TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

R1 Nina Blanco

Universidad Central de VenezuelaFacultad de Medicina

Coordinación de Estudios de PostgradoPrograma de Especialización en

Obstetricia y GinecologíaMaternidad Concepción Palacios

Caracas, Marzo 2017.

DEFINICIÓNEs el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensionales a valores iguales o mayores de 140/90 mmHg acompañada por signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad.

En Venezuela 7,7 %. La primera causa de muerte materna en nuestro país.Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

FACTORES DE RIESGOPareja

• Nuliparidad/primipaternidad.

• Exposición limitada al esperma.

• Inseminación de donante.

• Padre que ha dado previamente gestación con preeclampsia.

Maternos• Antecedente de

preeclampsia.• Gran intervalo

entre gestaciones.• Edad materna > 35

años.

De base materna

• HTAC.• ERC.• Obesidad.• Síndrome de

resistencia a la insulina.

• DM tipo 1/ gestacional

• Trombofilias.• SAF

Embarazo• Múltiple.• Adolescente• Mola

hidatiforme.

Cabero L. Tratado de ginecología y obstetricia SEGO. 2da ed. España: Panamericana; 2012.

M. Blanco, F. Calderón, F Bello y col. trastornos hipertensivos del embarazo. MCP 2007.

FISIOPATOLOGÍAPlacentación

anormalIntolerancia

inmunitaria a tejidos fetales

Mala adaptación a cambios

cardiovasculares o inflamatorios del embarazo

Influencia genética

Déficit nutricional

Implantación placentaria inadecuada (factor placentario)

NORMALLa primera ola de migración trofoblástica (10 – 16 ) La segunda ola de migración trofoblástica ( 16 y 22)

PRE – ECLAMPSIAInhibición de la segunda ola de

migración trofoblástica (VASOCONSTRICCION)

Arterias espirales

Arteria basal

Arteria radiada

Normotensión

Preeclampsia

Segmento angosto

Arterias espirales

Arteria basal

Arteria radiada

FISIOPATOLOGÍA

Guariglia, Domenico. Hipertensión en el Embarazo. Preeclampsia – Eclampsia y otros estados hipertensivos. Bogota, Colombia. (2006). p 27-30.

DEFINICIONES

Hipertensión (TA igual o mayor a 140/90 mmHg) presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación.

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA:

PREECLAMPSIA:Hipertensión (TA igual o mayor a 140/90 mmHg) que se diagnostica en el embarazo después de la semana 20, en una mujer que previamente tenía una presión

arterial normal, acompañada de proteinuria.

Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.

PRESION ARTERIAL

Mayor o igual a 140/90 mmHg en 2 tomas realizadas con un intervalo de 4 horas.Mayor o igual a 160/110 mmHg en corto tiempo (minutos).

PROTEINURIA

Mayor o igual a 300mg/24 horas.Radio Proteína/Creatinina mayor a 0,3mg.1 cruz (+1) o mas.

PREECLAMPSIA

Trombocitopenia (<100 000/ml)

Enzimas hepáticas al doble del limite normal, dolor en hipocondrio derecho o

epigastrio.

Insuficiencia renal (Creatinina >1,1 mg/dL) o el doble de creatinina basal.

Edema pulmonar

Síntomas neurológicos

Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.

En ausencia de proteinuria:

Presión sanguínea mayor o igual 140-90 mmHg, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia.

Proteinuria mayor o igual a 0,3 g o más de proteínas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.

PREECLAMPSIA LEVE

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

Presión sanguínea 160-110 mmHg, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia.

Proteinuria, mayor o igual a 5 g o más de proteínas en una muestra de orina de 24 horas, o 3 cruces (+++) o más en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.

Oliguria: (menos de 500 mL en 24 horas). Diuresis menor o igual a 100 mL en 4 horas o menor o igual a 25 mL/h.

Alteraciones cerebrales o visuales. Edema pulmonar o cianosis.

Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

PREECLAMPSIA graVE

Evidencia clínica o paraclínica de afectación de algún órgano o sistema:

Elevación de las transaminasas por encima del doble de los valores normales sugeridos.

Valor de creatinina sérica mayor de 1,1 mg/dL.

Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100 000/mm3.

Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) Establecido al ultrasonido por un peso fetal estimado menor al percentil 10 para su edad gestacional.

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

PREECLAMPSIA graVE

Convulsiones en una mujer con preeclampsia, no atribuibles a otras causas.

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

ECLAMPSIA

HTA crónica sin proteinuria, después de la semana 20, se presenta proteinuria mayor o igual a 0,3 g/24 horas.

Hipertensión y proteinuria antes de la semana 20, con:

Incremento repentino y progresivo de la proteinuria basal.

Aumento brusco y sostenido de sus cifras de presión sanguínea en relación a valores previos.

Evidencia clínica o paraclínica de trombocitopenia (menos de 100.000/mm3).

Incremento de las transaminasas.

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Elevación de las cifras de presión arterial igual o mayor 140/90 mm Hg, en 2 ocasiones con una diferencia de 6 horas, sin proteinuria, después de las 20 semanas de gestación, en una paciente conocida como normotensa

antes del embarazo y después del mismo.

Hipertensión transitoria: Retorno a la normalidad posterior

a las 12 semanas postparto.

Hipertensión crónica: Persistencia

o recurrencia en la elevación de la

presión arterial.

Cunningham F, leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spony C. Williams Obstetricia. 23 ed. México: Mc Graw Hill; 2009. Guariglia D. Hipertensión en el embarazo. Preeclampsia, eclampsia y otros estados hipertensivos. 1ra ed. Caracas: Distribuna; 2006.

Hipertension gestacional

CLASIFICACIÓN

Working Group:

HTA crónica HTA crónica+ PE

sobreagregada

HTA gestacional

óHTA crónica

Preclampsialeve o graveEclampsia

Ray G, Phyllis A, Gary C, Lee G, Marshall L, Donald M, Ed. The National High Blood Pressure Education Program Working Group On High Blood Pressurein Pregnancy. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. 2000.

HIPERTENSIÓN INDUCIDA EN EL EMBARAZO

HTA crónica

HTA crónica+

preeclampsia sobreagregada

HTA gestacional

leve ó severaó

HTA crónica

Preeclampsialeve o graveEclampsia

SIBAI

Baha S. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:(1)181-191

CLASIFICACIÓN

ACOG: No toma en cuenta proteinuria

HTA Crónica

HTA crónica+

preeclampsia sobreagregad

a

HTA gestacional

Preeclampsia

- Con signos de severidad

- Sin signos de

severidad

Eclampsia

Hypertension in pregnancy,The American College of Obstetricians and gynecologists 2013; 1-99

CLASIFICACIÓN

Maternidad Concepción Palacios

HTA crónica

HTA Crónica+

preeclampsia

sobreagregada

HTA gestaciona

ltransitoria

o HTA crónica

Preclampsia

grave o leve

Eclampsia

Trastorno hipertensivo del embarazo. Maternidad Concepcion Palacios 2007

CLASIFICACIÓN

ORGANOS Y SISTEMAS AFECTADOS

CONDICIONES ADVERSAS COMPLICACIONES SEVERAS

NEUROLOGICO CEFALEA Y SINTOMAS VISUALES ECLAMPSIACEGUERA CORTICAL O DESPRENDIMIENTO DE RETINA

CARDIO-PULMONAR DOLOR TORACICO/DISNEASATURACION 02 <97%

HTA REFRACTARIA A TRATAMIENTOSATURACION DE 02 <90%EDEMA PULMONARISQUEMIA DEL MIOCARDIO O IAM

HEMATOLOGICO LEUCOCITOCISAUMENTO DE PTT E INRTROMBOCITOPENIA <100 000/ML

TROMBOCITOPENIA <50 000/MLTRANSFUSIONES SANGUINEAS

RENAL CREATININA SERICA ELEVADAACIDO URICO ELEVADO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINDICACIONES DE DIALISIS

HEPATICO NAUSEAS/VOMITOSDOLOR EN EPIGASTRIOAUMENTO DE TRANSAMINASAS, LDH, BILIRRUBINA.

DISFUNCION HEPATICA (INR >2)HEMATOMA O RUPTURA HEPATICA

FETO-PLACENTARIO OLIGOHIDRAMNIOS INTERRUPCION DEL EMBARAZODUCTUS VENOSO REVERSOOBITO FETAL

Pregnancy Hypertension. An evidence-based guide to monitoring, prevention and management. FIGO. London. 2016.

Obtener un recién nacido sano y mantener la salud de la madre.

Controlar la tensión arterial, evitar la aparición de convulsiones

Evitando complicaciones que pongan en peligro el bienestar materno-fetal.

El manejo médico y obstétrico depende de la severidad del cuadro y de la edad gestacional

OBJETIVOS

TRATAMIENTO

Manejo Médico

Control prenatal para el estudio de la condición

materno fetal Dieta normosódica e

hiperproteica El uso de ferroterapia y

suplementos vitamínicos.

Control de tensión arterial y peso diario.

Laboratorio: HC , glicemia, creatinina,

Ac. Úrico, transaminasas,

bilirrubina, fibrinógeno, PT PT y examen de

orina

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.

Estudio ecosonográfico

Edad gestacional, patrón de crecimiento, madurez y signos de

bienestar fetal.

Monitoreo fetal no estresante una a dos veces por semana

Inductores de madurez pulmonar fetal tipo

betametasona

Manejo Médico

Control prenatal cada dos semanas luego de las 32 semanas control semanal

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.

Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

DOPPLER FETAL1. Incremento de la pulsatilidad

de la arteria umbilical. Flujo diastolico ausente o reverso en arteria umbilical.

2. Vasodilatación de la arteria cerebral media.

Edad gestacional

Progresión a Preeclampsia grave

Inicio de trabajo de parto o RPM

RCIU P <5

Perfil biofísico fetal 6/10,

oligohidramnios.

Criterios de hospitalización

MANEJO EN SALA DE PARTOS

Interrupción del embarazo:¿Cuánto tiempo esperar?

PREECLAMPSIA GRAVE hasta 12

horas

ECLAMPSIA Y SINDROME HELLP

entre 30 min y 8 horas.

Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.

• Hospitalización: Dieta absoluta, decúbito lateral izquierdo• Monitoreo de signos vitales – Vías aéreas permeables y venosas• Sonda de foley cuantificar diuresis• Examen físico• Manejo de líquidos • Laboratorios• Interrupción del embarazo ( plazo no > 12 horas)

Preeclampsia grave

Control de Tensión arterial y fármacos

antihipertensivos

TRATAMIENTO

Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.

Antihipertensivos de acción rápida

Hidralazina Bolo: 5mg. 5-10mg c/20min. Dosis máxima: 30mg

Nifedipina 10 mg VO. Cada 30 min. Dosis máxima: 50mg

Labetalol Inicio: 20mg EV. 40-80 c/ 10min. Dosis máx.: 220mg

Diazóxido 30-50mg EV c 15-20 minNitroprusiato de sodio 0,5 a 1,0 microgramos/kg/min

TRATAMIENTO

Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.

Tratamiento de mantenimiento de la HTA

Metildopa 250-500 mg c 6-8h VO. Max: 2000mg

Hidralazina 30-50mg c 6-8h VO. Máx.: 200mg

Nifedipina 10-20mg c 4-6h. Max: 120mgLabetalol 200-800mg c 8h VO. Máx:

2400mgDiuréticos solo en ICC o Edema agudo de pulmón

Tiazidas < PERFUSIÓN placentaria y trombocitopenia neonatal

TRATAMIENTO

HIDRALAZINAVasodilatador arteriolar actúa

directamente sobre músculo liso. < RVP y PA

Taquicardia, retención de líquidos, cefalea, síndrome como LES.

MECANISMO DE ACCIÓN

NIFEDIPINABloqueante de los canales de calcio.

Vasodilatador periférico. No < el gasto cardíaco, no altera perfusión

UPEfecto 10 min. Max: 30 min

Cefalea, rubor, edema, potencia Sulfato Mg+.

Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.

LABETALOLCombina el bloqueo adrenérgico β1 y β2 junto con el bloqueo α1.

Disminuye la resistencia vascular periférica sin disminuir el gasto cardíaco.

Bradicardia fetal

Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.

ALFAMETILDOPAAgonista α2 adrenérgico de acción

central. No produce alteraciones en la FC, GC ni en el flujo renal materno.

Sedación, sequedad de mucosas, hipotensión postural, hepatotoxicidad,

síntomas de LES

MECANISMO DE ACCIÓN

Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO.Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.

Imidazolina estimular receptores α2 adrenérgicos.Clonidina

Dosis de ataque: 1 ampolla (0,150mg) diluida en 9cc a pasar 1cc dosis respuesta (0,15-0,3 mg).

Absorción: VO.Biodisponibilidad: 100%.Concentración plasmática máxima: 1-3 horas VO.Vida media: 6- 24 horas.Inicio del efecto: VO: 30-60min. Parenteral: 3-15min.

Sedación, xerostomía, trastornos del sueño, bradicardia, HTA de rebote

MECANISMO DE ACCIÓN

Nivel central: bloqueo de los Rc N-metil-D-aspartato. Bloqueo del ingreso de iones de Ca⁺⁺ a las neuronas por el

conducto del glutamato. Nivel periférico: bloqueo de la transmisión neuromuscular (unión

mioneural) < liberación de acetilcolina.

Sulfato de Magnesio

Dosis de Ataque: 6 gr diluidos en 100cc de solución 0.45% VEV en 30´.

Mantenimiento: 6 gr diluidos en 500cc de solución 0.45% VEV a pasar a 28 gotas por minuto (preparto). Postparto:

24 horas mínimo.

Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO.Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.Obstetricia. Williams. 22ª edición.

PREVENCIÓN DE CRISIS CONVULSIVAS

Dosis: 4,8 – 8,4mg/dL – Solicitar niveles: 6 horas luego del inicio del tto.

INTOXICACIÓNReflejo rotuliano desaparece: 8 – 12mEq/L

Parálisis muscular, trastornos respiratorios: 15 – 17 mEq/L

Paro cardíaco: 20 – 35 mEq/L

Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO. Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.Obstetricia. Williams. 22ª edición.

ANTÍDOTO: Gluconato de calcio. 10ml. 1 cc VEV dosis respuesta.

Vigilar: Reflejo patelar, FR, diuresis, estado de conciencia

PREVENCIÓN DE CRISIS CONVULSIVAS

Sulfato de Magnesio

Diazepam

Dosis de Ataque: 10mg VEV sin diluir para pasar lentamente. (Ambú disponible).

Benzodiacepina actúa a nivel de las regiones límbicas, tálamo, hipotálamo del SNC

Depresión, sedación e hipnosisRelajación del músculo esquelético /

anticonvulsivante.

NO RECOMENDADOCONVULSIONES AUTOLIMITADAS

Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO.Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.Obstetricia. Williams. 22ª edición.

PREVENCIÓN DE CRISIS CONVULSIVAS

Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.

Embarazos < de 34 semanas Manejo expectante??

Selectivo – Intensivo – 3er nivel de atención

Vigilancia con PBF – Doppler de A. umbilical

Esquema de madurez pulmonar

> 34 semanas NO SE JUSTIFICA

TRATAMIENTO

DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EXPECTANCIA INTERRUPCIÓN

Hipertensión crónica ≤ 36 semanas ≥ 37 semanas

Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada

28 - 35 semanas ≤ 27 ó ≥ 36 semanas

Preeclampsia leve 20 - 36 semanas ≥ 37 semanas.

Preeclampsia grave 28 - 35 semanas ≤ 27 ó ≥ 36 semanas

Eclampsia Interrupción a cualquier edad de gestación

Síndrome HELLP Interrupción a cualquier edad de gestación

Hipertensión de la gestación leve 20 - 36 semanas ≥ 37 semanas

Hipertensión de la gestación grave 28 - 35 semanas ≤ 27 o ≥ 36 semanas

TRATAMIENTO EXPECTANTE

Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios. Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

Maternas• Eclampsia.• Síndrome HELLP.• Afectación progresiva y significativa de un órgano blanco• Trombocitopenia progresiva ≤ 100.000/μL.• CID• Oliguria persistente / Edema agudo de pulmón o anasarca• Sintomatología neurológica persistente• Sospecha de DPP / RPM / APP• Refractariedad al tratamiento• Asociación con patología crónica descompensada

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL TTO

EXPECTANTE

Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

FETALES• Edad gestacional ≤ 27 semanas ≥ 36 semanas.• Pruebas de bienestar fetal alteradas:

• MFNE “no reactivo• Perfil Biofísico Fetal:

• Puntaje ≤ 6, repetir en 24 hrs. Si se mantiene el mismo puntaje interrumpir.

• Puntaje ≤ 4, interrumpir.• Perfil Hemodinámico Doppler de la circulación materna fetal

• CFR severo o estacionario • Oligohidramnios severo (MBV < 2 x 2 cm).• Malformación congénita y/o aneuploidia

cromosómica. Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL TTO

EXPECTANTE

MANEJO POSTPARTO

Sibai B. Diagnosis, Preventions and management of Eclampsia. ACCOG. 2005. 105 (2): 402-410

Monitorización estricta de signos vitales, líquidos y sintomatología neurológica

Complicaciones en el puerperio > 48 horas 30 % HELLP y eclampsia. Prevención de convulsiones eclámpticas: sulfato de

magnesio 24 horas postparto. Uso de medicamentos antihipertensivos.Citarse en 7 días Evaluar PA – Ajustes medicación Persiste en 12 semanas HTA Crónica

GRACIAS!