Vejiga asimétrica e irregular
(esclerosis parietal y perivesical) Vejiga redondeada, esférica
(hipertrofia del detrusory afectación del cuello)
Microvejigatuberculosa irregular
Microvejiga Tuberculosa
UIV (Próstata y Uretra)
PLACAS MICCIONALES Y POSTMICCIONALES› Cavernas prostáticas› Estenosis uretrales
Regímenes de Tratamiento para Infecciones sensibles a fármacos
La piedra angular des el tratamiento con fármacos múltiples: › Disminuir la duración de desarrollo del MO› Disminuir la probabilidad de desarrollo del MO
Se distingue en:› Primario acortado› Retratamiento
Se administra en cualquier localización de la enfermedad.
Regímenes de Tratamiento según la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 “Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud”
FÁRMACOS PRESENTACIÓN
DOSIS DIARIA: DOSIS INTERMITENTES (A)
Adultos Mg/Kg Peso
Dosis Máxima/Día
Adultos Dosis Total Máxima
Reacciones Adversas
ISONIACIDA
(H)Comp. 100 mg 5 - 10 mg 300 mg 600-800 mg
NeuropatíaperiféricaHepatitis
RIFAMPICINA
(R)
Caps. 300 mgJarabe 100 mg x
5 ml10 mg 600 mg 600 mg
HepatitisHipersensibilidad
Interacciones medicamentosas
PIRAZINAMIDA
(Z)Comp. 500 mg 20 - 30 mg 1.5 - 2 g 2.5 g
GotaHepatitis
ESTREPTOMICINA(S)
Fco. Amp. 1 g 15 mg 1 g 1 gVértigo
HipoacusiaDermatosis
ETAMBUTOL
(E)
Comp.400 mg
15 - 25 mg 1200 mg 2400 mgAlteración de
la visión
El tratamiento primario acortado incluye los siguientes fármacos: › Isoniacida (H)› Rifampicina (R)› Pirazinamida (Z)› Etambutol (E)
Todo caso nuevo y
al que lo reanuda Combinación fija
› RHZ R 150 mg H 75 mg Z 400 mg
› HR H 200 mg R 150 mg
Regímenes de Tratamiento según la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 “Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud”
Tratamiento primario acortado › 25 semanas a 105 dosis› Dos etapas:
Fase intensiva (60 dosis) lunes a sábado de H.R.Z.E.
Fase de sostén(45 dosis) Intermitente ( 3 veces a la semana) con
H.R. En combinación fija y etambutol separado
Regímenes de Tratamiento según la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 “Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud”
Tratamiento Primario Acortado Estrictamente Supervisado
FASE INTENSIVA:Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis
Administración en una toma
Fármacos:
RifampicinaIsoniacida
PirazinamidaEtambutol
Separados(Dosis)
600 mg300 mg
1,500 mg a 2,000 mg1,200 mg
Combinación fija 4 grageas de:
150 mg75 mg
400 mg3 tabletas de: 400 mg
FASE DE SOSTÉN:Intermitente, 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes,
hasta completar 45 dosis. Administración en una toma.
Fármacos
IsoniacidaRifampicina
Separados(Dosis)
800 mg600 mg
Combinación fija 4 cápsulas de:
200 mg150 mg
Regímenes de Tratamiento según la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 “Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud”
Mantener el esquema primario, con la combinación fija de fármacos más etambutol.
En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central o miliar (diseminada):
› el tratamiento debe ser administrado durante un año aproximadamente
› dividido en dos etapas fase intensiva
2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE);
fase de sostén 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana,
con HR)
Fármacos antituberculosos
Isoniacida › Hidracida del acido isonicotinico › Inhibe la síntesis del acido micolico › Excreción renal (acetilisoniacida)› Amplia distribución en los tejidos › Asociada a toxicidad hepática del 10 al 20
% › Neuritis periférica por déficit de vit. B6
Rifampicina › Inhibe la síntesis de RNA bacteriano › Liposoluble ( penetra en los macrófagos)› El principal mecanismo de resistencia
microbiana está relacionado con una disminución de la permeabilidad al fármaco
› Buena absorción cuando se administra por vía oral
› Amplia distribución › Excreción renal › Coloración rojo naranja de las secreciones› Hepatotoxica
Estreptomicina › Aminoglucosido › Interfiere en la síntesis de proteínas
bacterianas (30s ribosomal)› Atraviesa las paredes de los abscesos
tuberculosos › Excreción renal › Ototoxica
Pirazinamida › Derivado de la nicotinamida › Inhibe la síntesis de ácidos grasos de
M. tuberculosis › Vida media de 9 hrs. › Buena absorción por vía oral› Se distribuye ampliamente› Excreción renal › Hepatotoxica › Nefrotoxicidad
Etambutol › Activo contra cepas resistentes a INH › Inhibe síntesis de la pared celular
micobacteriana› Buena absorción oral› Amplia distribución › Dosis de 25mg/kg de peso › Excreción renal › Efecto adverso: neuritis retrobulbar
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivos
Supresión de los focos inaccesibles o residuales después del tratamiento médico.
Reconstrucción de las lesiones en la vía urinaria con vistas a preservar la función renal
Extirpación de tejido enfermo Nefrectomía total o parcial:1. Riñón no funcionante con o sin calcificaciones2. Enfermedad que afecte a todo el riñón , junto
con HTA y obstrucción en la unión pieloureteral3. Carcinoma renal coexistente4. Solo si no respondió la lesión polar calcificada a
6 semanas de quimioterapia.5. Una zona de calcificación con lento incremento
de tamaño amenaza con la destrucción gradual de todo el riñón.
Epididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía de fistulización que no responde a quimioterapia)
Cirugía reconstructiva
Estrecheces ureterales: Sitio mas común es la unión ureterovesical,
unión pieloureteral, y rara vez en el tercio medio del ureter.
Dilatación Endoprótesis Doble J (de la vejiga tras dilatar el ureter. 6
meses) El tx endourológico no suele dar buenos
resultados y duraderos aunque se asocie con corticoides
Resección segmentariadel uréter
Reparación de las lesiones CITOPLASTIA DE AMPLIACION.
Sustitución del uréter por intestino(ILIOCISTOPLASTIA) Estenosis muy amplias Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a
los cálices (anastomosis ileocalicial)
Vacuna Liofilizada
› para uso intradérmico exclusivamente
Bacteria Viva Atenuada
0,1 ml de vacuna reconstituida contiene:
› 0,075 mg de Mycobacterioum Bovis (BCG) Cepa Danesa 1331, mínimo 2x106
U › Excipientes: glutamato de sodio, sulfato
de magnesio, fosfato dibásico de potasio, L-asparagina monohidratado.
Dosis › adultos y niños mayores de 1 año: 0,1 ml