Alix Portela; Tomas Rodriguez; Stefany Romero;

Ana Santos; Luz Serrano; Jenifer Suarez; Miguel

Tapia

Causa importante de consulta en los

servicios de urgencias.

La supervivencia ha mejorado gracias a

los avances en las medidas de soporte.

Mortalidad: 20-25% y un 25% por

complicaciones.

Manejo:15% toracotomia y 85% tubo de

torax

Abierto Cerrado

Arma cortopunzante o proyectil de arma de

fuego

Movimiento de

aceleración, desaceleraci

ón y compresión

Puede ser

Hipoventilacio

n alveolarHipovolemi

a

muerte

ó

Acidosis

respiratoria

Acidosis

metabólica

Asegurar vía aérea permeable

Iniciar o apoyar ventilación adecuada

Administración de oxigeno

Tratar el shock

A tener en cuenta

Administración de líquidos debe realizarse

con cuidado.

Uso de vendaje oclusivo en tres lados

Evaluación primaria.

Evaluación y corrección de:

Rx en la revisión secundaria

Neumotórax a tensión, neumotórax

abierto, hemotorax masivo, tórax

inestable, contusión

pulmonar, taponamiento cardiaco.

Toracotomía: Traumatismo

penetrante y presentan signos de

vida.

Se Benefician: Heridas penetrante

de tórax con tiempo trasporte corto

y que se pueden intubar.

Poco éxito: traumatismos contusos.

Medias

Baja

s

Altas o superiores

2 primeras costillas

Lesiones de aorta y árbol traqueobron

quial

Medias

3ra – 7ma

Neumotórax y enfisema subcutáneo

Bajas

8va – 10ma

Lesiones hepáticas y esplénicas

Dolor

Inmovilización antálgica e

inhibición de la tos

Hipoventilación con

retención de secreciones

Atelectasia

Infección

Insuficiencia respiratoria

Diagnostico Palpación

Radiología

Tratamiento Bloqueo del dolor

ej: analgesia epidural, analgesia IV o bloqueo nervioso Terapia respiratoria

Diagnóstico

• Antecedente traumático

• Dolor en área pre-esternal

Confirmación: Rx de tórax

• Lateral Contusiones cardiacas, rotura de aorta y traqueo bronquiales

• AP Puede aparecer imagen de hemomediastino

Tratamiento

• Analgesia

• Osteosíntesis

• Laceración pulmonar x trauma cerrado o abierto con hemorragia intraalveolar

• Asocia a Fx costales

Definición

• Zonas radiopacas con infiltrados

Rx toráx • SDRA

Hiperventilación Hipoxemia Hipercapnia Acidosis respiratoria

Signos

• Área llena de aire o interfaz liquido/aire en una cavidad intraparenquimatosa

Tipo 1

• Región paravertebral

Tipo 2

• Localización periférica

Tipo 3

• Sitios donde existen adherencias pleuropulmonares que producen desgarros

Tipo 4

Tipos según TAC

Manejo del

dolor, terapia

respiratoria ,drenaje

postural, manejo de

líquidos y uso de

antibióticos

Dolor disminución de la expansión

torácica, atelectasia, tapones mucosos, infección,

abscesos y empiemas

% de daño: - 52% derecha - 48% izquierda

Mas del 28% espacio aéreo consolidado o lacerado requiere ven- tilaciónmecánica (+)

- Asociada a tórax inestable

- Evitar narcóticos, relajantes musculares y vendajes restrictivos

Grado Tipo de

lesión

Descripción de la lesión

I Contusión Unilateral < 1 lóbulo

II Contusión

Desgarro

Unilateral 1 sólo lóbulo

Neumotoráx simple

III Contusión

Desgarro

Hematoma

Unilateral < 1 lóbulo

Persistente(< 72h), fuga de aire desde una vía resp.

distal

Intraparenquimatoso que no se amplia

IV Desgarro

Hematoma

Vascular

Fuga mayor de aire (segmentaria o lobar)

Intraparenquimatoso en expansión

Rotura de rama vascular intrapulmonar primaria

V Vascular Rotura de vaso hiliar

VI Vascular Sección transveral libre total del hilio pulmonar

Grad

o

Tipo de

lesión

Descripción de la lesión

I Contusión

Laceració

n

Fractura

Cualquier tamaño

Piel y tejido celular subcutáneo

< 3 costillas, cerrada; fractura cerrada, no desplazada

de clavícula

II Laceració

n

Fractura

Piel, tejido celular subcutáneo y músculo

>= 3 costillas, cerrada; Clavícula, abierta o

desplazada; Esternón, cerrada, no desplazada;

Cuerpo de la escápula, cerrada o abierta

III Laceració

n

Fractura

Espesor total, incluyendo penetración pleural

Esternón, abierta o desplazada; Esternón inestable;

Tórax inestable unilateral (< 3 costillas)

IV Laceració

n

Fractura

Avulsión de tejidos de la pared torácica con fracturas

costales subyacentes

Tórax inestable unilateral (>= 3 costillas)

V Fractura Tórax inestable bilateral (>= 3 costillas a ambos lados)

- Neumotórax tensión

- Hemotoráx masivo

- Tórax inestable

- Hemoneumotorax

-Profilaxis del

espacio pleural pte.

enfisema subcutáneo

Vías de

acceso

Estereotomía media

Toracotomía posterolateral

Toracotomía anterolateral

Toracotomía en libro abierto

Toracotomía anterolateral bilateral

Indicaciones

Colapso cardiovascular

Taponamiento cardiaco

Embolismo aéreo

Embolismo del proyectil

Herida que atraviesa el mediastino

Hemotorax masivo

Salida masiva de aire

Hipotensión o Shock de

origen intratorácico.

Ausencia de signos

vitales

Mal pronostico

Indicación de

toracotomía de

reanimación.

Estadísticas –trauma cardiaco

penetrante

• 80% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital.

• 80% de los que sobreviven presentan taponamiento cardiaco.

Factores Pronósticos

• Presencia de ritmo sinusal al abrir el pericardio

• Las heridas de bala

• La exanguinación

• Restablecimiento de la tensión arterial

Área Precordial Quirúrgica

Línea

clavicular

Línea axilar

posterior

Línea paraesternal

derecha

Ombligo

Clínica

Triada de Beck

Elevación de la PVC

Pulso paradójico

Signo de Kussmaull

Estudios complementarios

Toracoscopia

Pericardiocentesis

Ecocardiografía

Exploración pericárdicasubxifoidea

ToracotomíaApertura del pericardio

Evacuación de coágulos y sangre

Oclusión digital de la herida cardiaca

Sutura de la herida con material no

absorbible

Lavado de la cavidad pericárdica

Cierre del pericardio con puntos separados

Tubo de tórax, lavado de la cavidad pleural y

cierre de la toracotomia.

Complicaciones

Síndrome pos pericardiotomía

Fiebre

Dolor torácico

Anormalidades del ECG

Derrame pericardico y

frote pericardico

Vasos subclavios,

tronco

braquiocefálico,

vasos innominados,

origen de vasos

carotídeos.

Shock Hipovolémico

Alta morbi -

mortalidad

Neumotórax abierto

Perdida de parte de la

pared torácica

Exposición del

contenido de la

cavidad pleural

Tubo de tórax, lavar la cavidad

Cerrar y desbridar

tejidos isquémicos y necróticos

El pulmón no se reexpande o

permanece colapsado, con gran

salida o burbujeo de aire en la trampa

de agua

Tos, estridor, disnea,

hemoptisis y cambios

en la voz.

Abierto

Heridas Anteriores Pequeñas

Sutura

Heridas Posteriores

Interponer

Musculo ECM

Omohiodeo

Gran destrucción

Traqueal

Resección traqueal de

varios anillos

Anastomosis termino -terminal

Lesión por desaceleración

Lesión de bronquios

Primeros 2,5 cm de la carina

Se puede observar:

• Enfisema mediastinal en:

• cuello

• Cara

Si la pleura esta rota, se desarrolla neumotórax a tensión

RX: signo del pulmón caído

DX: broncoscopia

Trat.: quirúrgico: intubación selectiva o tubo de doble luz.

Cerrada

Salida por el tubo de tórax de mas de

1000 a 1500 cm3

Sangrado de 200 cc/hr por mas de 3

horas.

Signo del tubo rojo brillante y caliente.

Arterias intercostales

Mamaria interna

Corazón Grandes

vasos

Arteria Subclavia

Vena Subclavia

Arteria Pulmonar

Vena cava intratorácica

Arteria Innominada

Ruptura traumatica de

la aorta

Hipotensión Hipertensión

en MSPulso y PA:

MS≠MI

Trauma torácico mayor

Hematoma en expansión

Soplo interescapular

Fx de esternón

Fx de columna torácica

Toraxinestable izquierdo

Ruptura traumatica de

la aorta

Arteriografía

TAC

Ecocardiografía

transesofágica

Radiografía de

tórax

Tubo de tórax

Cirugía

Autotransfusión

Transfusión

Administración

de líquidos

Ensanchamiento mediastinal

>8cm

Borramiento del botón

aórtico

Desviación traqueal hacia la derecha

Fx de 1era y 2da

costilla

Desviación caudal del bronquio principal izquierdo

Opacidad apical pleural

Desviación de esófago

hacia la derecha.

Inestabilidad hemodinámica:

Toracotomía

Paciente estable:

Esofagograma y endoscopia

Broncoscopia

Arteriografía

Toracoscopia

Herida de corazón o un gran vaso

ocasionada por un proyectil de bajo calibre

Corrección quirúrgica

Extracción del proyectil

TRAUMA TORACICO Y LESIONES

VENOSAS

• Aspiración del aire por:

• Catéter de PVC

• Catéter Swan Ganz

DERECHO

• Usualmente mortal

• Toracotomía

• Pinzamiento de la aorta ascendente y del hilio pulmonar

• Aspiración del aire del VI y de la aorta ascendente

IZQUIERDO

LESIÓN

TORÁCICA

Vías respiratorias

Rx de tórax

Acceso IV

ESTABLE

Hemotórax

Torascotomía con sonda

<1500 ml

Observación

>1500 ml o >250 ml/hr

Toracotomía

Desgarro bronquial

Torascotomía con sonda y sello de agua

Broncoscopia

Toracotomía

Mediastino atravesado

Broncoscopia

Arteriografía

Deglución de gastrografía +/-esofagoscopia

Taponamiento pericárdico

Toracotomía antero –lateral

izquierda

Estemotomía mediana

Lesión en el orificio de

salida torácico

Arteriografía

LESIÓN

TORÁCICA

Vías respiratorias

Rx de tórax

Acceso IV

INESTABLE

Mediastino atravesado

Toracotomía bilateral

antero-lateral

Hemotórax

Toracotomía unilateral

Neumotórax a tensión

Tubo de tórax

Taponamiento Cardiaco

Toracotomía antero-lateral

izquierda

CONTROL DE DAÑO

Tractotomía pulmonar con ligadura

selectiva de vasos

Drenaje de heridas esofágicas

Cierre en masa con sutura simple de

tórax

TORACOTOMÍA DIGITAL

TORASCOCOPÍA

REVISION SECUNDARIA. LESIONES

POTENCIALMENTE LETALES

Contusión pulmonar

Ruptura aórtica contenida

Lesión traqueobronquial

Contusión cardiaca

Ruptura esofágica

Ruptura diafragmática

Leve

Moderada

Severa

Concusión cardiacaRuptura del

corazónhasta

Contusión cardiacatraumatismos

cerrados

Arritmias cardiacas

Lesiones valvulares

Eventos trombóticos

Insuficiencia cardiaca congestiva

Aneurismas ventriculares

Pericarditis constrictiva crónica

Secuelas

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

CONTUSIÓN CARDIACA: (DIAGNOSTICO)

◦ Antecedentes de traumatismo cerrado

◦ Clínica:

Soplo holosistólico (insuficiencia mitral)

Otros soplos (lesión valvular o ruptura septal)

“Ruido de molino” → rotura cardiaca.

◦ Alteraciones enzimáticas:

↑ CPK-MB

↑ Troponinas

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

CONTUSIÓN CARDIACA: (DIAGNOSTICO)

◦ Cambios electrocardiográficos

PERICARDITIS:

Alteración del segmento ST

Fenómenos de alternancia eléctrica

↓ del voltaje

ARRITMIAS

ROTURA CARDIACA:

Bloqueo de rama del Haz

Desviación del eje cuando hay herniación

◦ Ecografía transtoracica o transesofagica

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

CONTUSIÓN CARDIACA: (TRATAMIENTO)

◦ Monitorización cardiaca

continua

◦ Inotropismo en algunos

pacientes

◦ En caso de disfunción severa

→ Balón de contrapulsación

aórtica

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

RUPTURA ESOFÁGICA

◦ CONSIDERACIONES ANATOMICAS:

Carece de protección alguna

Intimo contacto con la tráquea en porción

membranosa

No hay serosa

Rodeado por tejido laxo areolar

Espacio paraesofágico y paravertebral se

comunican libre con el mediastino

Riego sanguíneo segmentario y sin

colateralización

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

RUPTURA ESOFÁGICA

◦ SIGNOS Y SINTOMAS

Odinofagia y disfagia

Hematemesis

Enfisema subcutaneo cervical y

neumomediastino

Taquicardia y fiebre

Cambios en la voz

Dolor epigastrico

Derrame pleural y neumotorax

Signo de Hamman (signo de masticación en

mediastino)

Enfisema subcutáneo cervical

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

RUPTURA ESOFÁGICA

◦ En la radiografía de torax en el 80% hay

anormalidades

◦ Diagnostico tardío → sepsis por mediastinitis

◦ Drenaje purulento por tubo de torax

◦ Confirma el diagnostico

Azul de metileno

Esofagograma con medio hidrosoluble

(Gastrografin)

Sulfato de bario

Cineradiografia con vistas bidimensionales

Endoscopia

(A) esofagograma con Gastrografin y (B), la tomografía

computarizada que muestra la pérdida de la anastomosis

(flechas). (C) Vista endoscópica de la misma región.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

RUPTURA ESOFÁGICA (TRATAMIENTO)

◦ El tto quirúrgico y el tipo de procedimiento depende

del sitio de la herida (cervical, torácica y abdominal)

◦ Tiempo recomendado <6 horas

◦ Toracotomia posterolateral derecha en heridas del

tercio medio e izquierda para tercio inferior

◦ Esofagectomía con esofagostomía proximal, cierre

del cardias y gastrostomía→ Mediastinitis severa con

necrosis esofágica

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES (TRATAMIENTO)

Mas frecuente en lado izquierdo.

Cerrado- desgarros o debilitamientos-

cuadro agudo.

Escala de traumatismos:

GRADO DESCRIPCIÒN DE LA LESIÒN

I Contusión

II Laceración < 2cm

III Laceración 2-10cm

IV Laceración > 10cm con pérdida de tejido

< 25cm2

V Laceración con pérdida de tejido >25cm2

El trauma abierto perforaciones pequeñas

que se pueden agrandar hernias

diafragmática traumáticas tardías

complicaciones fatales cuando existe

necrosis del intestino estrangulado y sepsis

torácica.

Dx: rayos X de torax y abdomen,

toracoscopia, laparoscopia, TAC, frenogrfia

y laparotomia.

Tratamiento: quirúrgico.

PARED TORACICA

•Doloroso

•Infección de la pared

•Fracturas

•Deformidad

•Fistulas Arteriovenosa

CORAZÓN

•Pericarditis

•Infecciones supurativas

•Lesión valvular, Aneurisma Grandes vasos

PULMONAR

•Infección

•Neumatoceles

•Fistulas

•Falsos aneurismas

ESPACIO PLEURAL

•Neumotórax coagulado

•Empiemas

•quilotorax

DIAFRAGMA

•Hernia diafragmática.

El hemotorax coagulado

La hernia diafragmática crónica

Lesiones cardiacas traumáticas

El seudo aneurisma aórtico torácico crónico

Quilotorax

Fistula traqueo esofágica

Empiema postraumática

Absceso pulmonar