TRASTORNOS

RESPIRATORIO

S DEL SUEÑODR. CHRISTIAN GÓMEZ

QUIROZ

ORL/ENT

INTRODUCCIÓN

Los trastornos respiratorios durante el sueño los

podemos dividir en 3 tipos:

Síndrome de Apnea Obstructiva de Sueño.

Apneas Centrales

Síndrome de resistencia aumentada de las

vías aéreas.

SÍNDROME DE APNEA DEL

SUEÑO

Se caracteriza por una interrupción del flujo

aéreo durante el sueño a pesar de continuar

los esfuerzos inspiratorios, los cuales van en

aumento en respuesta a esta obstrucción. La

obstrucción es secundaria a un colapso de la

faringe.

SÍNDROME DE APNEA DEL

SUEÑO

Estos pacientes presentan alteraciones que disminuyen la luz faríngea como son: obesidad, micrognactia, retrognactia, macroglosia, amígdalas hipertróficas, tumores faríngeos, alteraciones nasales, enfermedades como hipotiroidismo y acromegalia.

Al dormirse, la relajación de los músculos faríngeos, normal durante el sueño, permite el colapso de la luz faríngea con la consecuente obstrucción al paso del aire.

SÍNDROME DE APNEA DEL

SUEÑO

Estas obstrucciones se repiten continuamente

durante el sueño y ocasionan despertares

frecuentes, usualmente sin conciencia de

éstos, alterándose en forma importante la

arquitectura del sueño.

SÍNDROME DE APNEA DEL

SUEÑO Durante los períodos de apnea se produce una caída de la

saturación de oxígeno, un aumento de la presión parcial de CO2 y un aumento del esfuerzo inspiratorio en forma progresiva, este último al llegar a un umbral induce el despertar, los músculos faríngeos se contraen abriéndose de nuevo el paso de aire y restableciéndose una ventilación normal. La respiración continúa en forma normal hasta tanto el paciente comienza a dormirse de nuevo y relajarse para repetir el ciclo. Además de los trastornos ventilatorios, se produce una respuesta adrenérgica durante estos períodos de apnea caracterizados por bradicardias, taquicardias e hipertensión, los cuales ponen una sobrecarga importante al corazón y alteran las características de la circulación normal en el sistema nervioso central.

SÍNDROME DE APNEA DEL

SUEÑO

Los pacientes con apnea obstructiva de sueño se quejan de hipersomnolencia diurna, dificultades para concentrarse, disminución del rendimiento, falta de fuerza, fatigabilidad, trastornos de memoria, disminución de la libido. Sus parejas describen episodios de ronquidos irregulares y fuertes que alteran la paz nocturna asociados a un dormir inquieto y de interrupción de la respiración.

SÍNDROME DE APNEA DEL

SUEÑO

Alteraciones de la presión arterial o arritmias pueden verse asociadas al Síndrome de apnea obstructiva de sueño como factor independiente o concomitante.

Al examen físico pueden presentar: sobrepeso, cuellos gruesos, micrognactia o retrognatia, alteraciones de la faringe tales como velo del paladar largo, hipertrofias amigdalina, disminución de la luz de la faringe, alteraciones nasales (pólipos, cornetes hipertróficos obstructivos, alteraciones del tabique nasal).

SÍNDROME DE APNEA

CENTRAL

Se caracteriza por la interrupción del flujo aéreo asociado de una ausencia de esfuerzo ventilatorio. Este fenómeno es mucho menos frecuente que la apnea obstructiva de sueño, probablemente no sean más del 10% de las alteraciones ventilatorias que se observan en los centros de sueño. Es más común en hombres y aumenta su prevalencia a medida que avanza la edad; el ronquido, la obesidad y alteraciones de la faringe no están comúnmente asociadas a este trastorno.

SÍNDROME DE APNEA

CENTRAL

Este síndrome se reporta en relación con alteraciones del sistema nervioso central que pueden afectar el centro respiratorio y a insuficiencia cardiaca.

Durante el día, estos pacientes presentan hipersomnoliencia, fatiga y falta de fuerza. Durante la noche, los pacientes se quejan de insomnio, ahogos nocturnos, miedo y dificultad para dormirse. Ocasionalmente los pacientes no tienen ningún síntoma y son referidos para estudios por sus compañeros de cama que observan los episodios prolongados de apnea.

APNEA MIXTA

Se caracteriza por comenzar como una

apnea central, cuando reaparece el esfuerzo

respiratorio, no se restablece el flujo aéreo

por obstrucción a nivel faríngeo

comportándose como una apnea obstructiva

hasta que el paciente se despierta.

SÍNDROME DE RESISTENCIA

AUMENTADA DE LAS VÍAS

AÉREAS

Estos son pacientes con síntomas de apnea de sueño en los cuales durante los estudios de sueño se encuentra una ausencia de episodios de apnea, pero con un índice de despertares altos sin otra patología que los explique (síndrome de pierna inquieta). Cuando se evalúa la presión pleural, se observa que estos despertares están asociados con aumento del esfuerzo inspiratorio probablemente relacionado a un aumento de la resistencia al nivel de la vía aérea superior y es este esfuerzo el que desencadena el despertar sin llegar a ser una apnea.

SÍNDROME DE RESISTENCIA

AUMENTADA DE LAS VÍAS

AÉREAS

La calidad de vida de estos pacientes esta

muy alterada por los trastornos de la

arquitectura del sueño.

Estos pacientes son referidos a los

laboratorios de sueño para estudios por

hipersomnoliencia diurna, ronquidos muy

fuertes que trastornan el sueño de sus

compañeros de cama.

SAHOS

Los episodios obstructivos nocturnos pueden clasificarse en apneas (obstructiva, central o mixta), hipopnea, o esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares.

Estos episodios se cuantifican mediante el Índice de Apneas-Hipopneas (IAH) expresado como número de episodios por hora de sueño.

SAHOS Algunos autores señalan que un IAH >5 se considera

anormal. De forma que si además se acompaña de síntomas típicos se confirma el diagnóstico de SAHS. Aunque este punto es discutible ya que el IAH debe valorarse en función de sexo y la edad de cada persona. Hay que tener en cuenta que la somnolencia diurna es muy frecuente y puede concurrir en un paciente que presenta apneas sin que estén relacionados (SEPAR, 2010). Los recientes consensos definen el SAHS por la combinación de la clínica y el índice IAH (SEPAR, 2010). Hablamos de SAHS cuando existe un IAH >5 junto con Excesiva Somnolencia Diurna (ESD) no explicada por otras causas o bien dos o más síntomas de los siguientes:

SAHOS

Asfixias repetidas durante el sueño.

Despertares recurrentes durante el sueño.

Percepción del sueño como no reparador.

Cansancio y/o fatiga durante el día.

Dificultades de concentración.

EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia del SAHS varía ampliamente según los estudios, podría afectar al 4-6% de los varones y al 0,8-4% de las mujeres en las edades medias de la vida y su frecuencia aumenta con la edad. En los mayores de 65 años su prevalencia puede triplicarse. También ocurre en el 1-3% de los niños (GES, 2005).

Se asocian con SAHS (SEPAR, 2010; Epstein LJ, 2009):

Edad, a mayor edad más posibilidades de SAHS.

Obesidad. Especialmente la mórbida y central.

Sexo (varón)

Ronquidos nocturnos.

Diabetes mellitus.

Menopausia.

Factores genéticos y raciales.

Dormir en posición de decúbito supino.

SAHOSTambién pueden ser causa de SAHS las alteraciones anatómicas (congénitas o adquiridas) que repercutan estructural o funcionalmente en las vías respiratorias superiores: amígdalas hipertróficas, poliposis nasal, malformaciones maxilofaciales.El índice de IAH determina la gravedad del SAHS:

Leve: IAH= 5-14,9

Moderada: IAH= 15-29,9

Grave: IAH > 30

RIESGOS ASOCIADOS El SAHS produce grados variables de hipoxemia e hipercapnia que

determina una activación simpática que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.

Un 50% de los pacientes con SAHS son HTA y hasta un 80% de los pacientes con HTA resistente presentan SAHS (Tamisier R, 2010).

La prevalencia de insuficiencia cardíaca es >10% en los pacientes con SAHS. El tratamiento del SAHS mejora el pronóstico de la IC en caso de que coexistan (Tamisier R, 2010).

Los pacientes con SAHS tienen más riesgo de cardiopatía isquémica y de ACV. El tratamiento del SAHS podría mejorar su pronóstico aunque todavía no se ha demostrado a través de ensayos clínicos (Tamisier R, 2010).

El riesgo quirúrgico de los pacientes con SAHS está aumentado debido al efecto de la anestesia sobre el control de la ventilación y la musculatura respiratoria.

RIESGOS ASOCIADOS Los pacientes con SAHS tienen un mayor riesgo de accidentabilidad de

tráfico que triplica el de la población general. El riesgo es proporcional a la gravedad del SAHS. Es la somnolencia al conducir y no la somnolencia diurna la que determina el riesgo de accidentes. El tratamiento con CPAP reduce el riesgo de accidentes (SEPAR, 2010).

En resumen el SAHS, especialmente los casos graves, reduce la calidad de vida y aumenta el riesgo cardiovascular. El tratamiento de SAHS, sobre todo con CPAP, se ha mostrado beneficioso en reducir el riesgo cardiovascular en estudios de cohortes y en algunas variables intermedias como la presión arterial (PA) en ensayos clínicos. Sin embargo se precisan ensayos clínicos que determine su eficacia sobre la morbimortalidad cardiovascular.

Por eso no se recomienda su detección en pacientes sin somnolencia o ronquidos con enfermedad cardiovascular salvo en la hipertensión resistente o en las arritmias nocturnas (Tamisier R, 2010).

DIAGNÓSTICOPOLISOMNOGRAFÍA

Los estudios del sueño pueden clasificarse en cuatro tipos (FerberR, 1994):

Tipo 1: PSG convencional vigilada por un técnico en el laboratorio de sueño (con un mínimo de 7 canales).

Tipo 2: PSG realizada con un equipo portátil y no vigilada por un técnico.

Tipo 3: PR con registro de la respiración, esfuerzo toracoabdominal y pulsioximetría (con un total de 4-7 canales).

Tipo 4: corresponde a estudios supersimplificados con aparatos de 1 o 2 canales (oximetría y/o respiración).

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

1. Consejos sobre higiene del sueño

2. Pérdida de peso

3. Tratamiento de la obstrucción nasal

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

1. DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

2. CPAP

TRATAMIENTO3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: no existe indicación para la utilización de ningún fármaco específico para el SAHS (Smith I, 2010).

4. Cirugía: la cirugía sólo está indicada cuando existen alteraciones anatómicas claramente relacionadas con el SASH (hipertrofia amigdalargrave, poliposis nasal, malformaciones nasales, etc.). No hay estudios que apoyen el uso de la cirugía en el síndrome de apnea/hipopnea del sueño (Sundaram S, 2008).

GRACIAS