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Tratamiento de losSx hipertensivos durante el embarazo

Preeclampsia, Eclampsia…

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El tratamiento farmacológico para la enfermedad hipertensiva, para las gestantes que cumplen criterios de hipertensión gestacional y de preeclampsia leve, es el siguiente:

La hidralazina es la droga de elección

◦ La dosis inicial es de 5mg por vía IV, repitiendo la dosis cada 15min hasta alcanzar una TA diastólica de 90-100mg, o una dosis total de 30mg.

◦ Infusión con 3-10mg/h , hasta un máximo de 15-80mg/h

◦ Por vía oral, la dosis es de 50-200mg/día en dos o cuatro dosis diarias.

La alfa metil dopa VO en dosis de 250-500mg c/8-12h, hasta 2000mg/día. Puede tratarse en forma ambulatoria y requiere de controles periódicos.

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Como drogas de segunda opción: nifedipina o el labetalol.

La nifedipina por VO. ◦ Pasar una carga simultanea de solución cristaloide. ◦ La dosis es de 10mg y podrá repetirse la dosis, 30min

mas tarde si es necesario, hasta120mg/dia◦ El MgSO4 potencia el efecto hipotensor de la nifedipina.

El labetalol◦ La dosis IV es de 10-20mg en 2 min, hasta 50mg en

10min; continuando con una infusión de 1-2mg/min◦ Es la droga de elección en presencia de taquiarritmias o

con insuficiencia cardiaca.◦ Por VO la dosis es 200-1200mg/dia divididos en dos o

tres dosis diarias.

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Alternativa: Nitroprusiato de sodio: solo podrá utilizarse por cortos

periodos en las horas previas a la cesárea o el parto (no mas de 4 horas); o bien durante el puerperio.

La dosis es de 0.25 a 5 ᵘg/kg/min.

Una vez estabilizada la paciente (cifra diastólica ≤ 100 mm Hg) continuar con tratamiento de mantenimiento mediante:◦ Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas

◦ Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. Ó

◦ Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.

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Hospitalización: Las pacientes con gestación de 37 semanas o mayor, con

hipertensión gestacional y preeclampsia leve se recomienda hospitalización para valoración materna-fetal e interrupción del embarazo.

El manejo de la paciente con preeclampsia leve con embarazo de cualquier edad gestacional que se considere no estable (con sintomatología de vasoespasmo y alteraciones bioquímicas) se aconseja hospitalizar para valoración materna-fetal.

La presión arterial debe de ser tomada c/15min. Hasta que la mujer se estabilice y posteriormente c/30min.

La paciente debe mantenerse en ayunos, vena permeable con venoclisis y colocación de sonda Foley.

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Solicitar: Biometría hemática con plaquetas Química sanguínea: glucosa, urea, ácido úrico, TGO-AST,

TGP-ALT y DHL. Tiempos de coagulación TP y TPT Examen general de orina (y determinación de proteinuria

cada 6 horas con tira reactiva) Prueba de funcionamiento renal (depuración de creatinina en

orina de 24 horas) Grupo sanguíneo y Rh Prueba de tamiz metabólico en pacientes con riesgo para

diabetes gestacional Estudio de fondo de ojo (según el caso) Aplicar un esquema de madurez pulmonar entre las semanas

24 y 34 de gestación

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Manejo de líquidos

El edema pulmonar es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de líquidos.

Pasar una carga con 250cc de solución cristaloide en 10 o 15min

Efectuar un control estricto de líquidos.

Los líquidos totales deben de ser limitados a 80ml/h o 1ml/kg/h.

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Vigilancia Fetal Verificar la presencia de movilidad fetal Valorar crecimiento uterino Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal Registro cardiotocográfico en embarazos ≥ 32

semanas (prueba sin estrés) Ultrasonido (fetometría y valoración de líquido

amniótico) Perfil biofísico en casos que lo requieran Valorar interrupción al termino del embarazo de

acuerdo a condiciones obstétricas

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Vía de interrupción del embarazo La interrupción del embarazo debe de realizarse hasta que la

paciente se encuentre hemodinámicamente estable. La vía de resolución del embarazo dependerá de las indicaciones

obstétricas no de la preeclampsia.

Si se planea un parto vaginal y el cervix no tiene un puntaje de bishop favorable se utiliza prostaglandinas.

En fetos menores de 32 SDG se realiza cesárea por las condiciones cervicales.

En fetos mayores de 34 SDG en presentación cefálica se debe de considerar el parto

Manejar el tercer periodo del TDP con oxitocina y evitar la ergonovina.

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Preeclampsia severa

Para las gestantes que cumplen con los criterios de preeclampsia severa los objetivos del tratamiento son:

Oportunidad de efectuar el parto lo antes posible, de acuerdo con la condición fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalización del embarazo.

Controlar la hipertensión Prevenir convulsiones Tratar la repercusión de la hipertensión arterial.

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Indicaciones de ingreso en UCI◦ Inestabilidad o hipertensión grave

◦ Signos de insuficiencia cardiaca

◦ Incremento de la proteinuria

◦ Irritabilidad cerebral, coma, signos de focalización materna

◦ Alteraciones de la coagulación: plaquetas por debajo de 150milXmm3

◦ Edema pulmonar agudo

La presión arterial debe de disminuirse a menos de 160mmhg la diastólica y menos de 110 la sistólica

La terapia inicial deberá de ser con nifedipina capsulas o hidralazina IV.

Monitoreo continuo FCFNifedipina y sulfato de magnesio

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Medidas generales

No alimentos por vía oral Reposo en decúbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis: Pasar carga rápida 250 cc de solución mixta,

fisiológica o Hartmann en 10 a 15 minutos Continuar con soluciones cristaloides previa

valoración de terapia intensiva Colocación de sonda Foley a permanencia,

cuantificar volumen y proteinuria. Medición de la presión arterial cada 10 minutos Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal

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Eclampsia Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la

ventilación (puede utilizarse la cánula de Guedel) Evitar la mordedura de la lengua Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores. Canalizar vena con venoclisis: Pasar carga rápida 250 cc de solución (cristaloide) mixta,

fisiológica o Hartman y continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas

Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria).

Medición de presión arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloración de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia.

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Sulfato de magnesio

Impregnación: Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solución glucosada, pasar en 20 minutos.

Mantenimiento Continuar con 1 gramo por hora. La dosis de mantenimiento solo se debe continuar, si el reflejo patelar esta presente, la frecuencia respiratoria es mayor de 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas.

La pérdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia.

El Sulfato de magnesio se debe continuar por 24 a 48 horas del posparto, cuando el riesgo de recurrencia de las convulsiones es bajo.