Benemrita Universidad Autnoma de Puebla

Facultad de Medicina

Tuberculosis. Morfologa del agente, diagnstico y tratamiento.

Ricardo Rodrguez Villanueva

Octubre 2011

ResumenM. tuberculosis es un patgeno intracelular capaz de producir infecciones de por vida. No se conoce an la compleja existencia intracelular de esta bacteria, pero se est aclarando con lentitud. En el perodo de exposicin, M. tuberculosis ingresa en las vas respiratorias y las diminutas partculas infecciosas alcanzan los alvolos, y son digeridas por los macrfagos alveolares. A diferencia de la mayor parte de las bacterias fagocitadas, M.

tuberculosis impide la fusin del fagosoma con los lisosomas (al inhibir lamolcula de unin especfica, el antgeno endosomal especfico 1). No obstante, el fagosoma es capaz de fusionarse a otras vesculas intracelulares para facilitar el acceso del patgeno a nutrientes y su proceso de replicacin intravacuolar. Las bacterias fagocitadas tambin pueden eludir la destruccin mediada por los macrfagos con la formacin de intermediarios reactivos del nitrgeno creados entre el xido ntrico y los aniones superxido al catabolizar catalticamente los oxidantes generados. Aunque los macrfagos alveolares inician el proceso de fagocitosis, los macrfagos circulantes y los linfocitos son atrados hasta los focos de infeccin por las bacterias, los restos celulares y los factores quimiotcticos propios del organismo anfitrin (p. ej., el componente C5a del complemento). La caracterstica histolgica de este foco es la formacin de clulas gigantes multinucleadas a partir de los macrfagos fusionados, conocidas tambin como clulas de Langhans. Los macrfagos infectados se pueden diseminar tambin durante la fase inicial de la enfermedad a los ganglios linfticos locales, as como al torrente circulatorio y a otros tejidos (p. ej., la mdula sea, bazo, rones, sistema nervioso central). La eficacia de la destruccin bacteriana se relaciona en parte con el tamao del foco de la infeccin. Las colecciones localizadas de macrfagos activados (granulomas) evitan posterior diseminacin de las bacterias. Estos macrfagos pueden penetrar en los

granulomas

pequeos

(menores

de

3

mm)

y

destruir

a

los

microorganismos que se encuentran en su interior. Sin embargo, los granulomas ms grandes o caseosos se encapsulan con fibrina y protegen eficazmente a las bacterias de la eliminacin producida por los macrfagos. Las bacterias pueden permanecer latentes en esta fase o se pueden reactivar algunos aos ms tarde, cuando disminuye la respuesta inmunitaria del paciente como consecuencia de la edad o por una enfermedad o un tratamiento inmunosupresor. Este es el motivo de que la enfermedad pueda no desarrollarse hasta etapas tardas de la vida en pacientes expuestos a M. tuberculosis.

IntroduccinLa tuberculosis es una enfermedad que actualmente se considera como la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo, se calcula que anualmente provoca un nmero mayor a 500.000 muertes en la poblacin peditrica y en la poblacin adulta se estima un nmero mayor a los 2 millones de muertes por ao. Desde el punto de vista histrico, existen evidencias de infeccin TBC en momias del antiguo Egipto (mal de Pott), sin embargo epidemiolgicamente se convirti en un problema grave durante la Edad Media, y sobre todo en los siglos XVIII-XIX, debido al cambio factores socio-econmicos (revolucin industrial, hacinamiento en las ciudades etc.)

A partir de 1830 se le dio el nombre de tuberculosis al conjunto de signos y sntomas que conforman el cuadro clnico de la enfermedad y en el ao de 1882 se detecto por primera vez el agente causal, el llamado bacilo de Koch en honor a su descubridor, el alemn Robert Koch. Durante el siglo XIX, se produjo en Europa un declive natural de y la infeccin, a partir del seguramente debido a la mejora de las condiciones socio-econmicas, con una disminucin de casos de un 5-10 % anual, descubrimiento de la estreptomicina en 1946, ste declive se hizo ms patente, con disminucin de un 12-20 % anual. Sin embargo desde el ao 1985 hubo un rebrote de casos, coincidiendo con la epidemia de SIDA. Histricamente, gracias al estudio de la tuberculosis, se han introducido conceptos nuevos en medicina que han supuesto un avance mdico aplicable a otros campos. Como ejemplos, la revolucin conceptual que supuso el uso de antimicrobianos en lugar del reposo que haba sido el pilar fundamental del tratamiento de esta y de otras enfermedades, el concepto de la hipersensibilidad retardada, la transmisin area de los grmenes, etc.

Epidemiologa.Es un microorganismo cosmopolita que afecta a un tercio de la poblacin mundial. El humano es el nico reservorio natural y su transmisin ocurre por gotitas secas, contacto ntimo y exposicin masiva con personas

infectadas.

Los

factores

predisponentes

del

hospedero

son

el

componente gentico, la edad, desnutricin, estado inmunolgico, enfermedades coexistentes y resistencia. Los grupos de mayor riesgo son las minoras (infectados por VIH, individuos sin hogar, alcohlicos, drogadictos, reclusos, etc.) En el ao 1995 se puso en marcha en la CAPV el Programa para el control de la TBC, con objeto de mejorar los mltiples aspectos esenciales para el control de esta enfermedad: declaracin de casos, estudio de contactos, valoracin del cumplimiento de tratamiento etc. La tasa global de TBC en la poblacin general ha disminuido desde 38,13 casos /100.000 habitantes en el ao 97, hasta un 25,64/100000 casos en el ao 2001. Es evidente que desde el punto de vista epidemiolgico, la situacin en nuestra Comunidad ha mejorado ostensiblemente y se puede decir que nos acercamos a las tasas de otros pases europeos con baja endemia de TBC que tienen tasas de tuberculosis menores o iguales a 20/100000.

Estructura de Mycobacterium tuberculosis.Reino Bacteria Filo Actinobacteria Orden Actinomycetales Familia Mycobacteriaceae

Gnero Mycobacterium Especie: Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo aerobio, grampositivo dbil y fuertemente cido-alcohol resistente. Es un patgeno intracelular, aerobio, inmvil, no esporulado de0.4X3um. Posee una pared celular compleja rica en lpidos con la estructura tpica de una bacteria grampositiva (memb. Citoplasmtica interna, capa de peptidoglucanos y carente de membrana externa. En su membrana se anclan protenas LAM (relacionadas a los lipopolisacridos O antignicos).Contienen gran cantidad de lpidos que incluyen cidos miclicos, ceras y fosftidos. El dipptido muramilo en complejo con cidos miclicos puede hacer que se formen granulomas, los Fosfolpidos inducen la necrosis caseosa. Tambin posee un factor de cordones que inhibe la migracin de leucocitos, causa granulomas crnicos y a veces acta como coadyuvante inmunolgico.

Patogenia.Ingresa a las vas respiratorias alcanzando a los alveolos; son digeridas por los macrfagos alveolares, pero impide la fusin del fagosoma con los lisosomas comenzando su crecimiento intracelular. La enfermedad depende fundamentalmente de la respuesta del anfitrin frente a la infeccin: los macrfagos circulantes y linfocitos son atrados a los focos de infeccin.

La caracterstica histolgica es la formacin de clulas de Langhans (clulas gigantes multinucleadas a partir de macrfagos fusionados). Los cuales pueden diseminarse. Esta bacteria no produce ninguna toxina o enzima que se asocie a la destruccin tisular. La cura depende de la respuesta inmunitaria celular. En la primo infeccin surge una lesin exudativa aguda que se propaga a vasos y ganglios linfticos, el ganglio linftico experimenta la lesin de Ghon (caseificacin masiva y termina calcificado) y esta ocurre principalmente en la base del pulmn. La

reactivacin depende de bacilos que han sobrevivido a la lesin primaria, se caracteriza por lesiones crnicas en tejido con la formacin de tubrculos, caseificacin y fibrosis, casi siempre comienza en el vrtice del pulmn.

Cuadro clnico.Puede afectar cualquier rgano o sistema, los signos de ataque tuberculoso pueden ser fatiga, debilidad, adelgazamiento, fiebre y sudores nocturnos. La enfermedad primaria normalmente se restringe a las vas respiratorias inferiores, presentando tos productiva con un esputo escaso o hemoptsico y purulento. Se notan las lesiones propias de la primoinfeccin y de la reactivacin. La diseminacin por torrente sanguneo origina tuberculosis miliar, en que hay lesiones en muchos rganos y una elevada cifra de mortalidad. Los principales signos y sntomas son: tos persistente con expectoracin por 15 das o ms, con o sin hemoptisis, astenia, prdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna, anorexia, cansancio, decaimiento, diarrea (especialmente en nios) y caquexia. La confirmacin de caso se establece a travs de baciloscopia con identificacin de BAAR y, cuando es necesario, por cultivo de secreciones o tejidos.

Diagnstico.El diagnstico clnico es en base al cuadro clnico y se apoya en indicios radiolgicos de enfermedad pulmonar y los resultados de laboratorio. El Dx epidemiolgico es en busca de factores predisponentes como los ya mencionados (minoras, edad, inmunodeprimidos, etc.) El Dx de laboratorio incluye: El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o por estudio histopatolgico (pacientes que recibieron antimicrobianos sin fluorquinolonas), se establecer mediante estudio epidemiolgico y clnico avalado por el mdico, quien a su vez, incluir examen radiolgico, prueba de ppd u otros estudios de biologa molecular como pcr, de estar disponibles y, en su caso, prueba teraputica. Recuerde: si la primera serie de bk es negativa, los sntomas persisten y no se confirma otro diagnstico o bien la radiologa de trax es compatible con tuberculosis, realice nueva serie de bk y cultivo, inicie tratamiento anti tuberculosis, registre y notifique. Las baciloscopias deben realizarse de acuerdo con las siguientes indicaciones:

El diagnstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo negativa se basar en los siguientes criterios: tres baciloscopias de esputo negativas (incluida una muestra obtenida a primera hora de la maana); datos en la radiografa de trax compatibles con tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos. (Nota: se evitarn las fluoroquinolonas, dado que son activas contra el complejo de M. tuberculosis y, por tanto, pueden causar una mejora transitoria en las personas que padecen tuberculosis). En el caso de tales pacientes, si se dispusiera de medios para realizar cultivos, se obtendrn muestras de esputo para su cultivo. En las personas infectadas por el VIH o que se sospeche que puedan estarlo, se acelerar la evaluacin diagnstica A los contactos sintomticos de un caso de tuberculosis. Para el control del tratamiento anti tuberculosis la baciloscopia es mensual y para ello es suficiente una sola muestra.

El cultivo se indica en las siguientes condiciones: Ante un caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con dos series de baciloscopias de expectoracin o esputo negativas. En casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o genitourinaria). En individuos con vih/sida y sospecha de tuberculosis con bk negativa.

En nios o adolescentes con sospecha de tuberculosis (jugo gstrico, esputo inducido o tejido). En pacientes en tratamiento supervisado, quienes al segundo mes persisten con baciloscopia positiva (bk [+]). En caso de ser contacto sintomtico de paciente con tuberculosis multiresistente (mdr). En caso de abandono de tratamiento primario e inicio de retratamiento. Deteccin por baciloscopia: Es el procedimiento de diagnstico ms til en los pacientes con tb pulmonar, en tanto resulta ser el mtodo ms barato, simple, rpido y especfico. Se deben obtener tres muestras de cada caso probable de tb de acuerdo a lo siguiente: Primera muestra: debe ser tomada al primer contacto en la unidad de salud o en la siguiente da hbil se debe comunidad por personal de salud que visite casa por casa. Segunda muestra: al despertar por la maana del depositar la muestra en el frasco que previamente proporcion el

personal de salud para su entrega lo antes posible en la unidad de salud. Tercera muestra: es opcional y se recolecta en el momento en que se entrega la segunda muestra.

Prueba cutnea de la tuberculina: reactividad a la inyeccin intradrmica de antgenos micobacterianos (1-5 unidades de tuberculina). La reaccin se determina 48 hrs despus. La reaccin es positiva entre 3-4 semanas despus de la exposicin.

Prueba QuantiFERON-TB: cuantificacin de interfern-y Sondas de cidos Nucleicos: tcnicas de deteccin de secuencias de cidos Nucleicos especficos de micobacterias. Identificacin preliminar: en cultivos de acuerdo a las propiedades de crecimiento (lento) y morfologa de las colonias. Identificacin definitiva: pruebas bioqumicas, Niacina(+), Nitrato

reductasa (+) catalasa(-), arilsulfatasa(-).

TratamientoLos tres regmenes que se han recomendado son los siguientes: a. Isoniazida diaria o dos veces por semana durante 9 meses b. Rifampicina diaria durante 4 meses c. Rifampicina y piracinamida diarias durante 2 meses. d. En caso de M. tuberculosis resistente deberan recibir profilaxis con piracinamida y etambutol durante un periodo de 9 a 12 meses. Isoniazida 5 mg/kg, mx. 300 mg 15 mg/kg, mx. 900 mg Rifampicina 10 mg/kg, mx. 600 mg 10 mg/kg, mx. 600 mg Pirazinamida 20-25 mg/kg, mx. 2 g 30-40 mg/kg, mx. 3 g Etambutol 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg

En la siguiente tabla podemos observar el tratamiento establecido segn la Norma Oficial Mexicana, donde se menciona los frmacos a utilizar, su presentacin, las dosis recomendadas y las reacciones adversas que estos pueden presentar:

Pronstico Vida: el paciente sobrevivir siempre y cuando no est en estado de inmunodepresin lo cual afectara negativamente su respuesta ante el bacilo de Koch. Funcin: disminuye su funcin pulmonar debido al dao al parnquima. Esttica: bueno debido a que no provoca ningn problema en cuanto a la apariencia fsica del paciente.

Prevencin y control.La vacunacin con bacilos avirulentos vicos como el bacilo de Calmette.Gurin (BCG) se usan en pases endmicos, mejoran la resistencia durante un lapso limitado. Es una enfermedad cuya erradicacin es muy poco probable. Se puede controlar con una combinacin de vigilancia activa, intervenciones profilcticas y teraputicas y el seguimiento cuidado de los casos.

Conclusin.Debido a toda la informacin recopilada en este ensayo, llegamos a la conclusin que la tuberculosis es un grave problema de salud pblica con grandes complicaciones en la poblacin mundial debido a que su transmisin y contagiosidad es muy alta porque gran parte de la poblacin mundial est infectada con el famoso bacilo de Koch. Es necesario que como mdicos o cualquier personal del rea de la salud conozcamos todos los sntomas y signos que nos pueden indicar la infeccin y posible enfermedad por el bacilo de la tuberculosis por lo cual el conocer e identificar estos nos da la oportunidad de tratar profilcticamente al individuo afectado y as evitar las grandes complicaciones que puede tener la infeccin por Mycobacterium tuberculosis; de esta manera nuestro quehacer en el paciente tenga un mayor y mejor efecto a diferencia que si se diagnostica el padecimiento ya avanzado y tiene consecuencias irreversibles. Esperamos que a travs de estos datos ayudemos al personal del rea de la salud a llevar a cabo un diagnostico y tratamiento adecuado de este grave padecimiento, as como de una accin a nivel preventivo, debido a que consideramos que esta es la mejor aplicacin de la medicina, en la cual nos deberamos de basar todos los mdicos.

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