Tratamiento De La Tuberculosis

Dr. J.Javier Díaz Castañón

Hospital Dr. Angel Leaño

Universidad Autonoma de Guadalajara

Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis

PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE

TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE

TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

Epidemiología Mundial Y Carga De La Tuberculosis

• 30% de la población Mundial está infectado por M. TB.• 8 millones de casos nuevos en 1995.• 1’644,000 muertes 2001.• 19,000 casos nuevos en 1997 en EUA.• La OMS advierte que una epidemia de TB podría

infectar a mas de 1 billón de personas en el mundo y mataría a 70 millones en 20 años.

• México 905 muertes de 15 a 44 años en 2001.

Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad

• La pobreza y las desigualdades crecientes entre ricos y pobres.

• La negligencia (detección, diagnóstico y tratamiento inadecuados).

• Los cambios demográficos (aumento de la población mundial y modificación de la distribución por edades).

• El impacto de la pandemia de VIH.

Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga

Mejorar eficacia• El tratamiento

combinado Acelera la respuesta

de la enfermedad Acorta el tratamiento

Prevenir resistencia adquirida

• Se da por tratamiento inadecuado Pobre adherencia Mala prescripción No disponibilidad Mala absorción

• Mutaciones cromosomicas

Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002

MEDICAMENTOSANTITUBERCULOSOS

Primera Linea• Isoniacida• Rifampicina• Rifabutina• Rifapentina• Etambutol• Pirazinamida• Estreptomicina

Segunda Linea• Amikacina• Kanamicina• Etionamida• Protionamida• Cicloserina• PAS• Tiacetazona• Capreomicina• Ciprofloxacina• fluoroquinolonas

Isoniacida

• Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 15 mgs/kg max 900 mgs. Intermitente.

• Niños 10-15 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 20-30 mgs/kg max 900 mgs. Dosis intermitente.

• Efectos colaterales: neuropatía periferica, nausea, vómito, elevación de TGP ( hepatítis), agranulocitosis, anemia hemolítica, fiebre, rash, ginecomastia, sindromes reumaticos, raros efectos del SNC, convulsiones, neuritis óptica.

• Piridoxina (vit B6) 50 mgs/día para neuritis periferica.

Rifampicina• Adultos 10 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria

o intermitente.• Niños 10-20 mgs/kg max. 600 mgs dosis

diaria o intermitente.• Efectos colaterales: escalofrios, fiebre,

cefalea, mialgias, artralgias, rash, hepatotoxicidad, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad.

• Color naranja en liquidos corporales.• Intreacción medicamentosa multiple.

Rifampicinainteracciones medicamentosas

Acetaminofen Amiodarona Anabolicos esteroides Androgenos Antitiroideos agentes Carbamazepina Carmustina Cloroquina Dantrolene Daunorubicina Disulfiram Divalproex Etretinate Digitalicos

Sales de oro Hydroxycloroquina Isoniazida Mercaptopurina Metotrexate Metildopa Naltrexone FenothiazinasAcido Valproico Anticoagulantes Aminofilina -teofilina Amprenavirr Antidiabeticos orales Chloramfenicol Corticoesteroids ETC.

Rifabutina• Adultos 5 mgs/kg max. 300 mgs.Dosis diaria

o intermitente.• Niños no establecido.• Efectos colaterales: rash, nausea, vómito,

trombocitopenia, hepatitis, nefrotoxicidad, dolor torácico, disnea.

• Interacciones medicamentosas como rifampicina.

• Profilaxis de micobacterium avium intracelulare.

Rifapentina• Adultos 10 mgs x kg max. 600 mgs. Una dosis

semanal solo mantenimiento.• Niños uso no aprobado.• Es una nueva droga para tratamiento de la TB.• Interacciones como Rifampicina.• Efectos colaterales: Hematuria, piuria,

proteinuria, hiperuricemia, anemia, artralgias, leucopenia, neutropenia, agresividad, hepatitis, pancreatitis, trombocitopenia, diarrea, hipertensión.

Pirazinamida

• Adultos 1-2 grs. Diario, 1.5-3 grs. Trisemanal, 2-4 grs. Bisemanal.

• Niños 15-30 mgs/kg max. 2 grs. Diario y 50 mgs/kg bisemanal.

• Interacción con colchicina, alopurinol, probenecid, sulfinpirazona, ciclosporina.

• Efectos colaterales : artralgia, artritis gotosa, hepatotoxicidad, rash, prurito.

Etambutol• Adultos 15-20 mgs/kg diario max.1600 mgs.

20-30 mgs/kg trisemanal max. 2400 mgs. 35-50 mgs/kg bisemanal max. 4000 mgs.

• Niños 15-20 mgs/kg diario max 1000 mgs. 50 mgs/kg bisemanal max 4000 mgs.

• Efectos colaterales: neuritis óptica, artritis gotosa, hipersensibilidad, neuritis periferica, confusión, desorientación, cefalea, nausea, vómito, hiporexia, dolor abdominal.

Estreptomicina

Adultos 15 mgs/kg/dia max. 1 gr. 10 mgs/kg en > 50 años max 750 mgs, diario, bi o trisemanal.

Niños 20-40 mgs/kg/dia max. 1 gr. Diario, 20 mgs/kg bisemanal.

Efectos colaterales: ototoxicidad, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, neuritis periferica,hipersensibilidad, neuritis optica, bloqueo neuromuscular.

Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis

PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE

TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infección tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE

TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

Bacillus Calmette-Guerin

1920 aplicación a 1 voluntario humano.

1921 aplicación a 1 niño en riesgo.

1921 aplicada en Francia.

3 billones de dosis desde entonces.

BCG = Controversia

No la usan Australia, Austria, Bahamas, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc.

Eficacia Menor que las demás Vacunas.

Interferencia con la prueba de tuberculina.

Paises con “baja” incidencia en Tb.

Issues relating to the use of BCG in immunization ProgrammesIssues relating to the use of BCG in immunization ProgrammesDEPARTMENT OF VACCINES AND BIOLOGICALS DEPARTMENT OF VACCINES AND BIOLOGICALS

World Health OrganizationWorld Health OrganizationGeneva 1999Geneva 1999

www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www9943.pdf

¿ PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ?

Metodología de los estudiosDiferencias entre vacunasInteracción con M. ambientalesDiferentes cepas de M. tuberculosisDiferencias nutricionales y genéticasIntensidad de la dosis infectantePositividad de la tuberculina

Conclusiones de los Meta-analisis

No previene la infección primaria

Existe protección contra formas Graves

Efecto protector del 50% en general, y mayor para recién nacidos

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.

con PPD mayor o igual a 5 mm.sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV

contactos de TB infecciosa

Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado

con PPD mayor o igual a 5 mm.sospecha de VIH o VIH + incluyendo drogadictos IV

contactos de TB infecciosa

Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

con PPD mayor o igual a 10 mm.drogadictos IV con VIH -

condiciones medicas de riesgo

conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2 años en menores de 35 años.

(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)

con PPD mayor o igual a 10 mm.drogadictos IV con VIH -

condiciones medicas de riesgo

conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2 años en menores de 35 años.

(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente

con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.originarios de areas con TBP alta

Nivel socioeconomico bajo

grupos étnicos de riesgo

residentes de hogares comunes

niños menores de 4 años

con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.originarios de areas con TBP alta

Nivel socioeconomico bajo

grupos étnicos de riesgo

residentes de hogares comunes

niños menores de 4 años

Terapia Preventiva Con INHTerapia Preventiva Con INH

Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses

Niños : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses

Bisemanal : 15 mgs / kg

DOT ( directamente observado )

Adultos : 300 mgs diarios x 6 meses

Niños : 10-15 mgs/kg diarios x 9 meses

Bisemanal : 15 mgs / kg

DOT ( directamente observado )

Terapia Preventiva AlternativaTerapia Preventiva Alternativa

RifampicinaTB resistente a isoniacida.Adultos 600 mgs diarios por 6 m.Niños 10-20 mgs/kg diarios por 9 m.

Tuberculosis multirresistente.Observación.Emb + Pz por 6 meses.Pz + Quinolona x 6 meses.

RifampicinaTB resistente a isoniacida.Adultos 600 mgs diarios por 6 m.Niños 10-20 mgs/kg diarios por 9 m.

Tuberculosis multirresistente.Observación.Emb + Pz por 6 meses.Pz + Quinolona x 6 meses.

Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis

Principios básicosel tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto.

usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.

nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.

adherencia al tratamiento (DOT).

Principios básicosel tratamiento mas efectivo y seguro en el tiempo mas corto.

usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.

nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.

adherencia al tratamiento (DOT).

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

incluir 4 drogas en el régimen inicialajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteriasi hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses después de 2 inicialescon 3 drogas puede ser adecuado si hay poca probabilidad de resistencia

incluir 4 drogas en el régimen inicialajustar el tratamiento al conocer la susceptibilidad de la micobacteriasi hay suceptibilidad a INH y RIF continua 4 meses después de 2 inicialescon 3 drogas puede ser adecuado si hay poca probabilidad de resistencia

Tratamiento de la tuberculosisCDC - ATS

Tratamiento de la tuberculosisCDC - ATS

opción 1

fase inicial - INH + RIF + PZ + EMB o SM por 8 semanas diario

fase de sosten - INH + RIF bi o trisemanal por 16 semanas

opción 1

fase inicial - INH + RIF + PZ + EMB o SM por 8 semanas diario

fase de sosten - INH + RIF bi o trisemanal por 16 semanas

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

opción 2fase inicial :

INH + RIF + PZ + EMB o SM dia x 2 sem.

luego 2 veces x semana x 6 semanas.

fase sostén :

INH + RIF 2 veces x semana x 16 semanas.

opción 2fase inicial :

INH + RIF + PZ + EMB o SM dia x 2 sem.

luego 2 veces x semana x 6 semanas.

fase sostén :

INH + RIF 2 veces x semana x 16 semanas.

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS

opción 3

INH + RIF + PZ + EM o SM

3 veces por semana por 6 meses

DIRECTAMENTE OBSERVADO

opción 3

INH + RIF + PZ + EM o SM

3 veces por semana por 6 meses

DIRECTAMENTE OBSERVADO

Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis

consideraciones especiales

En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subóptima.

TB extrapulmonar mismos regímenes que TBP.

En niños : TB osea o articular,miliar, o meníngea son 12 meses de tratamiento.

consideraciones especiales

En VIH + prolongar el tratamiento en caso de respuesta lenta o subóptima.

TB extrapulmonar mismos regímenes que TBP.

En niños : TB osea o articular,miliar, o meníngea son 12 meses de tratamiento.

Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis

consideraciones especiales

Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )

Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.

Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.

consideraciones especiales

Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )

Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.

Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.

Tratamiento Norma Oficial

Mexicana

Comprimido únicoIsoniacida 75 mgRifampicina 150 mgPirazinamida 400 mgEtambutol 1,200 mg

4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis

Fase IntensivaFase Intensiva

Tratamiento Norma Oficial Mexicana

Isoniacida 200 mg

Rifampicina 150 mg

4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosisdosis

Fase de Continuación Fase de Continuación

TuberculosisTAES

Efecto del DOTS en el Tratamiento de la TBP

Pacientes (#) 407 581

*FR 1ria. (%) 13 6. 7 <0.001

+FR 2aria. 14 2.1 <0.001

Recaídas (#) 25 5 <0.001

*FR= Fármacorresistencia primaria*FR= Fármacorresistencia primaria++FR= Fármacorresistencia secundariaFR= Fármacorresistencia secundaria

N Eng J Med 1994;330:1179-84N Eng J Med 1994;330:1179-84

Año 1980-86 1986-92 pAño 1980-86 1986-92 p

Tuberculosis farmacorresistente en México

Tuberculosis farmacorresistente en México

1811 cepas 878 virgenes a tratamiento 933 con tratamiento prévio

resistencia primaria estable - 3 %resistencia secundaria - 59% en 1989

72% en 1993 INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO

Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA 1993

1811 cepas 878 virgenes a tratamiento 933 con tratamiento prévio

resistencia primaria estable - 3 %resistencia secundaria - 59% en 1989

72% en 1993 INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO

Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA 1993

Tuberculosis farmacorresistente en México

Tuberculosis farmacorresistente en México

Resistencia primaria : estreptomicina 6.8% isoniacida 3.4% protionamida 3.4%

Resistencia secundaria: isoniacida 52.3% estreptomicina 35.3% rifampicina 34.2%

Resistencia primaria : estreptomicina 6.8% isoniacida 3.4% protionamida 3.4%

Resistencia secundaria: isoniacida 52.3% estreptomicina 35.3% rifampicina 34.2%

Fármacorresistencia en Tres

Estados de la República Mexicana

Fármaco Nuevos ReTxIsoniacida 40 (12%) 46 (43%)Rifampicina 10 (3.0%) 31 (29%)Etambutol 10 (3.0%) 18 (16.8%)Estreptomicina 40 (12%) 31 (29%)Cualquiera 43 (12.9%) 54 (50.5%)MDR 8 (2.4%) 24 (22.4%)

Arch Intern Med 2000;160:639-644Arch Intern Med 2000;160:639-644

Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Isoniacida

Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Isoniacida

Descontinuar INH y continuar con

RIF+ PZ + EMB o SM por 6 a 10 meses

O tratar con RIF + EMB por 12 meses.

Resistencia conocida a INH

Fase inicial : RIF+PZ+EMB+SM x 2 m.

Fase de sostén: Rif+EMB x 7 m.

( 18 meses si es VIH + )

Descontinuar INH y continuar con

RIF+ PZ + EMB o SM por 6 a 10 meses

O tratar con RIF + EMB por 12 meses.

Resistencia conocida a INH

Fase inicial : RIF+PZ+EMB+SM x 2 m.

Fase de sostén: Rif+EMB x 7 m.

( 18 meses si es VIH + )

Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Rifampicina

Tratamiento De La Tuberculosis Resistente a Rifampicina

La resistencia primaria a la

rifampicina es rara.

INH+PZ+EMB por 18 a 24 meses

(VIH + mismo régimen).

La resistencia primaria a la

rifampicina es rara.

INH+PZ+EMB por 18 a 24 meses

(VIH + mismo régimen).

Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente

(MDR-TB)

Tratamiento Individualizado

Tratamiento Estandarizado ?

Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente

CDC-ATS

Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente

CDC-ATS

tratamiento inicial de 5 o 6 drogas y por lo menos 3 a las que sea susceptible.aparición mas probable en brotes.zonas geográficas con MDR-TB común.VIH , drogadictos IV, vagabundos.respuesta al tratamiento - 56%mortalidad - 37%

tratamiento inicial de 5 o 6 drogas y por lo menos 3 a las que sea susceptible.aparición mas probable en brotes.zonas geográficas con MDR-TB común.VIH , drogadictos IV, vagabundos.respuesta al tratamiento - 56%mortalidad - 37%

MDR TuberculosisSan Francisco Experience -Costs

Case Drug HIV Costs(US DLLS) Resist. Status Outcome Inpatient Outpatient Total1 4 Neg Cured 20,580 20,5802 6 Pos Died 21,560 31,920 53,4803 3 Neg Cured 27,752 27,7524 5 Neg Cured 154,107 154,1075 3 Neg Cured 15,765 15,7656 2 Pos Died 13,720 24,775 38,4957 2 Neg Cured 21,929 21,9298 3 Neg Cured 17,192 17,1929 3 Neg Cured 21,654 21,65410 2 Pos Died 29,400 13,654 43,05411 5 Pos Died 30,380 55,290 85,670Total 95,060 404,921 499,981499,981Mean 23,765 36,811 45,452Median 25, 480 21, 957 24,775

CONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOSCONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOS

El Mejor El Mejor RetratamientoRetratamiento debe debe Desarrollarse Varios Años Desarrollarse Varios Años

antes, con la Instauración de un antes, con la Instauración de un Buen Buen Tratamiento InicialTratamiento Inicial

2 HRZE / 4 H2 HRZE / 4 H33RR33

Quimioterapia de la TBQuimioterapia de la TBPautas RecomendadasPautas Recomendadas EN CASOS INCIDENTESEN CASOS INCIDENTES

Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H3R3

Retratamiento Estándar Fármacos 1ª Línea2 HRZES / 1 HRZE / 5H3R3E3

Retratam Estándar 2ª Línea6Z-Cx-Prt-Kn / 15 Z-Cx-Prt

Ret. Individ.2ª Línea

Tratamiento Quirúrgico De La Tuberculosis

Tratamiento Quirúrgico De La Tuberculosis

Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.

Enfermedad pulmonar localizada.

Pulmón destruido.

Empiema.

Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.

Enfermedad pulmonar localizada.

Pulmón destruido.

Empiema.

“El médico es un hombre que prescribe medicamentos de los que sabe poco, para curar enfermedades de las que sabe menos, en seres humanos de los que no sabe nada.”

VoltaireVoltaire