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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Ángel CequierÁngel CequierUnidad de Cardiología IntervencionistaUnidad de Cardiología Intervencionista
Servicio de CardiologiaServicio de CardiologiaIDIBELL. Hospital Universitario de BellvitgeIDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge
200200
100100
0019831983 19851985 19871987 19891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999
300300
400400
AAññosos
Pac
iente
sP
acie
nte
s
20012001
500500
600600
700700
20032003
RevascularizaciRevascularizacióón n quirquirúúrgicargica
800800
RevascularizaciRevascularizacióónnpercutpercutááneanea
10001000
900900 RevascularizaciRevascularizacióón Coronarian CoronariaHospital Universitario de BellvitgeHospital Universitario de Bellvitge
20042004
Intervencionismo Coronario e Insuficiencia RenalIntervencionismo Coronario e Insuficiencia Renal
Hospital UniversitarioHospital Universitario de Bellvitgede Bellvitge
No No InsuficienciaInsuficiencia
RenalRenal
Insuficiencia Insuficiencia RenalRenal
7 7 %% (Diálisis: 1 %)(Diálisis: 1 %)
93 93 %%
00
5050
100100
7575
2525
Intervencionismo Intervencionismo Coronario Coronario
PercutáneoPercutáneon= 8510 ptesn= 8510 ptes
Relación Relación Enfermedad Cardíaca y Enfermedad Cardíaca y
Enfermedad RenalEnfermedad Renal
Relaciones fisiopatológicas particularesRelaciones fisiopatológicas particulares
Interacción Insuficiencia Renal - ICPInteracción Insuficiencia Renal - ICP
1.-1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP Insuficiencia Renal Basal e ICP
2.-2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP
3.-3.- Nuevos tratamientos en ICP Nuevos tratamientos en ICP
Intervencionismo Coronario Percutáneo Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal e Insuficiencia Renal
Insuficiencia Renal e ICPInsuficiencia Renal e ICP
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Mecanismos Fisiopatológicos ParticularesMecanismos Fisiopatológicos Particulares
1.1. Mayor frecuencia de factores asociados a mortalidad CV Mayor frecuencia de factores asociados a mortalidad CV 1,21,2
-- Enfermedad 3 v, reducción FE Enfermedad 3 v, reducción FE
-- Aterosclerosis difusa Aterosclerosis difusa
2.2. Incremento factores de riesgo no tradicionales Incremento factores de riesgo no tradicionales 3,43,4
-- Anemia Anemia
-- Elevaciones de homocisteina, proteina C-r Elevaciones de homocisteina, proteina C-r
1.- Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 27692.- Dries DL et al. JACC 2000; 35: 6813.- Hillege HL et al. Circulation 2000; 102: 203
4 .- Sarnak MJ et al. Hypertension 2003; 42: 1050
5 .- Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345
6.- Villeneuve E, Sunderji R. Ann Pharmacother 2005; 39: 732
3.3. Riesgo de trombosis aumentado Riesgo de trombosis aumentado 55
-- Elevaciones de fibrinógeno y factor von Willebrand Elevaciones de fibrinógeno y factor von Willebrand
-- Reducción de antitrombina y de actividad fibrinolítica Reducción de antitrombina y de actividad fibrinolítica
4.4. Riesgo de sangrado elevado Riesgo de sangrado elevado 5,65,6
-- Plaquetopenia Plaquetopenia
-- Disfunción plaquetaria, reducción expresión receptores IIb/IIIa Disfunción plaquetaria, reducción expresión receptores IIb/IIIa
Relaciones fisiopatológicas particularesRelaciones fisiopatológicas particulares
Interacción Insuficiencia Renal - ICPInteracción Insuficiencia Renal - ICP
1.-1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP Insuficiencia Renal Basal e ICP
2.-2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP
3.-3.- Nuevos tratamientos en ICP Nuevos tratamientos en ICP
Intervencionismo Coronario Percutáneo Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal e Insuficiencia Renal
Predicción de Complicaciones Post-ICPPredicción de Complicaciones Post-ICP
Mayo Clinic Risk Score Mayo Clinic Risk Score
VariablesVariables
• EdadEdad• Creatinina > 265 Creatinina > 265 µmµmol/lol/l• Clase Clase III NYHA III NYHA • Shock cardiogénicoShock cardiogénico• Procedimiento urgenteProcedimiento urgente• Estenosis en TCEstenosis en TC• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso• Trombo angiográficoTrombo angiográficoSingh et al. JACC 2003; 42: 1722de Feyter et al. JACC 2003; 42: 1729Singh et al. JACC 2004; 44: 357
Relación entre Insuficiencia Renal Basal Relación entre Insuficiencia Renal Basal y Pronóstico a Largo Plazo post-ICPy Pronóstico a Largo Plazo post-ICP
Supervivencia a los 4 años en relación a la presencia Supervivencia a los 4 años en relación a la presencia de Insuficiencia Renal en el momento del ICPde Insuficiencia Renal en el momento del ICP
Gómez-Hospital JA, Cequier A, et al. ESC Congress 2005 Gómez-Hospital JA, Cequier A, et al. ESC Congress 2005
Temps de Seguiment (Dies)
146010957303650
Cum
Sur
viva
l
1,0
,9
,8
,7
,6
Insuf Renal
S
NLog Rank 15,7 ,0001
95.9
77,8
OR CI 95% P
Insuficiencia Renal
6.3 2.6-15.0 <0.001
Mionecrosis en ICP
3.0 1.2-7.7 0.026
Diabetes 1.8 1.1-3.6 0.04
Hipertensión 1.7 1.1-3.7 0.04
Predictores Independientes Predictores Independientes de Mortalidadde Mortalidad
(n= 751 ptes consecutivos) (n= 751 ptes consecutivos)
Impacto de la Insuficiencia Renal en ptes Impacto de la Insuficiencia Renal en ptes sometidos a sometidos a Angioplastia PrimariaAngioplastia Primaria por IAM por IAM
Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769
Supervivencia a 1 año estratificadaSupervivencia a 1 año estratificada por los niveles basales del ClCrpor los niveles basales del ClCr
Incidencia de ReestenosisIncidencia de Reestenosis y Reoclusión en la ARIy Reoclusión en la ARI
en relación al nivel basal del ClCren relación al nivel basal del ClCr
Relaciones fisiopatológicas particularesRelaciones fisiopatológicas particulares
Interacción Insuficiencia Renal - ICPInteracción Insuficiencia Renal - ICP
1.-1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP Insuficiencia Renal Basal e ICP
2.-2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP
3.-3.- Nuevos tratamientos en ICP Nuevos tratamientos en ICP
Intervencionismo Coronario Percutáneo Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal e Insuficiencia Renal
Insuficiencia Renal Aguda en ICPInsuficiencia Renal Aguda en ICP
Esplugas, Cequier et al. Drug Safety 2002; 25: 1079 / Mc Cullough et al. Am J Med 1997; 103: Esplugas, Cequier et al. Drug Safety 2002; 25: 1079 / Mc Cullough et al. Am J Med 1997; 103:
375 /375 /
Maeder et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763Maeder et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763
• Alteración renal pre-existenteAlteración renal pre-existente
• DiabetesDiabetes
• Edad avanzadaEdad avanzada
• ICC clase IVICC clase IV
• Hipovolemia, gasto reducidoHipovolemia, gasto reducido
• IECASIECAS
• Volumen de contrasteVolumen de contraste
elevadoelevado
• Procedimiento prolongadoProcedimiento prolongado
• Contraste de alta osmolaridadContraste de alta osmolaridad
• HipotensiónHipotensión
• Utilización balon IAoUtilización balon IAo
Factores de RiesgoFactores de RiesgoPaciente-dependientesPaciente-dependientes Procedimiento-dependientesProcedimiento-dependientes
Incidencia:Incidencia: 2 % (no diabéticos, funcion renal basal normal) 2 % (no diabéticos, funcion renal basal normal) 12 % - 27 %12 % - 27 % 40 – 50 % en pacientes de alto riesgo40 – 50 % en pacientes de alto riesgo
Score de Riesgo en la Predicción de Score de Riesgo en la Predicción de la Nefropatia Inducida por Contraste en ICPla Nefropatia Inducida por Contraste en ICP
Factores de Riesgo Score Factores de Riesgo Score
• HipotensiónHipotensión 5 5• Balon IAoBalon IAo 5 5 • Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca 5 5• Edad > 75 añosEdad > 75 años 4 4• AnemiaAnemia 3 3• DiabetesDiabetes 3 3• Volumen contraste 1/100 ccVolumen contraste 1/100 cc• Cr > 1,5 mgr/dlCr > 1,5 mgr/dl 4 4 oo FRG < 60 ml/m/1.73 mFRG < 60 ml/m/1.73 m22 2 a 62 a 6
Mehran R, et al. JACC 2004; 44: 1393 Mehran R, et al. JACC 2004; 44: 1393
Nefropatia inducida por ContrasteNefropatia inducida por Contraste en relación al Score de Riesgo en relación al Score de Riesgo
Relaciones fisiopatológicas particularesRelaciones fisiopatológicas particulares
Interacción Insuficiencia Renal - ICPInteracción Insuficiencia Renal - ICP
1.-1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP Insuficiencia Renal Basal e ICP
2.-2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP
3.-3.- Nuevos tratamientos en ICP Nuevos tratamientos en ICP
Intervencionismo Coronario Percutáneo Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal e Insuficiencia Renal
El stent recubierto de paclitaxel produce una inhibición significativa de la hiperplasia intimalEl stent recubierto de El stent recubierto de paclitaxelpaclitaxel produce una produce una inhibición significativa de la hiperplasia inhibición significativa de la hiperplasia intimalintimal
Stents liberadores de fármacosStents liberadores de fStents liberadores de fáármacosrmacos
Reducción en la Tasa de ReestenosisReducción en la Tasa de Reestenosis
00
2424
4040
3232
1616
88
RAVEL SIRIUS ELUTES ASPECT TAXUS II
2727%%
00%%
99%%
33%%66%%
44%%
3636%%
2121%%
2727%%
2020%%% d
e
% d
e
Reest
enosi
sR
eest
enosi
sStents con FármacoStents con Fármaco
Stent con FármacoStent con FármacoStent ConvencionalStent Convencional
(sirolimus) (sirolimus) (paclitaxel,dosis alta)
(paclitaxel,dosis alta)
(paclitaxel,liberación lenta)
Estudios Randomizados
2
2. NEJM 2003; 349: 13153. Circulation 2004; 109: 4871. NEJM 2002; 346: 1773
5. Circulation 2003; 108: 7884. NEJM 2003; 348: 1537
1 3 4 5
Stents con Fármaco vs Stent Convencional Stents con Fármaco vs Stent Convencional en Ptes con Insuficiencia Renalen Ptes con Insuficiencia Renal
Lemos PA, et al. AJC 2005; 95: 167Lemos PA, et al. AJC 2005; 95: 167
Ptes con Insuficiencia RenalPtes con Insuficiencia Renal
Stens Stens Sin FármacoSin Fármaco
Stens con Stens con FármacoFármaco
5,6 5,6 %%
19,6 19,6 %%
00
1010
2020
1515
55
Nueva Nueva Revascularización Revascularización en el Vaso Tratadoen el Vaso Tratado
(1 año (1 año seguimiento)seguimiento)
Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa en ICP en ICP en ptes con Insuficiencia Renalen ptes con Insuficiencia Renal
1. Jeremias A et al. AJC 2002; 89: 12091. Jeremias A et al. AJC 2002; 89: 12092. Frilling B et al. AJC 2002; 89: 450.2. Frilling B et al. AJC 2002; 89: 450.3. Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 3453. Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345
• Pacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIaPacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIa
• 3 estudios (observacionales) en ptes con IRC3 estudios (observacionales) en ptes con IRC1,2,31,2,3
- Unicamente con Abciximab- Unicamente con Abciximab
- Beneficio no concluyente- Beneficio no concluyente
- Incremento del riesgo de sangrado- Incremento del riesgo de sangrado
• DecisiónDecisión de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: IndividualizadaIndividualizada
• Abciximab es el fármaco de elecciónAbciximab es el fármaco de elección
- No eliminación renal- No eliminación renal
- Tirofiban y Eptifibatide no indicados (eliminación renal)- Tirofiban y Eptifibatide no indicados (eliminación renal)
Primary Quadruple EndpointPrimary Quadruple Endpoint
0.40.4
0.50.5
0.60.6
0.70.7
0.80.8
0.90.9
11
1.11.1
Heparin + GP IIb/IIIaHeparin + GP IIb/IIIanon-inferioritynon-inferiority
boundary = 0.92boundary = 0.92
HeparinHeparinsuperioritysuperiorityboundaryboundary
Odds Ratio & 95% CIOdds Ratio & 95% CI
Heparin Heparin BetterBetter
BivalirudinBivalirudinBetterBetter
0.82
Heparin+GP IIb/IIIa(n=3008)
Heparin+GP IIb/IIIa(n=3008)
Bivalirudin
(n=2994)
Bivalirudin
(n=2994)
00
22
44
66
88
1010
1212Death, MI, URev, Maj Bld (%)Death, MI, URev, Maj Bld (%)
10.010.09.29.2
Odds Ratio = 0.917(0.772 - 1.089)
p = 0.32
LincoffLincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.
Bivalirudina vs Heparina + Inhibidores GP IIb/IIIa en Bivalirudina vs Heparina + Inhibidores GP IIb/IIIa en Ptes con Insuficiencia Renal sometidos a ICPPtes con Insuficiencia Renal sometidos a ICP
Chew DP et al. AJC 2005; 95: 581Chew DP et al. AJC 2005; 95: 581
Incidencias y odds ratios de Incidencias y odds ratios de Hemorragia TIMI Mayor o MenorHemorragia TIMI Mayor o Menor
Subanálisis del Estudio REPLACE-2Subanálisis del Estudio REPLACE-2
Mortalidad a 1 año en relación al Mortalidad a 1 año en relación al Clearance de Creatinina y Tto AsignadoClearance de Creatinina y Tto Asignado
Angiograma Imagen ecográfica
intracoronaria
Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la “Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria“Verdadera” Extensión de la Enfermedad CoronariaLimitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la “Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria“Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria