Trastornos suprarrenales r2 MI

TRASTORNOS SUPRARRENALESCuitláhuac Arroyo R.

Contenido

Reseña anatomofisiológica Síndrome de Cushing Enfermedad de Addison

• Definición• Epidemiología• Manifestaciones

clínicas• Diagnóstico• Tratamiento• Pronóstico

apítu

Guyton and Hall: Textbook of medical phisiology, 12 ed, chapter 77.

Acrofase

Guyton and Hall: Textbook of medical phisiology, 12 ed, chapter 77.

Zona glomerular: Mireralocorticoides. SRAA- ACTH 5-10%.

Zona fasciculada: glucocorticoides y andrógenos.ACTH.

Zona reticular: Andrógenos.DHEABrooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.

Síndrome de Cushing: definición. Conjunto de signos y síntomas resultado de una

exposición excesiva y prolongada a glucocorticoides libres circulantes.

Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet. 2006 May 13;367(9522):1605-17

cCushing

exógeno causa más

común

Cushing endógeno:

80% enfermedad de Cushing

Síndrome de Cushing: etiología y epidemiología.

Causas endógenas de enfermedad de Cushing Relación mujer:hombr

Dependientes de ACTH 90

Enfermedad de Cushing 4:1 75%

Secreción exógena de ACTH (tumores bronquiales, pancreáticos, carcinoma de células pequeñas, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, otros)

1:1 15%

No dependientes de ACTH 4:1 10%

Adenoma adrenocortical 5-10

Carcinoma adrenocortical 1

Raros: Enfermedad suprarrenal primaria pigmentada nodular, hiperplasia adrenal masiva, Sx McCune-Albright

Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

Síndrome de Cushing: etiología y epidemiología.

0.7-2.4 casos nuevos por millón de habitantes por año. 1

1-2 por 100 mil habitantes por año. 2

En poblaciones de estudio de obesos en especial con DM2 e hipertensión con pobre control la prevalencia es del 2-5%.

1. Newell J, Bertagna X et al. Cushing´s syndrome. Lancet 2006; 367: 1605–172. Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

Manifestaciones clínicas

Acné Hirsutismo Pérdida de cabello Ganancia de peso Lipodistrofia Facies de luna llena Equimosis Estrias abdominales Insomnia Amenorrea

Condiciones asociadas Diabetes mellitus Hipertensión Osteoporosis Artralgias Trastornos

psicosociales

Gabriel Zada. Diagnosis and multimodality management of Cushing´s disease. International journal of endocrinology 2012

¿Diferencias?

Alhambra M, Tenorio C, etal. Despistaje rutinario de Cushing en pacientes con obesidad mórbida ¿Es realmente necesario? Nutr Hosp. 2014;29(5):1020-1023

Características en comúnHirsutismoAcnéAnormalidades menstrualesJoroba de búfaloAbultamiento supraclavicularPrediabetesHipertensión arterial

354 pacientes con obesidad. Excluyendo aquellos con características cushinoides, medicamentos, depresión*

Se evaluaron características clínicas, perfil lipídico, glucosa en ayuno, carga oral 75 gr de glucosa, cortisol y ACTH basal.

Test de supresión de dexametasona 1 mg.Baydur S, Hacer S, etal. Routine Screening for Cushing´s syndrome is not required in patients presenting with obesety. ISRN endocrinology Volume 2013, Article ID 321063, 4 pages.

Baydur S, Hacer S, etal. Routine Screening for Cushing´s syndrome is not required in patients presenting with obesety. ISRN endocrinology Volume 2013, Article ID 321063, 4 pages.

ACTH (N: 0–46 pg/mL) y cortisol (N: 5–28 g/dL) 𝜇 medidos a las 8 am.

2 pacientes (0.5%) fallaron a suprimir cortisol a menos de 1.8 g/dL𝜇Ambos con niveles indetectables de ACTH, ambas con adenoma suprarrenal.

Screening unicamente a obesos con características cushinoides con hipertensión, intolerancia a la glucosa o dislipidemia.

Características clínicas más específicas

Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93:1526, 2008

En niños ganancia de peso con velocidad de crecimiento disminuida.

Diagnóstico¿Quién debe ser sometido a más exámenes? Excluir consumo de glucocorticoides (1A)

No protocolizar a otro grupo de pacientes (1C)

Características anormales para su edad (osteoporosis, hipertensión).

Características múltiples y progresivas en particular las más predictivas de Cushing.

Niños con ganancia de peso pero con velocidad de crecimiento disminuida.

Incidentaloma adrenal compatible con adenoma Diabetes mellitus e hipertensión poco controladas

DiagnósticoFeocromocitoma

Adenoma cortical benigno

Carcinoma adrenocortical

Young W. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007;356:601-10.

>1.8 μg/dl

>145 ng/dl

>50-100μg/día

Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

Test de dosis baja de dexametasona

En sujetos normales su administración suprime ACTH y cortisol.

1 mg VO 23-24 hrs y medición de cortisol a las 8-9 hrs.

Normal menor a 1.8 μg/dl. Medicamentos Depuración disminuida de

dexametasona en enfermedad renal y hepática.

No utilizar en mujeres embarazadas o consumiendo estrógenos.

Excreción urinaria de cortisol libre No se altera por medicamentos

que alteran las globulinas fijadoras de cortisol.

Condiciones fisiológicas o patológicas que aumentan cortisol.

TFG < 60 disminuye excreción de cortisol.

*Toma y conservación.

No utilizar en enfermedad renal crónica.

Cortisol salival nocturno Equilibrio con cortisol

sanguíneo. Ausencia de nadir

nocturno. Normal 23-24 h: < 145

ng/dl. Alterado por tabaco y

regaliz.

104 27 13 1745 5273

Sensibilidad 96.3% y especificidad 97.1% para diferenciar Cushing de controles.

Lila AR, Sarathi V, etal. Cushing's syndrome: Stepwise approach to diagnosis. Indian J Endocr Metab 2011;15:317-21.

Diagnosticamos Cushing ¿Qué sigue después?

apítu

Test de estumulación con CRH: ACTH menor a <30 pg/ml excluye la presencia de un hipercortisolismo dependiente de ACTH.

1 mcg x Kg de CRH.

Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

If you have never missed the diagnosis of ACTH dependent Cushing syndrome, and you have never been fooled attempting to establish its cause, you should refer your patients with suspected hypercortisolism to somebody who has.

James Findling

Lila AR, Sarathi V, etal. Cushing's syndrome: Stepwise approach to diagnosis. Indian J Endocr Metab 2011;15:317-21.

Tratamiento Objetivo: Revertir rápidamente las características

clínicas, normalizar niveles de cortisol y cambios bioquímicos. Control a largo plazo sin recurrencia.

Cirugía transesfenoidea:Remisión • Microadenomas del 65-90%• Macroadenomas del 50-70%Recurrencias en 25%.

Poullon AG, Chevalier N. New options in the treatment of Cushing’s disease: a focus on pasireotide. Research and reports in endocrine disorders. 28 May 2013.

Opciones de segunda línea

Cirugía Radioterapia Adrenalectomía

bilateral (última opción). Inhibidores de la

esteroidogénesis

Antagonistas de receptor

glucocorticoidePoullon AG, Chevalier N. New options in the treatment of Cushing’s disease: a focus on pasireotide. Research and reports in endocrine disorders. 28 May 2013.

Parasireotide (SOM 230)

Estudio doble ciego. 162 pacientes con enfermedad de Cushing no candidatos a cirugía. 20% con disminución de niveles de cortisol a objetivo deseado. Efectos adversos: hiperglucemia 72% y otros compartidos con otros análogos de

somatostatina.

Pronóstico Los primeros reportes media de sobrevida 4.6 años. 1952 sobrevida a 5 años del 50%. En la actualidad posterior a la normalización de

cortisol mortalidad similar a la población general. En pacientes con hipercortisolismo moderado a pesar

del tratamiento mortalidad 3.8 a 5 veces mayor. Características de Cushing revierten mas no

normalizan.

Enfermedad de Addison

Picture & text from original description of Addison's Disease, by Thomas Addison, in his book On the constitutional and local effects of disease of the supra-renal capsules.

Definición y epidemiología Enfermedad de Addison: Insuficiencia adrenocortical

primaria en la cual la síntesis y secreción de glucocorticoides y mineralocorticoides se encuentra alterada. Pico 30-39 años.

Síndrome de Addison: Secundario. Pico 50-59 años.

1. Arlt W, Alloio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003 Mat 31; 361 (9372): 1881-93.

Aldosterona

Epidemiología Prevalencia de 120 por millón de habitantes.1

Prevalencia de 5 por 10 mil habitantes.2

1. Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier. 2. Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

Hipotálamo-hipofisiario 3 por 10 mil

Insuficiencia adrenal primaria 2 por 10 mil• 50% adquirido y 50% genético #1

0.5-2% de la población en países

desarrollados.

Etiología En países desarrollados

75-80% autoinmune. TB es la segunda causa

más común. Asociación con HLA DR3 y

Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.

30-40%60-70%

Adaptado de: LORIAUX DL, MC DONALD WJ. Adrenal insufficiency. In: DeGroot LJ, et al, eds. Endocrinology, 4thed. Philadelphia: Saunders; 2001

Insuficiencia adrenal aguda: causas

Primario• Adrenalectomía• Hemorragia adrenal o necrosis por sepsis o trastorno de la

coagulación. Secundario (menos probable)• Cirugía pituitaria• TCE• Necrosis o sangrado de la pituitaria (Ej. Sheehan).• Interrupción aguda de consumo crónico de esteroides.

Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006 Dec;35(4):767-75

• 102 adultos mayores a 18 años con choque séptico sin previo uso de esteroides

• 23 (22.5%) con insuficiencia adrenal definido como cortisol ≤ 10 mcg/dL (276 nmol/L) o incremento ≤ 9 mcg/dL (248 nmol/L) 1 hora posterior a la administración de 249 mcg de corticortropin.

Características clínicas Presentación insidiosa inespecífica o crisis adrenal. Síntomas por deficiencia de gluco y

mineralocorticoides*

Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier. *Enfermedad de Addison

Características clínicas Insuficiencia adrenal aguda (crisis adrenal)

• Evento que pone en riesgo la vida.

• Choque hipovolémico, nausea, vómito, fiebre, hipoglucemia. Estupor o coma.

Lovas K, Husebye ES. Addison´s disease. Lancet 2005; 365: 2058–61Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

*Desencadenado por cirugía, estrés, infecciones, hipertiroidismo.

Hallazgos laboratoriales Hiponatremia, hiperkalemia y acidosis. Renina elevada puede preceder años el déficit de

cortisol. Acidosis tubular renal tipo IV (por déficit de

aldosterona)

Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.Arlt W, Alloio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003 Mat 31; 361 (9372): 1881-93

Diagnóstico Cortisol sérico menor a 80-100 nmol/L (3mcg/dl) de 6 a 9

am. Niveles mayores a 500 nmol/L(18.1 mcg/dl) excluyen

diagnóstico.Prueba de tetracosactide (análogo ACTH)250 mcg IM o IV.

Medición de cortisol 30 y 60 min.Normal: pico cortisol mayor a 415-500 nmol/L (15-18 mcg/dL)

Secundario1 mcg IV de análogo de ACTH: Normal cortisol > 500 nmol/L

Diagnóstico

ACTH matutino:Primario: ACTH > 22 pmol/L (100 pg/mL) Secundario: ACTH < 11 pmol/L (50 pg/mL)

250mcg ACTH

<415 nmol/L (15 mcg/dL)

30 y 60 min

< 500 nmol/L (18 mcg/dL)

Valores diagnósticos:

Wallace I, Cunningham S, Lindsay J. The diagnosis and investigation of adrenal insufficiency in adults. Ann Clin Biochem. 2009 Sep;46(Pt 5):351-67

Críticamente enfermos Insuficiencia adrenal si cortisol <275 nmol/L (10

mcg/dL) o aumento de cortisol < 250 nmol/L (9 mcg/dL) posterior a la administración de ACTH.

Crit Care Med 2008 Jun;36(6):1937

Prueba de hipoglucemia inducida

0.1 U /Kg de pesoGlucosa < 40mg/dl

Arango C et al. Pruebas dinámicas en endocrinología. Medicina y laboratorio, volumen 15, 2009.

Investigación de la causa Anticuerpos contra 21 OH, P450scc,17 OH 90% de los

pacientes.

• La presencia de autoanticuerpos contra 21 OH precede a la enfermedad.

• ACTH moderadamente elevada es mas útil que los AA contra 21 OH para predecir la progresión a Addison.

Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

Tratamiento: Mantenimiento Remplazo hormonal y tratar la causa. • Prednisona 5mg VO am y 2.5mg pm.

• Ajustar a la menor dosis requerida*• Aumentar 50% en embarazo.

Glucocorticoides

• Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día.• Ajuste para mantener TA decúbito y

supino + niveles de K+ normales.Mineralocorticoides

• DHEA mejora estado de ánimo, fatiga y líbido**

Andrógenos adrenales

Washington manual of medical therapeutics. Chapter 24, 34ed.Nieman LK, Chanco Turner ML. Addison's disease. Clin Dermatol. 2006 Jul-Aug;24(4):276-80.

*La mayoría de los pacientes requieren dosis de 4 a 7.5mg/día.

Únicamente en trastorno primario

**Insuficiente evidencia.

Tratamiento: Manejo durante la enfermedad y educación del paciente.

Washington manual of medical therapeutics. Chapter 24, 34ed.Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier

Enfermedad leve

• Doblar la dosis de prednisona por 3 días.

Enfermedad severa o

accidentes• Hidrocortisona

100mg IV cada 8 horas.

• Destetar.

Cirugía

• Hidrocortisona 100mg IV cada 8 horas.

• Primera dosis preoperatoria.

Vómitos requieren atención médica inmediata: Líquidos e hidrocortisona IV. Vial de hidrocortisona o dexametasona en

Tratamiento: Crisis adrenal.Falla adrenal diagnosticada

Hidrocortisona 100mg IV cada 8 horas

Solución fisiológica + dextrosa al 5% hasta resolver hipotensión. Disminución gradual cuando síntomas y causa precipitante se resuelvan.Mineralocorticoides solo cuando la dosis de hidrocortisona <100 mg/d

Falla adrenal no diagnosticada

Dexametasona 10mg IV D/U.

Solución fisiológica + dextrosa al 5% hasta resolver hipotensión.Test de estimulación con Cortrosyn. Medir cortisol a los 30 min e iniciar hidrocortisona 100mg IV c/8 horas hasta confirmar o descartar falla adrenal. Washington manual of medical therapeutics. Chapter 24, 34ed.

Pronóstico En 1953 la mayoría moría a los 2 años y nadie

sobrepasaba los 13 años.1

2-3 veces mayor mortalidad. Cardiovascular, neoplasias e infecciones.

1. White K, Arlt W. Adrenal crisis in treated Addison’s disease: a predictable but under-managed event. European Journal of Endocrinology (2010) 162 115–120

Gracias por su atención!

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