Post on 04-Jul-2015
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Trastornos del Sueño en el Adulto Mayor
Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR2 Geriatría
HNGAI
Rotación Medicina Física y Rehabilitación - HNGAI
Introducción:
• Alta prevalencia en edad geriátrica (35-45%).
• Causa importantes de consulta medica.
• Provocan alteraciones en la calidad de vida del paciente, familia ycuidador.
Estructura del Sueño (NORMAL):
• Estado fisiológico para restauración del equilibrio físico y mental.
• Tercera parte de nuestra vida dormimos.
• Interviene el Sistema Nervioso Autonomo.
• Influyen factores sociales, laborales, psicológicos y culturales.
• 2 Fases: Alternan (5-6 ciclos)• Fase NREM (NoRapid Eye Movement) → 70-80%
• Fase REM (Rapid Eye Movement) → 20-30%
Fase REM
• c/ciclo REM dura 90 min.
• Tiende a incrementarse durante la noche.
• Características:• Tono muscular prácticamente nulo.• Sueño activo: Actividad eléctrica cerebral es máxima, paradójicamente,
mientras el cuerpo se encuentra en completo reposo, el cerebro funciona a un ritmo máximo.
• Se registran Movimientos oculares rápidos.• Frecuencia cardiaca y Respiratoria, presenta signos irregulares.• Aumenta Metabolismo basal y Cantidad de jugo gástrico.• Ereccion peneana o clitoridea aparecen.
Fase NREM
• “Sueño profundo”.
• Facilita el descanso corporal.
• Se compone de 4 fases de profundidad.
Fase Característica Duración ECG Fisiología
FASE I Transición
Muy ligero (5-10 min)Jovenes: 5% del Tiempo del Sueño Total.Ancianos: 12-15%
- Dism. Leve de FC, FR, Tono muscular respiratoria.
- Movimiento lento de los Globos Oculares.
- Estado general de Descanso profundo, relajado y somnoliento.
- Capacidad activa de percibir estímulos externos.
FASE II Sueño Superficial30-45% del Tiempo del Sueño Total.15-20 min.
- Tono muscular se relaja aun mas.
- Disminuye levemente la temperatura corporal, FC y FR.
- Desaparecen Movimiento de Globos Oculares.
FASE III Sueño Profundo 2-3 min.
- Percepcion sensorial dism. Notablemente. Asi como, FC y FR.
- La relajación de los musculosse intensifican.
- No se dan movimientos oculares.
- Es difícil despertar.
FASE IV Sueño Profundo 15-60 min.- Completa relajación de los
músculos y apenas se mueve.- Es muy difícil despertar.
Cambios en el sueño con la edad:
Clasificación de los trastornos mayores del sueño en el anciano:• Según la ASDC (Asociación Americana de los Trastornos del Sueño):
• Disomnias:• Trastornos intrínsecos del sueño:
• Insomnio primario, idiopático o psicofisiológico.
• Apnea del sueño.
• Síndrome de las piernas inquietas.
• Hipersomnias.
• Narcolepsia.
• Trastornos extrínsecos del sueño.
• Trastornos del ritmo circadiano del sueño.
• Parasomnias: pesadillas, sonambulismos, terrores nocturnos.
• Trastornos del sueño asociados con enfermedades médicas o psiquiátricas.
Insomnio:Trastorno del sueño más frecuente en el anciano.
Clasificaciones:
• Clasificación DSM IV:• Dificultad para iniciar o mantener el sueño.
• Falta de un sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado lo suficiente)
• Durante tres veces en una semana durante un mínimo de un mes.
• Con repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta de concentración, pérdida de memoria, etc.).
• No ser debido a otro trastorno mental ni a efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.
Clasificaciones:
• Según ASDC: • Latencia del sueño menor de 30 minutos.
• Número de despertares nocturnos superior (5 veces) a dos horas.
• Tiempo de vigila nocturna superior a 1 hora.
• Tiempo de sueño total inferior a 6 horas.
Causas:
Enfoque diagnóstico:
• Historia clínica geriátrica
• Historia del sueño:
• Cronología
• Duración
• Dificultad para el inicio o mantenimientodel sueño.
• Afectación del comportamiento.
• Sintomatología acompañante
• Antecedentes familiares.
• Diario de sueño
• Exploración física
• Pruebas complementarias:
• Polisomnografía
• Test de latencia múltiple de sueño:
• Otras:
• Pruebas de neuroimagen; si existesospecha de lesiones estructuralescausantes de insomnio.
• Hormonas tiroideas, Pruebas de funciónrespiratoria, Rx tórax, Rx óseas, ECG,EMG, etc.
• Exploración física completa buscando signos de patología orgánica.• Pruebas complementarias:
• Polisomnografía: no está indicada de forma rutinaria.• Permite evaluar la actividad física y cerebral del individuo mientras duerme, y rastrear el
motivo que origina la interrupción o imposibilidad de conciliar el sueño.• Se registra el patrón de sueño mediante el análisis simultáneo, durante una noche de
actividad eléctrica cerebral (EEG), movimientos oculares (electrooculografía), actividadmuscular (EMG), respiración nasobucal y toracoabdominal, actividad eléctrica Cardiaca (ECG),saturación transcutánea de oxígeno y movimientos de las extremidades.
• Test de latencia múltiple de sueño:• Tras un estudio polisomnográfico se indica al sujeto que intente quedarse dormido cada
cierto tiempo en la cama, y se valora el tiempo que tarda en dormirse.• Una latencia menor de cinco minutos se asocia con una somnolencia patológica, asociada a
problemas respiratorios causantes del insomnio y somnolencia diurna excesiva. Por elcontrario, muchos pacientes con insomnio idiopático muestran una latencia de sueñoaumentada.
• Otras:• Pruebas de neuroimagen; si existe sospecha de lesiones estructurales causantes de
insomnio.• Hormonas tiroideas, Pruebas de función respiratoria, Rx tórax, Rx óseas, ECG, EMG,
etc.
Tratamiento:
• Individualizado
• Con diagnóstico y tratamiento específicos de la enfermedadsubyacente si existe.
a) Medidas no farmacológicas:
• Medidas de higiene del sueño.
• Técnicas de relajación.
• Terapias cognitivo-conductuales: pretender modificar los malos hábitos y creencias del sueño.
b) Medidas Farmacológicas:
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)Prevalencia:
- Edad: 2-4% (Jovenes), 25% (Ancianos)
- Sexo: Edad media (Hombres), Postmenopausia (Mujeres).
Definición:
• Apnea: cese temporal de la respiración (flujo aéreo) durante el sueño, porun período definido arbitrariamente de al menos 10 segundos paraadultos.
• Hipopnea: disminución del flujo de aire (al menos 30%) asociado a unaarbitraria reducción de la saturación de oxígeno (4%), medida con elpulsioxímetro.
• Apnea del sueño: cese de la respiración durante 10 segundos o más queocurre 30 veces en las siete horas del sueño.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño: somnolencia diurna y lasdiferentes consecuencias atribuibles a las frecuentes apneas e hipopneasdurante el sueño.
Clasificación y Patogenia:
Obstructiva Central Mixta
Esfuerzo: Hay esfuerzo para ventilar, pero no hay respiración debido a la obstrucción.
No hay esfuerzo por ventilar, debido al cese transitorio del impulsonervioso respiratorio.
No hay esfuerzo ventilatorio, pero cuando hace un esfuerzo hay una obstrucción de la viaevidente.Es la mas común.
Causas y/o Estructuras: Orofaringe y/o nasofaringe (macroglosia, obesidad, uvulagrande, hipertrofia amigdalar)
Enf. Neurologicas(poliomielitis bulbar, encefalitis, ECV, Neoplasias, cirugía espinal)Respiracion Cheyne-Stokes
Clínica:
Obstructiva Central
Síntomas Nocturnos:- Historia de Ronquidos, ruidos entrecortados y
pausas de respiración nocturna.- Movimientos corporales nocturnos, excesiva
sudoración, eneuresis nocturna, reflujo esofágico, sequedad de boca, trastorno del sueño.
Síntomas Diurnos:- Excesiva somnolencia diurna, ataques de sueño
y sensación de sueño poco reparador.- Perdida de la libido, impotencia, cefalea
matutina, trastorno cognitivo y del humor, cambio de personalidad y depresión.
- Sindrome de hipoventilación alveolar, hipercapnia, hipoxemia diurna y clinica de insuficiencia respiratoria recurrente, poliglobulia, hipertensión pulmonar, fallo ventrículo derecho.
Quejas como dormir mal, cefaleas, fatiga e hipersomnia diurna.
- No tienen hipercapnia: Predomina la alteración del sueño, con
despertares nocturnos frecuentes, cansancio matutino y excesivo sueño diurno.
Diagnostico:
• Historia clínica: Clínica previamente descrita y factores que aumentanla probabilidad de padecer un SAOS: Obesidad, Hipotiroidismo.
• Exploración física:• Constantes vitales: PA.• Apariencia general: Obesidad excesiva y Cuello corto.• Cabeza y cuello: hipertrofia amigdalar, lengua y úvula grandes.• Micrognatia (mandíbula pequeña), retrognatia y anomalías en la cara
(desviación del tabique nasal).• Tumores de la nasofaringe.• Auscultación cardiopulmonar: ICC y EPOC.• Neurológica: Enfermedades neuromusculares periféricas .
Diagnostico:
• Polisomnografía: es necesaria para hacer el diagnóstico definitivo y diferencial entre apnea del sueño central y obstructiva.
• Pruebas complementarias:• Hematocrito (puede revelar policitemia), gasometría arterial y espirometría.
• Hormonas tiroideas, electrocardiograma, holter de frecuencia cardiaca y Rxde tórax.
Tratamiento:
• Tratamiento no quirúrgico:
• Medidas higiénicas:
• Dieta para perder peso.
• Suprimir el alcohol, tabaco y retirar aquellos fármacos quedeprimen el centro respiratorio: hipnóticos, barbitúricos,sedantes, analgésicos.
• Dormir decúbito lateral.
Tratamiento:
• Tratamiento médico: Corregir las alteraciones reversibles: lainsuficiencia cardiaca congestiva, trastornos respiratorios crónicos yalteraciones metabólicas.• CPAP: Gold-estándar en el tratamiento del SAOS, eficaz (80%). Consiste en
evitar el colapso de la vía respiratoria superior al aportar presión positivacontinua con aire a través de una máscara nasal.
• BIPAP: Se utiliza cuando existe intolerancia a la CPAP y cuando se asocia aretención de CO2.
• Oxígeno: cuando se objetiva en el estudio polisomnográfico, unadesaturación de oxihemoglobina.
• Dispositivos intraorales: cuando existe clínica de ronquidos pero sindiagnóstico de SAOS y para los pacientes con un SAOS modera-do/severo queno toleran la CPAP o existe contraindicación para la cirugía.
Tratamiento:
• Tratamiento quirúrgico: Está indicado sólo en los casos de SAOSsevero obstructivo.• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): cuando el paciente no tolera la CPAP y
tiene un SAOS severo. Indice de éxito (50%).
• Traqueostomía: Cerrada durante el día y abierta por la noche, para revertir lossíntomas del día y para prevenir los efectos cardiopulmonares. 100% deeficacia, pero está asociada a una morbilidad médica y psico-social.
• Después de todos los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos queno mejoran o que tienen síntomas recurrentes, hay que hacer unestudio polisomnográfico.
Síndrome de las piernas inquietas
• Presencia de inquietud en las piernas y sensaciones desagradablesdescritas como agujas, dolor, calambres o tirones musculares queaparecen por la noche y que dificultan el sueño efectivo.
• Aproximadamente un 5-15% de los adultos mayores de 80 añosexperimentan este síndrome.
• Es más frecuente en pacientes que tienen diabetes, hipotiroidismo,insuficiencia venosa crónica, neuropatía urémica, prostatitis,deficiencias de hierro y vitaminas o al retirar fármacos.
• Medir: hierro sérico, ferritina, folato, cobalamina, urea y creatinina.