Tuberculosis DiagnóStico Y Tratamiento

TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

E. Rubio ZamarriegoE. Rubio Zamarriego

MF y CMF y C


o Es la infección de mayor prevalencia Es la infección de mayor prevalencia en el mundo.en el mundo.

o En España, entre 10 y 15 millones de En España, entre 10 y 15 millones de personas están infectadaspersonas están infectadas

o Hemos de diferenciar entre infección Hemos de diferenciar entre infección tuberculosa y enfermedad tuberculosatuberculosa y enfermedad tuberculosa


o INFECCIÓN TUBERCULOSA O TBC LATENTE: Se INFECCIÓN TUBERCULOSA O TBC LATENTE: Se produce cuando el sujeto entra en contacto con produce cuando el sujeto entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis.Mycobacterium tuberculosis.

o Estas personas presentan un riesgo de desarrollar TBC Estas personas presentan un riesgo de desarrollar TBC activa en cualquier momento de su vida.activa en cualquier momento de su vida.

o ENFERMEDAD TUBERCULOSA O TBC ACTIVA: ENFERMEDAD TUBERCULOSA O TBC ACTIVA: Presencia de síntomas y hallazgos en la exploración física, Presencia de síntomas y hallazgos en la exploración física, y aislamiento de M. Tubrculosis.y aislamiento de M. Tubrculosis.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

o Contagio reciente.Contagio reciente.o Infección por VIHInfección por VIHo Enfermedades crónicas debilitantes:Enfermedades crónicas debilitantes:D.M, D.M,

etilismo crónico, insuficiencia renal crónica, silicosis. Desnutrición.etilismo crónico, insuficiencia renal crónica, silicosis. Desnutrición.

o Tratamientos inmunosupresores.Tratamientos inmunosupresores.o Envejecimiento.Envejecimiento.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

o El dgco de infección tuberculosa se realiza El dgco de infección tuberculosa se realiza mediante la prueba de tuberculina mediante la prueba de tuberculina ( Mantoux), que indica contacto con el ( Mantoux), que indica contacto con el bacilo.bacilo.

o Inyección intradérmica del derivado Inyección intradérmica del derivado purificado del Ag. Tuberculínico (PDD) en purificado del Ag. Tuberculínico (PDD) en la cara anterior del antebrazo.la cara anterior del antebrazo.

o Se mide la induración producida en sentido Se mide la induración producida en sentido transversal en 48-72 horas.transversal en 48-72 horas.

PRUEBA DE LA TUBERCULINAPRUEBA DE LA TUBERCULINA

TÉCNICA DE MANTOUXTÉCNICA DE MANTOUX

LECTURA EN 48-72 HORAS ( VÁLIDO LECTURA EN 48-72 HORAS ( VÁLIDO ANTES DE 7 DÍAS)ANTES DE 7 DÍAS)

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE TUBERCULINATUBERCULINA

o Reacción significativa: > ó = 5 mm.Reacción significativa: > ó = 5 mm.o Antecedentes de vacunación BCG:Antecedentes de vacunación BCG:

- Induración > ó = 5 mm significativa de infección tuberculosa en:- Induración > ó = 5 mm significativa de infección tuberculosa en:

*Convivientes y contactos frecuentes de enf. bacilífero.*Convivientes y contactos frecuentes de enf. bacilífero.

*Paciente con lesiones radiológicas de TBC no evolutivas.*Paciente con lesiones radiológicas de TBC no evolutivas.

*Infectados por el VIH.*Infectados por el VIH.

*Silicóticos.*Silicóticos.o Vesiculación y necrosis: indicativos de infección tuberculosaVesiculación y necrosis: indicativos de infección tuberculosao Ante Mantoux negativo en > 65 años o vacunados con BCG, debe repetirse en Ante Mantoux negativo en > 65 años o vacunados con BCG, debe repetirse en

7-10 días para confirmar la negatividad. Si esta 2ª prueba es positiva se 7-10 días para confirmar la negatividad. Si esta 2ª prueba es positiva se considera considera efecto boosterefecto booster (empuje) (empuje)

INDICACIONES MANTOUXINDICACIONES MANTOUX

o Convivientes y contactos íntimos de enfermos Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos.tuberculosos.

o Radiografía de tórax compatible con enfermedad Radiografía de tórax compatible con enfermedad tuberculosa.tuberculosa.

o Enfermos con patrón radiológico de fibrosis por TBC Enfermos con patrón radiológico de fibrosis por TBC previa.previa.

o Sospecha de enfermedad tuberculosa.Sospecha de enfermedad tuberculosa.o Pacientes con especial riesgo de desarrollar enfermedad si Pacientes con especial riesgo de desarrollar enfermedad si

están infectados.están infectados.o Pacientes con riesgo social o epidemiológico si desarrollan Pacientes con riesgo social o epidemiológico si desarrollan

la enfermedadla enfermedad

FALSOS POSITIVOSFALSOS POSITIVOS

o Vacunación con bacilo biliado de Vacunación con bacilo biliado de Calmette- Guerin (BCG).Calmette- Guerin (BCG).

o Infección por otras micobacterias.Infección por otras micobacterias.o Mala técnica.Mala técnica.

FALSOS NEGATIVOSFALSOS NEGATIVOS

o Infección reciente.Infección reciente.o TBC miliar.TBC miliar.o Pleuritis tuberculosa.Pleuritis tuberculosa.o Desnutrición severa.Desnutrición severa.o IRC.IRC.o Sarcoidosis.Sarcoidosis.o Ancianos y RN.Ancianos y RN.o Infecciones virales y bacterianasInfecciones virales y bacterianaso Inmunosupresión.Inmunosupresión.o Errores técnicos.Errores técnicos.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de certeza es Para el diagnóstico de certeza es absolutamente necesaria la obtención de absolutamente necesaria la obtención de muestras adecuadas para realizar los muestras adecuadas para realizar los cultivos cultivos que muestran el crecimiento de que muestran el crecimiento de colonias de M. Tuberculosis.colonias de M. Tuberculosis.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

o Completa historia clínica.Completa historia clínica.o Exploración física.Exploración física.o Pruebas complementarias.Pruebas complementarias.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

o Datos sobre exposición a la TBC.Datos sobre exposición a la TBC.o Existencia de diagnósticos previo de Existencia de diagnósticos previo de

infección o enfermedad tuberculosa y su infección o enfermedad tuberculosa y su tratamiento.tratamiento.

o Factores predisponentes para enfermedad Factores predisponentes para enfermedad tuberculosa.tuberculosa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

o Mantoux.Mantoux.o Dgco microbiológico:Dgco microbiológico:

- Observación directa de los bacilos ácido-alcohol resistentes - Observación directa de los bacilos ácido-alcohol resistentes (B.A.A.R)(B.A.A.R) mediante la tinción de Zhiel-Neelsen o la tinción de mediante la tinción de Zhiel-Neelsen o la tinción de Auramina- rodamina. La muestra mas usada es el esputo.Auramina- rodamina. La muestra mas usada es el esputo.

- - CultivosCultivos: Lowenstein, BACTEC...Se deben cultivar todas las : Lowenstein, BACTEC...Se deben cultivar todas las muestrasmuestras

- - Identificación de micobacteriasIdentificación de micobacterias: técnicas bioquímicas, : técnicas bioquímicas, cromatografía de gases o sondas genéticas. PCR.cromatografía de gases o sondas genéticas. PCR.

o Técnicas de imagenTécnicas de imagen: La radiografía de tórax es muy sensible pero : La radiografía de tórax es muy sensible pero poco específica. Hay patrones radiológicos sugerentes- cavitación en poco específica. Hay patrones radiológicos sugerentes- cavitación en lóbulos superiores, extensión miliar...lóbulos superiores, extensión miliar...

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

o Debe cumplir dos requisitos fundamentales:Debe cumplir dos requisitos fundamentales: - Uso de varios fármacos simultáneamente.- Uso de varios fármacos simultáneamente. - Duración prolongada.- Duración prolongada.o Se trata de evitar la aparición de resistencias y las recaidas Se trata de evitar la aparición de resistencias y las recaidas

de la enfermedad por reactivación de bacilos en fase de la enfermedad por reactivación de bacilos en fase latente o de replicación lenta.latente o de replicación lenta.

o Debe realizarse en dos fases:Debe realizarse en dos fases: - Inducción: eliminación de bacilos en replicación - Inducción: eliminación de bacilos en replicación

activa (2 meses).activa (2 meses). - Consolidación: para eliminar bacilos en crecimiento - Consolidación: para eliminar bacilos en crecimiento

lento o latente (4-7 meses).lento o latente (4-7 meses).

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOSFÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

FCOS DE 1ª LÍNEAFCOS DE 1ª LÍNEA

o Isoniacida (INH)Isoniacida (INH)o Rifampicina (RIF)Rifampicina (RIF)o Piracinamida (PZN)Piracinamida (PZN)o Etambutol (ETB)Etambutol (ETB)o Estreptomicina (ES)Estreptomicina (ES)

FCOS DE 2ª LÍNEAFCOS DE 2ª LÍNEA

o PasPaso CicloserinaCicloserinao EtionamidaEtionamidao ProtionamidaProtionamidao ViomicinaViomicinao RifabutinaRifabutinao OfloxacinoOfloxacinoo KanamicinaKanamicinao AmikacinaAmikacina


ISONIACIDAISONIACIDA Bactericida intra y extracelular, Bactericida intra y extracelular, absorción gastrointestinal, buena absorción gastrointestinal, buena difusión a todos los tejidos, difusión a todos los tejidos, metabolización hepática, metabolización hepática, eliminación renaleliminación renal..

Dosis adulto: 5 Dosis adulto: 5 mgr/Kg/día(máx. 300)mgr/Kg/día(máx. 300)

Hepatitis, neuropatía periférica, Hepatitis, neuropatía periférica, hipersensibilidad, inducción de hipersensibilidad, inducción de anticuerpos antinucleares, anticuerpos antinucleares, agranulocitosis, anemia agranulocitosis, anemia hemolítica en pacientes con hemolítica en pacientes con déficit de G6P deshidrogenasa.déficit de G6P deshidrogenasa.

RIFAMPICINARIFAMPICINA Bactericida intra y extracelular, Bactericida intra y extracelular, absorción gastrointestinal, buena absorción gastrointestinal, buena penetración en todos los tejidos, penetración en todos los tejidos, excepto en las meninges, excepto en las meninges, eliminación heces(60%), eliminación heces(60%), orina(30%),sudor, orina(30%),sudor, lágrimas.Dosis adulto 10 lágrimas.Dosis adulto 10 mgr/Kg/día(máx. 600)mgr/Kg/día(máx. 600)

Intolerancia digestiva, colostasis, Intolerancia digestiva, colostasis, trombocitopenia, trombocitopenia, hipertransaminasemia, hipertransaminasemia, reacciones cutáneas, reacciones cutáneas, hipersensibilidad, bundantes hipersensibilidad, bundantes interacciones medicamentosas.interacciones medicamentosas.

PIRACINAMIDPIRACINAMIDAA

Bactericida intracelular, buena Bactericida intracelular, buena absorción gastrointestinal, buena absorción gastrointestinal, buena difusión de tejidos, eliminación difusión de tejidos, eliminación renal fundamentalmente (70%). renal fundamentalmente (70%). Dosis adultos: 30 mgr/Kg/día Dosis adultos: 30 mgr/Kg/día (máx. 2.5 gr) (máx. 2.5 gr)

Hepatotoxicidad, intolerancia Hepatotoxicidad, intolerancia gastrointestinal, hiperuricemia y gastrointestinal, hiperuricemia y gota, fiebre, rash cutáneo y gota, fiebre, rash cutáneo y fotosensibilidadfotosensibilidad


ETAMBUTOLETAMBUTOL Bacteriostático, absorción Bacteriostático, absorción gastrointestinal buena, buena gastrointestinal buena, buena difusión a los tejidos excepto difusión a los tejidos excepto meninges. Dosis: 15-25 meninges. Dosis: 15-25 mgr/Kg/díamgr/Kg/día

Neuritis óptica (dosis Neuritis óptica (dosis dependiente, muy rara por debajo dependiente, muy rara por debajo de 25 mgr/Kg/día), de 25 mgr/Kg/día), hiperuricemia, neuropatía hiperuricemia, neuropatía periféricaperiférica

ESTREPTOMIESTREPTOMICINACINA

Bactericida extracelular, no Bactericida extracelular, no absorción gastrointestinal, buena absorción gastrointestinal, buena difusión tisular excepto difusión tisular excepto meninges, eliminación renal casi meninges, eliminación renal casi completa. Dosis: 15 mgr/Kg/día ( completa. Dosis: 15 mgr/Kg/día ( máx. 1 gr)máx. 1 gr)

Toxicidad vestibular y auditiva, Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad, parestesias nefrotoxicidad, parestesias peribucales y síndrome peribucales y síndrome miasteniforme, erupciones miasteniforme, erupciones cutáneas, anemia hemolítica, cutáneas, anemia hemolítica, agranulocitosis, trombocitopenia.agranulocitosis, trombocitopenia.

PAUTAS DE TRATAMIENTOPAUTAS DE TRATAMIENTO

Tratamiento estándarTratamiento estándar: : o INH + RIF + PZN: 2mesesINH + RIF + PZN: 2meseso INH + RIF: 4mesesINH + RIF: 4meses

Si no se puede dar PZNSi no se puede dar PZN::o INH + RIF + ETB o ES: 2mesesINH + RIF + ETB o ES: 2meseso INH + RIF: 7 mesesINH + RIF: 7 meses La causa mas frecuente de fracaso terapéutico es La causa mas frecuente de fracaso terapéutico es

la falta del correcto cumplimiento.la falta del correcto cumplimiento.

VARIANTES DEL TTOVARIANTES DEL TTO

Embarazo y lactanciaEmbarazo y lactancia: : El único fármaco claramente El único fármaco claramente teratógeno es la Estreptomicina, por lo que se puede dar la teratógeno es la Estreptomicina, por lo que se puede dar la pauta estándar. pauta estándar.

-TTO de elección: INH + RIF + ETB-TTO de elección: INH + RIF + ETB TBC en el niñoTBC en el niño: : Tto igual pero ajustando la dosis al Tto igual pero ajustando la dosis al

peso. En < 5 años no dar Etambutol.peso. En < 5 años no dar Etambutol. TBC extrapulmonarTBC extrapulmonar: : Pauta estándar. En las formas Pauta estándar. En las formas

meníngea, osteoarticular y miliar se aconseja prolongar meníngea, osteoarticular y miliar se aconseja prolongar hasta los 9 meses.hasta los 9 meses.

TBC en VIHTBC en VIH: : Tto estándar prolongándolo 9 mesesTto estándar prolongándolo 9 meses

EVALUACIÓN ANALÍTICA PREVIA AL EVALUACIÓN ANALÍTICA PREVIA AL INICIO DEL TRATAMIENTOINICIO DEL TRATAMIENTO

o Paciente con sospecha de enfermedad hepática.Paciente con sospecha de enfermedad hepática.o Historia de enfermedad hepática previa.Historia de enfermedad hepática previa.o Infectados por el VIH.Infectados por el VIH.o Embarazadas.Embarazadas.o Consumo regular de alcohol.Consumo regular de alcohol.o Otros pacientes con riesgo de hepatopatía crónica.Otros pacientes con riesgo de hepatopatía crónica.

SEGUIMIENTO Y CONTROLESSEGUIMIENTO Y CONTROLES

o CLÍNICO: mensual.CLÍNICO: mensual.

- Detección temprana de síntomas de toxicidad.- Detección temprana de síntomas de toxicidad.

- Reforzar la adhesión al tratamiento.- Reforzar la adhesión al tratamiento.

- Determinación de isoniacida en orina.- Determinación de isoniacida en orina.

o P. LABORATORIO:P. LABORATORIO: - Determinación de enzimas hepáticas.- Determinación de enzimas hepáticas.

- 1º mes y posteriormente cada 2 meses.- 1º mes y posteriormente cada 2 meses.

QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

Individuo sanoexpuesto

Infección TBC

Quimioprofilaxis primaria

Infección TBC TBC activaQuimioprofilaxis secundaria

TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE (TITL)

QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIAQUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA

Sujetos no infectados en contacto con Sujetos no infectados en contacto con enfermos bacilíferos (niños, adolescentes enfermos bacilíferos (niños, adolescentes e inmunodeprimidos)e inmunodeprimidos)

Isoniacida: 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg)Isoniacida: 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg)

2-3 meses después de la interrupción del 2-3 meses después de la interrupción del contacto o negativización de la contacto o negativización de la baciloscopiabaciloscopia

INDICACIONES DE INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIAQUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA

o INDICACIONES PRIORITARIASINDICACIONES PRIORITARIAS:: Infectados por VIHInfectados por VIH <35 años, contactos de enfermos bacilíferos.<35 años, contactos de enfermos bacilíferos. Conversores tuberculínicos.Conversores tuberculínicos. Imágenes fibróticas residuales no tratadas.Imágenes fibróticas residuales no tratadas. Miembros de microepidemias de cualquier edad.Miembros de microepidemias de cualquier edad. Silicosis.Silicosis. Cualquier infectado < 20 años.Cualquier infectado < 20 años. Paciente en lista de espera de trasplantePaciente en lista de espera de trasplante Utilización de infliximab u otros Ac. Monoclonales anti-TNF.Utilización de infliximab u otros Ac. Monoclonales anti-TNF.

CONTRAINDICACIONES DE CONTRAINDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIAQUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA

o Enfemedad tuberculosa activa de cualquier Enfemedad tuberculosa activa de cualquier localización.localización.

o Antecedentes de TBC o infección Antecedentes de TBC o infección tuberculosa tratados correctamente.tuberculosa tratados correctamente.

o Imposibilidad de cumplimiento y control Imposibilidad de cumplimiento y control del tratamiento.del tratamiento.

o Antecedentes de iatrogenia a los fármacos Antecedentes de iatrogenia a los fármacos empleados.empleados.

o Enfermedad hepática grave.Enfermedad hepática grave.

QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

Primaria: Trata de evitar la infección en los individuos expuestos por Primaria: Trata de evitar la infección en los individuos expuestos por 1ª vez al bacilo.1ª vez al bacilo.

Secundaria: Su objetivo es evitar el desarrollo de enfermedad en los Secundaria: Su objetivo es evitar el desarrollo de enfermedad en los individuos infectados.individuos infectados.

o INH durante 6 mesesINH durante 6 meseso En VIH positivo, inmunodeprimidos o con lesiones radiológicas En VIH positivo, inmunodeprimidos o con lesiones radiológicas

antiguas se debe mantener 12 mesesantiguas se debe mantener 12 meseso Alternativa: RIF + ETB o RIF + PZN durante 9 mesesAlternativa: RIF + ETB o RIF + PZN durante 9 meseso La indicación en cada caso concreto, estará en función del riesgo que La indicación en cada caso concreto, estará en función del riesgo que

presenta el individuo de padecer TBC y de la posibilidad de que el presenta el individuo de padecer TBC y de la posibilidad de que el tratamiento le pueda causar una enfermedad importante(hepatitis tratamiento le pueda causar una enfermedad importante(hepatitis tóxica)tóxica)

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Farreras- Rozman. Medicina interna. 14ª Farreras- Rozman. Medicina interna. 14ª edición.edición.

Manual de diagnóstico y terapéutica del Manual de diagnóstico y terapéutica del Hospital 12 de Octubre. 5ª edición.Hospital 12 de Octubre. 5ª edición.

www.fisterra.eswww.fisterra.es Manual CTO-medicinaManual CTO-medicina

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