Post on 04-Jul-2015
El traumatismo torácico es una causa frecuente dediscapacidad y mortalidad.
Es de crucial importancia el manejo prehospitalario, eltransporte rápido y adecuado que disminuye las tasasde mortalidad y las complicaciones tardías.
Las lesiones torácicas sonurgencias médicas que sino son tratadas rápida yadecuadamente puedendar como resultado lamuerte.
Explicar los diferentesmecanismos de lesión del tórax ysu eficiente identificación.
Informar las complicaciones de laslesiones de la cavidad torácica.
Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionalesprovocadas por un agente traumático sobre el tórax,produciendo una alteración, en sus paredes, su contenido,o en ambos a la vez.
0%
20%
40%
60%
80%
Muertes Complicaciones
Tx. Qx de trauma cerrado
Toracotomia en Trauma penetrante
Lesiones reversibles
Serie 1 25% 25% 10% 30% 80%
Jaime Arias. Enfermería médico-quirúrgica: Patologías respiratoria, cardiovascular, hemátológica, endocrinológica y mamaria (en español). Publicado por Editorial
Tebar, 2000
Los traumas toracicos pueden dividirse en abiertos o cerrados teniendo como limite la pleura visceral.
AB
IER
TO
Implican perdida de la continuidad de la
pared torácica: heridas por arma de
fuego o arma blanca.
CE
RR
AD
O
El contenido de la cavidad no ha
tomado contacto con ningún objeto
externo; pueden deberse a trauma
directo, compresión .
10 % Requiere tratamiento quirúrgico
15 al 30 % Requiere
tratamiento quirúrgico
Grado 1• No compromete la pleura
Grado 2• Penetran la pleura visceral y parénquima pulmonar
Grado 3
• Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen (abarca dos cavidades)
Grado 4
• Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitorax o abdomen y hasta región cervical (tres cavidades)
Rápidamente letales, que producen la muerte en
el instante o pocos minutos después.
Potencialmente letales, el 50% fallecen en pocas
horas o en el curso de pocos días por sepsis o falla
orgánica múltiple.
No necesariamente letales
Accidentes de transito (80-85%)
• Caidas (10-15%)
Miscelanea: 5%
Accidentes laborales
Lesiones deportivas
Heridas por arma blanca
Dolor torácico que aumenta y se localiza con la tos y respiración profunda.
Es especialmente severo los tres primeros días, puede persistir por más de 4 semanas.
Síntomas como la dificultad respiratoria o hipoxemia son debidos a lesiones asociadas y la presencia de fiebre nos sugiere complicaciones como atelectasias o Neumonía.
Dolor pleurítico
dolor a la palpación
crepitación ósea
Inspiración expande
fragmento hacia adentro
Espiración contrae segmento
rechazado hacia afuera.
Dificultades Respiratoria
respiración superficial
Dolor que limita la expansión del
tórax
La lesión daña el tejido pulmonar
adyacente lo cual contribuye a
hipoxia.
Dificultad respiratoria y aumenta el
esfuerzo respiratorio
Crepitación
Pequeños: generalmente asintomáticos
Moderados o mayores: dificultad respiratoria, dolor y cianosis.
(Tríada de Galliard)
• aumento de la sonoridad pulmonar
• disminución del murmullo vesicular
• ausencia de vibraciones vocales
Disnea
Ansiedad
Taquipnea
Taquicardia
Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes
enfisema subcutáneo
Hipotensión
Venas yugulares distendidas
Desviación traqueal
Ausencia o disminución de la entrada del aire
Ansiedad
Confusión
taquipnea
Disminución de sonidos respiratorios
Venas del cuello planas por la
hipovolemia y es raro que se distiendan
Hipotensión
Triada de Beck
• Hipotensión
• ruidos cardíacos alejados
• ingurgitación yugular
compromiso de conciencia.
Tiene una forma cónica y se ubica entre los miembrostorácicos, donde está sostenida por los músculos de lacintura torácica.
En su interior se encuentran protegidos los órganos
esenciales de la respiración y de la circulación
Caja torácica
En dorsal: la totalidad de las vértebrastorácicas, donde el conjunto de sus cuerposforman una cresta saliente hacia el interior dela cavidad torácica.
En ventral: el esternón dividido en
tres partes, llamadas manubrio,
cuerpo y proceso xifoideo.
El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma
En lateral: las costillas. Estas se disponen como arcos, convexos laterales, articuladas por sus extremos en los huesos impares del esqueleto torácico.
El extremo dorsal articula por dos puntos (cabeza y tubérculo) con las vértebras torácicas.
El extremo ventral se prolongapor el cartílago costal, el cualarticula directa (costillasesternales) o indirectamente(costillas asternales) con elesternón. Lascostillas flotantes no articulancon el arco costal.
Diafragma
Es el principal músculo inspiratorio. Es responsable deaproximadamente el 75% del cambio en el volumenintratorácicodurante la inspiración basal.El centro tendinoso es una lámina fibrosa, de color blanco.La porción carnosa del diafragma se divide en una porciónlumbar, una porción costal y una porción esternal.- La porción lumbar está formada por los dos pilares, derecho eizquierdo, los que se fijan en el cuerpo de las primerasvértebraslumbares.- La porción costal toma origen en medial de las costillasesternales.- La porción esternal se fija en el proceso xifoideo.
La irrigación y de la inervación de las
paredes del tórax está a cargo de
los paquetes vasculo-nerviosos
intercostales.
El paquete vasculo-nervioso
intercostal consiste en la
asociación de una arteria, una
vena y un nervio cuyo recorrido
acompaña el borde caudal, en
medial, de una costilla.
ÓRGANOS TORÁCICOS
Los órganos intratorácicos principales son el corazón y los pulmones, a los que se suman los grandes vasos sanguíneos, la tráquea, el esófago, el timo y numerosos
nervios y linfáticos.
El corazón y los pulmones tienen, cada uno de ellos su propia membrana serosa.
La serosa cardiaca es el pericardio.
Las serosas pulmonares son las pleuras.
Pleuras
Las pleuras son dos membranas serosas, derecha e izquierda,
que tapizan la mitad correspondiente de la cavidad torácica.
Como toda serosa presentan una hoja parietal y una hoja
visceral.
Entre las hojas está contenida una cavidad virtual, potencial, la
cavidad pleural.
La hoja visceral recubre únicamente al pulmón, y por ello será
denominada pleura pulmonar.
A nivel del plano medio, los dos sacos pleurales se adosan uno
contra el otro, formando un tabique mediano, impar: el
mediastino torácico.
Observaremos el estado de la pared torácica:
Orificios de entrada y salida,
Presencia de hemorragia
Presencia de cuerpos extraños
Amplitud y simetría de los movimientos
torácicos (limitados en el lado de la lesión)
Estado de las vasos sanguíneos del cuello.
Especial atención a:
Permeabilidad de la vía aérea
Función cardiovascular
Nivel de conciencia.
Tras la exploración inicial del paciente se
realiza la exploración específica del tórax.
Radiografía de tórax. La contusión
pulmonar, da lugar a una imagen de
infiltrado alveolar que aparece a las
pocas horas del traumatismo, con
desarrollo progresivo, Si se asocia a
fractura costal, suele localizarse por
debajo de ella .Cuando ésta se
resuelve puede apreciarse una
cavidad llena de aire (neumatocele) o
de sangre (hematoma).
Broncoscopía: Indicada en caso de
hemoptisis, para descartar una lesión de la vía
aérea.
Ecografía. Indicada especialmente para el
diagnóstico del taponamiento pericárdico.
Tomografía axial computarizada. Es el medio
diagnóstico más fiable para evaluar el estado del
parénquima pulmonar y de la cavidad pleural, así
como de las estructuras mediastínicas.
Tórax inestable
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Taponamiento cardíaco
Contusión pulmonar
Ruptura aórtica
Fractura costal múltiple (por lo menos en tres costillas consecutivas en dos sitios diferentes) produciendo inestabilidad de la pared con movimiento paradójico, alteración mecánica de la respiración, dolor, hipoxia y falla respiratoria
Ocurre cuando una lesión permite la entrada de aire al espacio pleural durante la inspiracion, sin que pueda salir durante la espiracion, la existencia del aire en esta cavidad provoca colapso pulmonar que puede causar insuficiencia respiratoria aguda y shock.
Esta acumulación de aire provoco un aumentounilateral de la presión intratoraxica, que desplazalas estructuras mediáticas ytraqueobronqueales, comprimiendo el pulmóncontralateral y comprometido el retorno venoso.
Puede darse por lesión del parénquima pulmonar oefectos traumáticos a las paredes torácicas
Pone en contacto el espaciopleural con la atmosferaproduciendo un equilibrioinmediato de sus presiones porlo tanto la ventilación seráineficaz. La herida abiertapuede funcionar como unaválvula, causando unneumotorax a tensión.
Con cada espiración, se produce un ruido característico llamado traumatopnea. si la apertura de la pared torácica es mayor que 2/3 de la tráquea, se producirá dificultad respiratoria, desplazamiento mediastinico y compromiso hemodinamico.
El manejo de neumotóraxabierto deberá constituiren cerrar el defecto loantes posible, dejandouna aventura para así seconsiga un efecto quepermita la salida de aireen inspiración y el cierrepor succión durante lainspiración.
Es una rápida acumulación de mas de 1.500 ml desangre en el espacio pleural. Es mas comúnresultando de una herida penetrante, aunquetambién se produce en traumatismo cerrados, porlesión cardiaca y a grandes vasos.
En los hemotórax masivosla pérdida de sangreconduce a hipovolemia yshock, que se complicacon la hipoxia producidapor los efectos mecánicosde la sangre intratóraxicasobre el parénquimapulmonar y el posibledesplazamientomediastinico concompromisocontralateral.
Es la presión sobre el corazónque ocurre cuando se acumulasangre o líquido en el espacioentre el músculo del corazón(miocardio) y el saco exterior quecubre el corazón (pericardio).
El taponamiento cardiaco seproduce sobre todo entraumatismos penetrantes.
Esto impide que losventrículos se expandancompletamente. El exceso depresión del líquido impide queel corazón trabajenormalmente y, comoresultado, el corazón no recibesuficiente sangre.
Resultando en shock y lamuerte.
En el ámbito pulmonar, este órgano puede serlesionado por transmisión de fuerzas mecánicas de altapresión hacia la caja torácica sangrado dentro conirritación y posterior depresión de la función alveolar ybroncoespasmo, producción incrementada de moco einhibición de su aclaramiento; y, produccióndisminuida de surfactante con colapso alveolar.
La ruptura de la aorta torácica por trauma cerrado esuna causa de muerte frecuente en los accidentesbruscos de aceleración-desaceleración.
Si la ruptura aórtica no se contiene por los tejidosvecinos ni forma un seudoaneurisma, el pacientefallece de inmediato. Los pacientes que llegan alservicio de urgencias con ruptura aórtica y con signosvitales, tienen que tener un seudoaneurisma decontención.
Por otra parte, en aquellos casos que presentaninestabilidad hemodinámica con sospecha de lesiónaórtica, rápidamente se deben identificar ycontrolar, si existieran, otros sitios desangrado, evitando la reanimación excesiva, con el finde evitar la triada letal del trauma:hipotermia, coagulopatía, acidosis.
El tratamiento definitivo sólo va a ser quirúrgico en el
15% de los casos. La mayoría de las lesiones se
resuelve con el tratamiento inicial y con drenaje pleural.
Pared torácica: Las fracturas
aisladas de las costillas y el
esternón. Se tratan con:
Analgesia.
Relajantes musculares.
Fluidificantes (para
favorecer la expectoración y
evitar atelectasias).
La inmovilización está
proscrita, pues dificultaría la
ventilación.
La estabilización quirúrgica.
Contusión pulmonar: La hemorragia y el edema que aparecen en las
contusiones pulmonares tienden a remitir paulatinamente, salvo que se
produzca una sobreinfección o una sobrecarga de líquidos.
Tratamiento:
Oxigenoterapia por vía
intranasal o por ventilación
mecánica si la gasometría
muestra una PaO2 inferior a
60 mmHg.
Se restituye asimismo el
equilibrio
hidroelectrolítico, evitando la
sobrecarga de líquidos y se
corrige la anemia en su caso.
Tratamiento del dolor.
Fisioterapia respiratoria
Aspiración de secreciones
Neumotórax. Se trata colocando un drenaje pleural conectadoa un sistema de sello de agua y, generalmente, con aspiracióncontinua. Se suele colocar en el segundo espacio intercostal oen el quinto, si hay derrame pleural asociado.
Hemotórax. Su tratamiento está basado en el drenaje pleural y la
reposición de la volemia. La reexpansión pulmonar puede facilitar el cese
de la hemorragia. Sólo se interviene quirúrgicamente cuando por el
drenaje se evacúan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o cuando el débito es
de más de 200 ml por hora durante 4 horas consecutivas.
Lesiones de tráquea y bronquios.
El tratamiento ha de ir dirigido en
primer lugar a mantener la
oxigenación y una vía aérea
permeable. Cuando la lesión se
localiza en la tráquea cervical, la
corrección quirúrgica ha de ser
también por vía cervical. Si se
localiza en el tercio medio, se puede
intervenir por cervicoesternotomía, y
si la lesión asienta en la tráquea
torácica, a través de toracotomía
derecha. El método quirúrgico
consiste en la sutura primaria de la
lesión, con pleuroplastia o
mioplastia, y ocasionalmente con
traqueostomía asociada.
Lesiones de corazón y
grandes vasos. El tratamiento
quirúrgico ha de ser urgente
cuando se trata de lesiones
penetrantes cardiacas o rotura
aórtica. Cuando se trata de una
rotura aórtica, es preferible
intervenir bajo circulación
extracorpórea, aunque en
determinados casos se puede
realizar bajo by-pass parcial y
clampaje aórtico.
Ruptura del diafragma. Debe ser intervenida
en cuanto se diagnostica. Si se trata de un
traumatismo reciente, la vía de elección es la
abdominal. El abordaje torácico se lleva a
cabo en lesiones de diagnóstico tardío
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