Interpretación de la evidencia:Prevención, detección y

tratamientode la preeclampsia y eclampsia

Objetivos

1. Presentar evidencia sobre intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia (PE/E)

2. Compartir evidencia e innovaciones emergentes sobre la PE/E

Desórdenes hipertensivos entre las causas de la mortalidad materna a nivel mundial

Eclampsia

Fuente: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009

Desórdenes hipertensivosNo disponible o excluído0,01-10,00%10,01-20,00%20,01-30,00%≥ 30,01%

Reducción en la mortalidad materna y RRM, 1990–2008

1980 1990 20080

100000

200000

300000

400000

500000

600000

0

100

200

300

400

500526,300

~440,000

342,900

422

~320

251

# muertes maternas RMM mundial

# m

uert

es m

ater

nas

RM

M m

undi

al

Fuente: Hogan et al., 2010

Reducción en RMM y variaciones en causas de muertes maternas: Indonesia

Fuente: Evaluación de la Salud Materna en Indonesia, 2010

Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015)

Mue

rtes

mat

erna

s po

r 100

.000

nac

idos

vi

vos

Fuente: IDHS, 1990-2007Año

Causas de muerte

Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005)

Hem

orra

gia

Ecla

mps

ia

Com

plic

acio

nes

del a

bort

o

Seps

is

Part

o pr

olon

gado

Ane

mia

Cau

sas

indi

rect

as

Fuente: Encuesta de salud en el hogar, Indonesia, 1995-2001

Porc

enta

je

Meta ODM hacia 2015

Hipertensión en el embarazo

Fuente: American Society of Hypertension, 2009

La hipertensión complica 5–7% de todos los embarazos

DIAGNÓSTICO PROBABLE SEÑALES Y SÍNTOMAS TÍPICOSHipertensión crónica PA diastólica 90 mm Hg o más antes de primeras 20 semanas de gestaciónPreeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica. Mujeres con hipertensión y sin proteinuria al comienzo del embarazo (<20 semanas de gestación)

En mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación se puede observar cualquiera de las siguientes condiciones:Aparición o empeoramiento de proteinuria Aumento repentino de presión arterial en una mujer cuya hipertensión fue controlada anteriormente

Hipertensión gestacionalHipertensión transitoria del embarazo si no existe PE al momento del parto y la presión arterial retorna a un nivel normal a las 12 semanas posparto (diagnóstico retrospectivo)

Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo >20 semanas de gestación Sin proteinuria

Preeclampsia moderada Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo Proteinuria hasta 2+

Preeclampsia grave Diagnóstico de preeclampsia MÁS uno o más de los siguientes criterios de diagnóstico: PA diastólica 110 mm Hg o más Proteinuria 3+ o más Hiperflexia Dolor de cabeza (mayor frecuencia, no pasa con analgésicos regulares) Visión borrosa Oliguria (menos de 400mL de orina en 24 horas) Dolor en abdomen superior (dolor epigástrico o cuadrante superior derecho) Edema pulmonar

Eclampsia Preeclampsia con: Convulsiones Coma (inconsciente)

Fuente: MCHIP. Prevención y manejo de la preeclampsia y eclampsia. Manual de referencia para proveedores, 2011

69 (60 - 77)

0 20 40 60 80 100

Doppler combinations of FVWDoppler resistance indexDoppler pulsatility indexDoppler other ratiosDoppler bilateral notchingDoppler any/unilateral notchingSDS Page proteinuria 100 (88 - 100)KallikreinuriaMicroalbumin/creatinine ratioMicroalbuminuriaTotal albuminuriaTotal proteinuriaUrinary calcium/creatinine ratioUrinary calcium excretionSerum uric acidOestriolHCGFoetal DNAFibronectin totalFibronectin cellularAFPBMI<19.8BMI>24.2BMI>29

0 20 40 60 80 100

BMI>34

2529882119111224645316332127982

2289679821469726192933114345153307142219088

22281345705514

2681172732351373135

13709715272044021441082316200

11 (8 - 16)41 (29 - 53)23 (15 - 33)18 (15 - 21)

64 (54 - 74)66 (54 - 76)48 (29 - 69)55 (37 - 72)48 (34 - 62)63 (51 - 74)

19 (12 - 28)62 (23 - 90)70 (45 - 87)35 (13 - 68)50 (36 - 64)57 (24 - 84)36 (22 - 53)26 (9 - 56)24 (16 - 35)50 (31 - 69)65 (42 - 83)50 (30 - 70)9 (5 - 16)

83 (52 - 98)

80 (73 - 86) 75 (62 - 84)88 (80 - 93)93 (87 - 97)

86 (82 - 90)80 (74 - 85)87 (75 - 94)80 (73 - 86)92 (87 - 95)82 (74 - 87)

75 (73 - 77)68 (57 - 77)89 (79 - 94)89 (79 - 94)80 (66 - 89)74 (69 - 79)83 (73 - 90)82 (61 - 93)89 (86 - 92)88 (80 - 93)94 (86 - 98)96 (79 - 99)96 (94 - 98)

98 (98 - 100)

Sensitividad Especificidad

Sn (95% CI)Prueba No de estudios No de mujeres Sp (95% CI)

Deficiente capacidad para predecir la Preeclampsia

Fuente: Meads CA, 2008.

¿Quién corre mayor riesgo de sufrir PE? Historial personal o familiar

de PE/E Condición médica

preexistente como obesidad, hipertensión crónica, o diabetes

Edad: ≤19; >35 años Primigrávida Retraso del crecimiento

intrauterino (RCIU), desprendimiento de la placenta o muerte fetal en embarazo anterior

Primer embarazo con una nueva pareja

Todas las mujeres embarazadas corren

riesgo potencial. Todas necesitan

prevención y detección temprana de la PE.

Niveles de prevención de la PE/ENIVEL ESTRATEGI

ADEFINICIÓN

1. Prevención primaria

Prevención Evitar el desarrollo de la enfermedad

Evitar el embarazo y condiciones favorables al desarrollo de PE

2. Prevención secundaria

Detección, monitoreo

Detectar la enfermedad antes de que aparezcan síntomas clínicos de PE

3. Prevención terciaria

Tratamiento, Manejo

Tratar la enfermedad en etapa inicial para prevenir complicaciones

3. Tratamiento2. Detección

1. Prevención

Prevención de la PE/E Es difícil la prevención y predicción porque:

La causa no se llega a comprender bien Es difícil influenciar en los factores asociados

Enfoque en el manejo clínico sintomático para prevenir la morbilidad materna (ej., eclampsia) y la mortalidad

Fuente: Steegers EA et al., Lancet. 2010

3. Tratamiento2. Detección

1. Prevención

¿Cómo llevar la evidencia a escala?

Buscando soluciones simples, de bajo costo y

efectivas que lleguen a todas las mujeres

embarazadas

Foto de: Daniel A

ntonaccio

3. Tratamiento2. Detección

1. Prevención

Prevención de la preeclampsia

x x xAproximadamente 100 intervenciones sometidas a

prueba mediante estudios randomizados

1. Prevención

Prevención primaria

Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

Intervención Resultado del embarazo ¿Se recomienda?

Prevención de RCIU Teóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE (y RCIU) en la próxima generación Sí

Planificación familiar Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE SíPrevención y/o tratamiento en periodo preconceptivo de la obesidad

Potencial para reducir la PE Sí

Suplementos de calcio  Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja

ingesta dietética de calcio en línea basal Sin efectos en resultado perinatal

Alto riesgo de hipertensión gestacional;baja ingesta dietética de

calcio

Bajas dosis de aspirina Reduce PE Reduce muertes fetal o neonatales

Segmentos poblacionales en mayor riesgo

Administración de magnesio o zinc  No hay reducción de la PE

Insuficiente evidencia para hacer

recomendación*Administración de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos

Sin efectos en poblaciones de bajo o alto riesgoInsuficiente evidencia

para hacer recomendación*

Heparina o heparina de bajo peso molecular 

Reduce PE en mujeres con males renales y trombofilia Insuficiente evidencia para hacer

recomendación*Antioxidantes (Vit C, E)  Redujo PE en un estudio, pero no en todos Insuficiente evidencia

para hacer recomendación*

Restricción de proteínas o sal Sin efectos No

1. Prevención

0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Progesterone 0.21 (0.03, 1.77)

Nitric oxide donors and precursors 0.83 (0.49, 1.41)Diuretics 0.68 (0.45, 1.03)Antiplatelets 0.81 (0.75, 0.88)Antihypertensives v none 0.99 (0.84, 1.18)

Marine oils 0.86 (0.59, 1.27)Magnesium 0.87 (0.57, 1.32)Garlic 0.78 (0.31, 1.93)Energy/protein restriction 1.13 (0.59, 2.18)

Isocaloric balanced protein supplementation 1.00 (0.57, 1.75)Balanced protein/energy intake 1.20 (0.77, 1.89)Nutritional advice 0.98 (0.42, 1.88)

Calcium 0.48 (0.33, 0.69)Antioxidants 0.61 (0.50, 0.75)Altered dietary salt 1.11 (0.46, 2.66)Rest alone for normal BP 0.05 (0.00, 0.83)

Exercise 0.31 (0.01, 7.09)Bed rest for high BP 0.98 (0.80, 1.20)Ambulatory BP

1

44

4319

4212

131

12721

210

128

1701391334392402

1683474100284

782512136

15206608263132

45228

0

Relative Risk (95% Confidence Interval)

RR (95% CI)Intervention No of RCTs No of women

Prevención primaria de la PE

1. Prevención

Impacto potencial del calcio

El calcio reduce la PE en 48%

Potencial de la administración universal de calcio:

Previene 21.500 muertes maternas/año

Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en 620.000

Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008

1. Prevención

           

    Suficiente evidencia para la implementación en 36 países Evidencia para la implementación en contextos situacionales específicos  

    Resultados maternos y neonatales  

 Administración de folato de hierro Suplementos de niveles balanceados de energía y proteínas para la 

madre  

 Suplementos múltiples micronutrientes para la madre Suplementos de yodo para la madre

 

 Administración de yodo a la madre a través de la yodización de sal

Desparatización de la madre durante el embarazo 

 Administración de calcio a la madre Tratamiento preventivo intermitente para malaria  

 Intervenciones para reducir el consumo de tabaco o contaminación del aire en interiores

Mosquiteros tratados con insecticidas 

 Recién nacidos  

 Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)

Administración de Vitamina A neonatal 

 Pinzamiento postergado del cordón  

 Bebés y niños  

 Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)

Programas condicionales de transferencia de efectivo (con educación sobre nutrición)  

 

Comunicación para motivar cambios conductuales a fin de mejorar la alimentación complementaria*

  

Administración de zinc Desparatización de la madre durante el embarazo  

 Zinc en el tratamiento de diarrea Programas de fortificación y administración de hierro

  

Fortificación o administración de Vitamina A Mosquiteros tratados con insecticidas   

Yodización universal de la sal  

 Lavado de manos o intervenciones sanitarias pro higiene

  

Tratamiento de desnutrición aguda severa     

* Suplementos adicionales de alimentos en segmentos poblacionales con inseguridad alimentaria     

Tabla 1: Intervenciones que afectan la desnutrición maternal e infantil             

Prevención de la PE: Calcio

Estudio Hofmeyr et al., 2010 (Cochrane)Diseño 13 estudios, la mayoría usó 1,5–2g de calcio/día

La mayoría incluyó: mujeres en bajo riesgo (n=15.143); baja ingesta dietética de calcio (n=10.678)

Resultados Reducción en el riesgo de: Presión arterial alta (35%) —mayor en casos de alto riesgo, baja ingesta de calcio en línea basal PE (31–65%) —mayor en casos de alto riesgo y baja ingesta de calcio en línea basal Nacimientos pretérmino (24%) —mayor en casos de alto riesgo (55%) Resultado compuesto —muerte materna o morbilidad grave (20%)Sin efectos generales en muertes neonatales o nacimientos de mortinatos antes del alta hospitalaria

El calcio (≥1g/día) reduce a la mitad la tasa de riesgo de la PE Esto es mayor entre mujeres en alto riesgo o con baja ingesta dietética

de calcio No se han reportado efectos secundarios

1. Prevención

Cochrane 2009: Calcio y PE

Fuente: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010

1. Prevención

Figura 3. Gráficas comparativas: 1 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por ingesta dietética de calcio en línea de base, resultado: 1.2 Preeclampsia

Figura 4. Gráficas comparativas: 2 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por riesgo de hipertensión, resultado: 2.2 Preeclampsia

      Subgrupos       Dieta adecuada de calcio       Dieta baja en calcio       Ingesta dietética de calcio no especificada

      Subgrupos       Mujeres en bajo riesgo       Mujeres en altoriesgo     

Prevención de la PE: Calcio, Biblioteca de Salud Reproductiva, OMS 2010 Ventajoso en entornos de escasos recursos Las mujeres con bajos niveles de ingesta habitual de

calcio parecen beneficiarse más No presenta efectos adversos, relativamente seguro Respalda los hallazgos Cochrane: la administración de

calcio (>1 g/día) durante el embarazo redujo el riesgo, pero se debe interpretar los resultados con precaución: PA alta Aprox. la mitad con probabilidades de desarrollar PE

No existe evidencia de una diferencia significativa para: Resultados maternos (proteinuria, PE grave, eclampsia,

muerte materna) Perinatal/neonatal (nacimientos pretérmino, bajo peso al

nacer, feto pequeño para edad gestacional, mortinato o muerte antes del alta del hospital

Mayor en mujeres con alto riesgo de PE; baja ingesta dietética de calcio en línea basal

Fuente: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

1. Prevención

Ingesta diaria de calcio

Mundial Países de-sarrollados

Países en desarrollo

África América Latina

Cercano Oriente

Lejano Oriente0

500

1000

1500

472

860

346 363499 498

352

Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día)

Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día)

Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of

the PE/E working group 2010

1. Prevención

Calcio y hierroEvidencia (2005) Al agregar calcio se redujo la

absorción inicial de hierro hemínico en 20%

Redujo en 25% el total de hierro absorbido

La absorción de hierro no hemínico no vio efectos significativos

“El uso a largo plazo de suplementos de calcio… puede aumentar más el riesgo de deficiencia de hierro en mujeres con dificultad para satisfacer sus requerimientos de hierro” .

Implicancias (2010) Considerar la

biodisponibilidad de los suplementos de calcio: Solubilidad, tamaño de dosis Interactúa con hierro, zinc,

magnesio y fósforo Inhibe la absorción de hierro

en forma dosis dependiente y saturable separar la administración

durante el día de la administración diaria de hierro+ácido fólicoFuentes: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C

and Pena-Rosas JP, 2010

Foto de: Paul Geor, www.sxc.hu

1. Prevención

0 50

100 150 200 250 300 350 400 450 500

0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99

Efectividad (proporción libre de preeclampsia)

Cos

to p

or m

ujer

( UK

£ 2

005)

Sin pruebas, calcio para todas

Fuente: Meads et al., Health Technol Assess. 2008

1. Prevención

Costo-efectividad para predecir y prevenir la PE: Pruebas y tratamiento Segunda combinación ‘pruebas-tratamiento' mejor costo-efectiva

= Administración de calcio a todas las mujeres, sin pruebas iniciales

Costo de un caso promedio de PE aproximadamente 9000 UK £

Prevención de la PE: Bajas dosis de aspirina

Estudio Duley L et al., 2007 (Cochrane)

Bujold et al., 2010

Diseño 59 estudios, n = 37.560 mujeres, uso de agentes antiplaquetarios

34 estudios de mujeres “en riesgo”: 12 con ≤16 semanas de gestación; 22 con más

Resultados

Reducción del riesgo de: PE (17%) Fetos pequeños para edad gestacional Muerte fetal, neonatal & infantil (14%)Dosis más altas >75 mg de aspirina por día)

Disminución significativa <16 semanas: PE PE grave RCIU Pretérmino

A diario previene PE y RCIU en mujeres con riesgo moderado o alto riesgo de PE

Mayores beneficios si comienza al inicio del embarazo (<16 sem.)

1. Prevención

Prevención de la PE: Vitaminas C y E Estrés oxidativo = ¿Mecanismo subyacente para PE/E?

Vitaminas C y E para mujeres embarazadas con alto

riesgo de PE Comunidades en riesgo de condición nutricional

deficiente en los países en vías de desarrollo 14–22 semanas de gestación, suplementos diarios de

vitamina C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365 No previno PE, eclampsia, hipertensión gestacional,

bajo peso al nacer, feto pequeño para edad gestacional o muertes perinatalesFuente: Villar J et al., BJOG 2009

1. Prevención

Prevención de la PE: Vitamina D Deficiencia en el embarazo:

Se le asocia con resultados adversos para la madre y el feto Epidemia mundial (18–84%)

Vinculación con la absorción de calcio la cual aumenta durante el embarazo, intensificándose en 3er trimestre

Según estudios recientes: La deficiencia de Vitamina D <22 semanas es un pronóstico

independiente de la PE La administración de Vitamina D más calcio a partir de las

semanas 20–24 redujo significativamente la PA pero no la PE La ingesta diaria de Vitamina D (10–15 g/día) en Noruega

redujo el riesgo ajustado de PE en 29% al ajustarse al IMC maternoFuente: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol.

2010

1. Prevención

Detección de la preeclampsia No existe una prueba de detección clínicamente útil

para predecir la PE en grupos de alto o bajo riesgo (2004) Ecografía Doppler Presión arterial ambulatoria 24 horas Péptidos de origen placentario y fetal Pruebas relativas a la disfunción renal Pruebas relativas al estrés oxidativo y a la disfunción

endotelial Prueba ideal para la predicción:

Simple, inocua, rápida, bajo costo, reproducible y no invasiva Se puede realizar fácilmente en etapa inicial del embarazoFuente: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004

2. Detección

Detección de la preeclampsia: PA Hipertensión

10% de embarazos, >20 semanas PA diastólica 90 mm Hg

Lo más común: PA alta antes de proteinuria

Directrices de OMS sobre atención prenatal 4 visitas de APN/embarazo Historia de PA y medición en cada visita

Precisión Se necesita capacitación sustancial para

tomar bien la PA Equipo en buenas condiciones y seguro

Foto de: Sheena Currie2. Detección

Detección de la preeclampsia: Proteinuria

La hipertensión con proteinuria se asocia a resultados perinatales y maternos deficientes

Proteinuria entre mujeres con: PA prenatal más alta Parto adelantado Con mayor frecuencia requieren parto

operatorio La magnitud de la proteinuria es un

indicador deficiente de complicaciones serias para madre y feto

Pruebas disponibles: Análisis de orina con tira radiactiva:

Rápido, simple Ebullición: No es posible en recintos con

alto volumen Técnica Esbach: demora mucho tiempo,

hospitalización

Foto de: Daniel Antonaccio

Fuente: Thornton CE et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2010; Thangaratinam S et al., BMC Med. 2009

2. Detección

Tira radiactiva para el análisis de los niveles de proteina Limitaciones en cuanto a

fiabilidad, sensibilidad, especificidad y valor predictivo Tasa de Falso-Negativo de

48,6% durante exámenes prenatales en Sudáfrica —no identificó un número significativo de pacientes con proteinuria

Amplio uso Única prueba disponible en países

de ingresos bajos y mediosFuente: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D. Hypertens Pregnancy. 200

Foto de: Daniel A

ntonaccio 2. Detección

Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina

Medición de presión arterial Toma de una muestra de orina0

102030405060708090

100

Burkina Faso-2003 Etiopía 2005 Ghana 2003 Kenia 2003 Liberia 2007 Malawi 2004 Nigeria 2003Ruanda 2005 Senegal 2005 Tanzania 2004 Uganda 2006 Zambia 2007 Egipto 2005

Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico

2. Detección

APN: Una oportunidad para la detección de la PE

1990 20080%

20%

40%

60%

80%

100%

64%

80%

Por lo menos 1 visita APN Identificar y actuar sobre factores de

riesgo al registrar a la paciente El registro del riesgo de PE con PA

elevada en la APN garantiza una mejor evaluación del riesgo durante la APN

Reconocer y responder a las señales y síntomas a partir de las 20 semanas de gestación

Una evaluación durante la APN en Tanzania arrojó cobertura de 95% para PA y 33% para proteinuria <50% de mujeres que desarrollaron

eclampsia habían sido referidas de un centro de APN

<10% habían ingresado a la unidad prenatal antes de manifestarse los ataques eclámpticos

Fuente: Trends in maternal mortality: 1990–2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank; Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al., Acta obstet gynecol scand.

2006

2. Detección

Tratamiento de la PE/E Anticonvulsivos: sulfato de magnesio Antihipertensivos Determinación oportuna del momento de

parto Monitoreo clínico y vigilancia

Diazepam Cocktail lítico Avertín rectalx x x

3. Tratamiento

Sulfato de magnesio: Tratamiento de la eclampsia Estudio colaborativo sobre

eclampsia,1991–1992, 27 centros en 9 países, n =1680

Comparó 3 tratamientos más conocidos Sulfato de magnesio Diazepam Fenitoína

El sulfato de magnesio tuvo 52% y 67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína respectivamenteFuente: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995

3. Tratamiento

Sulfato de magnesio: Tratamiento de PE grave y prevención de eclampsia

Estudio Magpie, 2002, 10.000 mujeres, 33 países

Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% Redujo muertes maternas en 46% (no

significativo) No hay evidencia de efectos dañinos

sustanciales en el corto plazo Aumentaron casos de sofocos (efecto

secundario) en 19% Aumentó riesgo de Cesárea en 5%

Fuentes: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002

3. Tratamiento

Sulfato de magnesio y reducciónen la mortalidad materna por causa de PE/E

Uso del sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006

3. Tratamiento

2002 2003 2004 2005 20060%

20%

40%

60%

80%

100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

19%

11%

8%8% 8%

% Uso de MgSO4 Tasa de letalidad

% o

f de

mag

nesio

util

izado

Tasa

de

leta

lidad

Prevención de convulsiones recurrentes Comparativo entre sulfato de

magnesio y diazepam 7 estudios, 1.441 mujeres Reducción en:

Recurrencia de convulsiones Mortalidad materna Escala Apgar <7 al minuto 1 y 5

Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio es mejor que la fenitoína o cocktail lítico

Fuente: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003

El sulfato de magnesio salva más

vidas maternas que el diazepam cuando se

administra para tratar ataques eclámpticos.

Por cada 7 mujeres tratadas con sulfato

de magnesio (vs diazepam),

1 caso de convulsiones

recurrentes pudo prevenirse

3. Tratamiento

Sulfato de magnesio y el recién nacido Mejores resultados entre bebés de madres que

recibieron sulfato de magnesio para tratar la eclampsia (en comp. con diazepam o fenitoína) Bebés con mayor vigor (5 minutos después del

nacimiento) Menores probabilidades de una estadía prolongada

en el hospital en una unidad de cuidados intensivos Menor número de admisiones neonatales a una

unidad de cuidados especializados Menor duración de la estadía (en días) en la unidad

de atención neonatal Menor número de muertes neonatales

Fuente: Duley et al., 2003a

3. Tratamiento

Tratamiento inmediato: PE/E grave Las pacientes con PE/E

grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron: Menor número de

convulsiones Convulsiones

controladas Menor tiempo de

recuperación de consciencia plena

Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos

La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos

<6 horas 6-12 horas >12 horas0

50

100

150

200

0%

20%

40%

60%

80%

100%

5%18%

77%

# muertes maternas

# m

uerte

s mat

erna

s

% m

orta

lidad

Fuente: Rashida et al., 2004

Intervalo entre convulsión y tratamiento

3. Tratamiento

Tratamiento inmediato: Eclampsia Cuanto más rápido comience el

tratamiento, mejores serán las tasas de supervivencia

El tratamiento es relativamente simple si se establece de inmediato Sulfato de magnesio Antihipertensivo Parto

El retraso del tratamiento especialmente por más de 2 horas requiere atención intensa para prevenir shocks: CID, insuficiencia renal,

insuficiencia respiratoria, trastorno electrolítico, sepsis, neumonía, insuficiencia orgánica múltiple

Incluso en los mejores centros, la mortalidad es alta

Garantizar disponibilidad de dosis de carga de

sulfato de magnesio IM en la mayoría de

establecimientos periféricos, incluso para partos en el

hogar.

Puede ser todo lo que se necesita para

la transferencia segura de la

paciente.

3. Tratamiento

Posología estándar de sulfato de magnesio

1. IV: 4 g dosis de carga 10 a 15 minutos seguido de infusión de 1g/hora en el curso de 24 horas

2. IM: 4 g IV y 10 g IM como dosis de carga seguido de 5g IM cada 4 horas durante 24 horas

Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

3. Tratamiento

Innovaciones para entornos de escasos recursos

1. Dispositivo Springfusor2. Kits envasados3. Posología simplificada

Dosis efectiva mínima Rutas alternas de

administración (IV o IM) Duración de la terapia

Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

3. Tratamiento

Dispositivo de bombeo Springfusor®

Dosis simple para tratamiento dela eclampsia: Bangladesh Estudio randomizado, 401 pacientes Eficacia en la dosis de carga vs. posología estándar Tasa de convulsiones recurrente 4% vs 3,5% Tasa de letalidad 4,5% vs 5% Mejores resultados para mujeres que reciben dosis de

carga a nivel comunitario antes de ser referidas a un hospital (comparado con mujeres que recibieron la dosis de carga en el hospital) Una sola dosis de carga es suficiente Posible de tratar —incluso en el hogar

3. Tratamiento

Sulfato de magnesio: Desafíos1. No existen políticas para promover su uso:

Falta de directrices que indiquen su uso No está registrado en la lista nacional de medicamentos

esenciales2. Falta de información: si existen directrices nacionales, éstas no

se han diseminado ni implantado a nivel nacional3. Disponible solamente en establecimientos del más alto nivel

debido a la percepción de que se necesita monitoreo estricto4. Los trabajadores de la salud por lo general no reciben

capacitación o autorización para administrar sulfato de magnesio; falta de confianza y conocimientos

5. Raro y de bajo costo = no existe incentivos para la industria farmacéutica

6. Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL; sólo se necesita 250 mLFuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

3. Tratamiento

Tratamiento de la PE/E: Antihipertensivos Reduce el riesgo materno sin causar daño al feto Permite extender el embarazo para mejorar la

madurez fetal y los resultados. Indicado cuando la presión diastólica es >110 mm Hg

La meta es bajarla a 90–100 mm Hg para prevenir hemorragia cerebral

No existe una opción clara sobre qué medicamento usar Labetolol, hidralazina y nifedipina son las más recomendadas

en la actualidad Una vez que se diagnostica PE grave o eclampsia,

administrar por lo menos la primera dosis de antihipertensivos antes de la transferencia

3. Tratamiento

Tratamiento de la PE/E: Determinar oportunamente el momento de parto

Inducción Se asocia con mejores resultados para la madre:

• Hipertensión gestacional moderada• >37 semanas de gestación

Directrices OMS• PE grave: Alumbrar <24 horas• Convulsiones eclámpticas: Alumbrar <12 horas

Manejo expectante con presentación precoz de PE grave Ganancia de un promedio de 11 días de gestación

con mejores tasas de supervivencia perinatal y neonatal

No debe excluir el alumbramiento oportuno —la única cura definitivaFuentes: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Sibai BM, Barton JR Am J Obstet

Gynecol. 2007

3. Tratamiento

En el horizonte: ¿2003…2011?

“Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas

clave” Suplementos nutricionales para prevenir la

PE/E Antiplaquetarios para prevenir la PE/E Métodos para la detección temprana de la

PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E Llevar el uso del sulfato de magnesio a

escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia

Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

3. Tratamiento2. Detección

1. Prevención