Trastornos del Sueño en el Adulto Mayor

Tuesta Nole, Juan Rodrigo

MR2 Geriatría

HNGAI

Rotación Medicina Física y Rehabilitación - HNGAI

Introducción:

• Alta prevalencia en edad geriátrica (35-45%).

• Causa importantes de consulta medica.

• Provocan alteraciones en la calidad de vida del paciente, familia ycuidador.

Estructura del Sueño (NORMAL):

• Estado fisiológico para restauración del equilibrio físico y mental.

• Tercera parte de nuestra vida dormimos.

• Interviene el Sistema Nervioso Autonomo.

• Influyen factores sociales, laborales, psicológicos y culturales.

• 2 Fases: Alternan (5-6 ciclos)• Fase NREM (NoRapid Eye Movement) → 70-80%

• Fase REM (Rapid Eye Movement) → 20-30%

Fase REM

• c/ciclo REM dura 90 min.

• Tiende a incrementarse durante la noche.

• Características:• Tono muscular prácticamente nulo.• Sueño activo: Actividad eléctrica cerebral es máxima, paradójicamente,

mientras el cuerpo se encuentra en completo reposo, el cerebro funciona a un ritmo máximo.

• Se registran Movimientos oculares rápidos.• Frecuencia cardiaca y Respiratoria, presenta signos irregulares.• Aumenta Metabolismo basal y Cantidad de jugo gástrico.• Ereccion peneana o clitoridea aparecen.

Fase NREM

• “Sueño profundo”.

• Facilita el descanso corporal.

• Se compone de 4 fases de profundidad.

Fase Característica Duración ECG Fisiología

FASE I Transición

Muy ligero (5-10 min)Jovenes: 5% del Tiempo del Sueño Total.Ancianos: 12-15%

- Dism. Leve de FC, FR, Tono muscular respiratoria.

- Movimiento lento de los Globos Oculares.

- Estado general de Descanso profundo, relajado y somnoliento.

- Capacidad activa de percibir estímulos externos.

FASE II Sueño Superficial30-45% del Tiempo del Sueño Total.15-20 min.

- Tono muscular se relaja aun mas.

- Disminuye levemente la temperatura corporal, FC y FR.

- Desaparecen Movimiento de Globos Oculares.

FASE III Sueño Profundo 2-3 min.

- Percepcion sensorial dism. Notablemente. Asi como, FC y FR.

- La relajación de los musculosse intensifican.

- No se dan movimientos oculares.

- Es difícil despertar.

FASE IV Sueño Profundo 15-60 min.- Completa relajación de los

músculos y apenas se mueve.- Es muy difícil despertar.

Cambios en el sueño con la edad:

Clasificación de los trastornos mayores del sueño en el anciano:• Según la ASDC (Asociación Americana de los Trastornos del Sueño):

• Disomnias:• Trastornos intrínsecos del sueño:

• Insomnio primario, idiopático o psicofisiológico.

• Apnea del sueño.

• Síndrome de las piernas inquietas.

• Hipersomnias.

• Narcolepsia.

• Trastornos extrínsecos del sueño.

• Trastornos del ritmo circadiano del sueño.

• Parasomnias: pesadillas, sonambulismos, terrores nocturnos.

• Trastornos del sueño asociados con enfermedades médicas o psiquiátricas.

Insomnio:Trastorno del sueño más frecuente en el anciano.

Clasificaciones:

• Clasificación DSM IV:• Dificultad para iniciar o mantener el sueño.

• Falta de un sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado lo suficiente)

• Durante tres veces en una semana durante un mínimo de un mes.

• Con repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta de concentración, pérdida de memoria, etc.).

• No ser debido a otro trastorno mental ni a efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.

Clasificaciones:

• Según ASDC: • Latencia del sueño menor de 30 minutos.

• Número de despertares nocturnos superior (5 veces) a dos horas.

• Tiempo de vigila nocturna superior a 1 hora.

• Tiempo de sueño total inferior a 6 horas.

Causas:

Enfoque diagnóstico:

• Historia clínica geriátrica

• Historia del sueño:

• Cronología

• Duración

• Dificultad para el inicio o mantenimientodel sueño.

• Afectación del comportamiento.

• Sintomatología acompañante

• Antecedentes familiares.

• Diario de sueño

• Exploración física

• Pruebas complementarias:

• Polisomnografía

• Test de latencia múltiple de sueño:

• Otras:

• Pruebas de neuroimagen; si existesospecha de lesiones estructuralescausantes de insomnio.

• Hormonas tiroideas, Pruebas de funciónrespiratoria, Rx tórax, Rx óseas, ECG,EMG, etc.

• Exploración física completa buscando signos de patología orgánica.• Pruebas complementarias:

• Polisomnografía: no está indicada de forma rutinaria.• Permite evaluar la actividad física y cerebral del individuo mientras duerme, y rastrear el

motivo que origina la interrupción o imposibilidad de conciliar el sueño.• Se registra el patrón de sueño mediante el análisis simultáneo, durante una noche de

actividad eléctrica cerebral (EEG), movimientos oculares (electrooculografía), actividadmuscular (EMG), respiración nasobucal y toracoabdominal, actividad eléctrica Cardiaca (ECG),saturación transcutánea de oxígeno y movimientos de las extremidades.

• Test de latencia múltiple de sueño:• Tras un estudio polisomnográfico se indica al sujeto que intente quedarse dormido cada

cierto tiempo en la cama, y se valora el tiempo que tarda en dormirse.• Una latencia menor de cinco minutos se asocia con una somnolencia patológica, asociada a

problemas respiratorios causantes del insomnio y somnolencia diurna excesiva. Por elcontrario, muchos pacientes con insomnio idiopático muestran una latencia de sueñoaumentada.

• Otras:• Pruebas de neuroimagen; si existe sospecha de lesiones estructurales causantes de

insomnio.• Hormonas tiroideas, Pruebas de función respiratoria, Rx tórax, Rx óseas, ECG, EMG,

etc.

Tratamiento:

• Individualizado

• Con diagnóstico y tratamiento específicos de la enfermedadsubyacente si existe.

a) Medidas no farmacológicas:

• Medidas de higiene del sueño.

• Técnicas de relajación.

• Terapias cognitivo-conductuales: pretender modificar los malos hábitos y creencias del sueño.

b) Medidas Farmacológicas:

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)Prevalencia:

- Edad: 2-4% (Jovenes), 25% (Ancianos)

- Sexo: Edad media (Hombres), Postmenopausia (Mujeres).

Definición:

• Apnea: cese temporal de la respiración (flujo aéreo) durante el sueño, porun período definido arbitrariamente de al menos 10 segundos paraadultos.

• Hipopnea: disminución del flujo de aire (al menos 30%) asociado a unaarbitraria reducción de la saturación de oxígeno (4%), medida con elpulsioxímetro.

• Apnea del sueño: cese de la respiración durante 10 segundos o más queocurre 30 veces en las siete horas del sueño.

• Síndrome de apnea obstructiva del sueño: somnolencia diurna y lasdiferentes consecuencias atribuibles a las frecuentes apneas e hipopneasdurante el sueño.

Clasificación y Patogenia:

Obstructiva Central Mixta

Esfuerzo: Hay esfuerzo para ventilar, pero no hay respiración debido a la obstrucción.

No hay esfuerzo por ventilar, debido al cese transitorio del impulsonervioso respiratorio.

No hay esfuerzo ventilatorio, pero cuando hace un esfuerzo hay una obstrucción de la viaevidente.Es la mas común.

Causas y/o Estructuras: Orofaringe y/o nasofaringe (macroglosia, obesidad, uvulagrande, hipertrofia amigdalar)

Enf. Neurologicas(poliomielitis bulbar, encefalitis, ECV, Neoplasias, cirugía espinal)Respiracion Cheyne-Stokes

Clínica:

Obstructiva Central

Síntomas Nocturnos:- Historia de Ronquidos, ruidos entrecortados y

pausas de respiración nocturna.- Movimientos corporales nocturnos, excesiva

sudoración, eneuresis nocturna, reflujo esofágico, sequedad de boca, trastorno del sueño.

Síntomas Diurnos:- Excesiva somnolencia diurna, ataques de sueño

y sensación de sueño poco reparador.- Perdida de la libido, impotencia, cefalea

matutina, trastorno cognitivo y del humor, cambio de personalidad y depresión.

- Sindrome de hipoventilación alveolar, hipercapnia, hipoxemia diurna y clinica de insuficiencia respiratoria recurrente, poliglobulia, hipertensión pulmonar, fallo ventrículo derecho.

Quejas como dormir mal, cefaleas, fatiga e hipersomnia diurna.

- No tienen hipercapnia: Predomina la alteración del sueño, con

despertares nocturnos frecuentes, cansancio matutino y excesivo sueño diurno.

Diagnostico:

• Historia clínica: Clínica previamente descrita y factores que aumentanla probabilidad de padecer un SAOS: Obesidad, Hipotiroidismo.

• Exploración física:• Constantes vitales: PA.• Apariencia general: Obesidad excesiva y Cuello corto.• Cabeza y cuello: hipertrofia amigdalar, lengua y úvula grandes.• Micrognatia (mandíbula pequeña), retrognatia y anomalías en la cara

(desviación del tabique nasal).• Tumores de la nasofaringe.• Auscultación cardiopulmonar: ICC y EPOC.• Neurológica: Enfermedades neuromusculares periféricas .

Diagnostico:

• Polisomnografía: es necesaria para hacer el diagnóstico definitivo y diferencial entre apnea del sueño central y obstructiva.

• Pruebas complementarias:• Hematocrito (puede revelar policitemia), gasometría arterial y espirometría.

• Hormonas tiroideas, electrocardiograma, holter de frecuencia cardiaca y Rxde tórax.

Tratamiento:

• Tratamiento no quirúrgico:

• Medidas higiénicas:

• Dieta para perder peso.

• Suprimir el alcohol, tabaco y retirar aquellos fármacos quedeprimen el centro respiratorio: hipnóticos, barbitúricos,sedantes, analgésicos.

• Dormir decúbito lateral.

Tratamiento:

• Tratamiento médico: Corregir las alteraciones reversibles: lainsuficiencia cardiaca congestiva, trastornos respiratorios crónicos yalteraciones metabólicas.• CPAP: Gold-estándar en el tratamiento del SAOS, eficaz (80%). Consiste en

evitar el colapso de la vía respiratoria superior al aportar presión positivacontinua con aire a través de una máscara nasal.

• BIPAP: Se utiliza cuando existe intolerancia a la CPAP y cuando se asocia aretención de CO2.

• Oxígeno: cuando se objetiva en el estudio polisomnográfico, unadesaturación de oxihemoglobina.

• Dispositivos intraorales: cuando existe clínica de ronquidos pero sindiagnóstico de SAOS y para los pacientes con un SAOS modera-do/severo queno toleran la CPAP o existe contraindicación para la cirugía.

Tratamiento:

• Tratamiento quirúrgico: Está indicado sólo en los casos de SAOSsevero obstructivo.• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): cuando el paciente no tolera la CPAP y

tiene un SAOS severo. Indice de éxito (50%).

• Traqueostomía: Cerrada durante el día y abierta por la noche, para revertir lossíntomas del día y para prevenir los efectos cardiopulmonares. 100% deeficacia, pero está asociada a una morbilidad médica y psico-social.

• Después de todos los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos queno mejoran o que tienen síntomas recurrentes, hay que hacer unestudio polisomnográfico.

Síndrome de las piernas inquietas

• Presencia de inquietud en las piernas y sensaciones desagradablesdescritas como agujas, dolor, calambres o tirones musculares queaparecen por la noche y que dificultan el sueño efectivo.

• Aproximadamente un 5-15% de los adultos mayores de 80 añosexperimentan este síndrome.

• Es más frecuente en pacientes que tienen diabetes, hipotiroidismo,insuficiencia venosa crónica, neuropatía urémica, prostatitis,deficiencias de hierro y vitaminas o al retirar fármacos.

• Medir: hierro sérico, ferritina, folato, cobalamina, urea y creatinina.