Es una enfermedad maligna donde la proliferación

acelerada y no controlada de células pertenecientes a

distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor

que invaden los tejidos vecinos y órganos distantes del

cuerpo.

2° Cáncer más diagnosticado en mujeres

12 488 casos nuevos

Mayor parte de los casos 40 y 59 años

375 casos por cada 100 000

habitantes

Mortalidad incremento

10.9%

B Menarca temprana

Menopausia tardía

Ciclos menstruales de corta duración

Nuliparidad o edad avanzada al tener el primer

hijo

Edad > 40 años

Herencia Patología mamaria benigna

Estilo de vidaDieta rica en grasas y carne

Obesidad

Sedentarismo

TabaquismoAlcohol aumenta niveles de estradiol, interfiere con

metabolismo hepático.

Estradiol Anticonceptivos orales

Terapia hormonal sustitutiva

en la menopausi

a

Factores hereditarios• Carácter autosómico dominante

• Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2

– Alteraciones en alguno de los dos genes probabilidad entre 60-70 % de desarrollar cáncer de mama

Factores protectores• Multiparidad

• Lactancia

• Dieta rica en verduras

• Consumo de soya, carotenos y leche

BRCA1 Genes supresores

BRCA2 del tumor

P53

HER2-NEU

Controlan crecimiento y muerte celular

BRCA1

Localizado en cromosoma 17 (17q12-21) Las mutaciones se transmiten en una familia con patrón autosómico

dominante

Asociado a cáncer de mama y ovario

Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama

BRCA2

Se localiza en el cromosoma 13q

Transmitido también con patrón autosómico dominante.

Se asocia a carcinoma ductal

TAMIZAJE

Puede detectar tumores antes de ser

palpables

Antes de los 40 años solo útil en casos

de Ca familiar.

Mujeres menores de 40 años examen

físico por un medico cada 3 años

ANUAL

De áreas ganglionares axilares y supraclaviculares

INSPECCION

PALPACION

EXPLORACION

Recomendaciones para uso de mastografía

Cualquier edad con hallazgos clínicos sugestivos de Ca

No en menores de 35, solo con indicaciones especificas

intensidad baja de radiación entre los 35 y 49 años

Mujeres de >50 años mastografía anual

proyecciones

Mediolateraloblicua Craneo-

caudal

Rasgos indicativos de una posición

adecuada:

Presencia de M. pectoral 30%

Tejido adiposo retromamario

Imágenes sospechosas:

Microcalcificaciones numerosas,

heterogéneas, agrupadas, lineales y

ramificadas

Imágenes estelares o nodulares mal

definidas

Para determinar naturaleza: quística o solida

ultrasonografía

Biopsia por

aspiración

Puede alterar la apariencia de la

mastografía hasta por mas de 2

semanas.

Estatidificación Solicitud de centellografía ósea y USG

hepática deberán reservarse para el

grupo III de riesgo.

La telerradiografía de tórax: requisito

en la valoración preoperatoria y sirve

de referencia para futuras

comparaciones.

Pronóstico y

orienta al

tratamiento

Valor limitado para detección de

enf. Metastásica en ausencia de

sintomatología

Factores pronósticos y predictivos

Factor pronóstico: medición objetiva o

subjetiva se traduce en

cambios en el periodo libre

de enfermedad o

supervivencia

Factor predictivo:

Aquel cuya medición se traduce

en una respuesta especifica a un

tratamiento definido.

Permacionvascular-linfática

Tamaño tomoral/estadio

al Dx

Estado de los ganglios axilares

Subtipo histologico

Factores moleculares

principal

Independientemente

del num. de ganglios, recomendación…

administrar

tratamiento sistémico.

Factores pronósticos y predictivos

Grado histológico o nuclear

Edo. de los receptores de estrógenos y

progesterona

Edad y estado menopausico

Proliferacion vascular

Expresion HER-2/neu

Inmunohistoquímica

no detecta

estrógenos

circulantes

Tumores con 1% de cel.

Positivas para (RH) se

benefician con terapia

endocrina coadyuvante, mejor

pronostico, incremento de

supervivencia y libre de

enfermedad

30% de las con ganglios negativos

sufre recaida.

El tamaño tumoral representa el factor pronostico mas

importante de supervivencia y recurrencia locales.

Pronostico parece deteriorarse con un tumor de 3 cm

Variantes histológicas de buen pronostico incluyen:

Carcinomas municioso

Medular

Cribiforme

papilar

Edad: pacientes < 35 años tienen peor pronostico

KEVIN GUADARRAMA RODRÍGUEZ

La detección de esta proteína por medio de esta IHQ, que fue

sustituida por la técnica FISH que detecta la amplificación y

sobreexpresión. Y predice la respuesta a la quimioterapia

(trastuzumabo) al igual que la respuesta a la terapia endocrina.

Corrección de la

sobreexpresión:

Antracíclicos

El tratamiento de pacientes con cáncer de mama suele incluir un

grupo multidisciplinario: cirujanos oncólogos, radiooncólogos,

cirujanos reconstructivos, psicooncólogos, patólogos y grupos de

apoyo.

El tratamiento dependerá de la etapa clínica del paciente, la cual

se divide en Enfermedad Temprana, Localmente Avanzada y

Metastásica.

En esta por regla se incluye los estadios I y II.

Cirugía

Excisión de todo el tejido invasivo, combinada con radioterapia (control

residual de la mama). En comparación con la mastectomía ofrece losmismos resultados de supervivencia global.

Contraindicaciones

Dos o mas tumores primarios en áreas diferentes, microcalcificaciones

difusas, antecedentes de radioterapia previa, ,mamas pequeñas con

tumores grandes, enf activa de tejido conectivo (LEG, esclerodermia).

Mastectomía:

Total: retiro total del tejido mamario incluido el CAP (complejo areola-

pezón), resección de la fascia del pectoral, consiste en una incisión

oblicua en desde el sitio de menos tensión de la pared hasta el borde

lateral del esternón. Los márgenes son: clavícula, borde lateral del

esternón y musculo dorsal ancho, y pliegue submamario.

Preservadora de Piel: a partir de una incisión circundante se remueve soloel CAP.

Disección de Ganglios Axilares

El principal objetivo es la estadificación pronostica, y disminuir la

recurrencia local. (duda en ganglios clínicamente -)

Técnica de Ganglio Centinela: consiste en inyectar azul patente o

material radiactivo (tecnecio coloidal) en el borde del tumor o tejido

subareolar. Los ganglios linfáticos concentran el material en la axila en 5

minutos, después se da masaje a la mama para la obtención del ganglio

se realiza una incisión de 1 a 2 cm en la parte baja de la axila, y seidentifica el ganglio teñido de azul o se utiliza un contador Geiger. (mas

preciso)

Contraindicado

Ganglios clínicamente positivos y tumores originados en

la axila

Quimioterapia Coadyuvante

El objetivo es eliminar la enfermedad micrometastásica, la recurrencia

sistémica es la principal causa de muerte en esta pacientes. Esta debe

aplicarse antes del desarrollo de clonas resistentes.

Los beneficios que demostró es una disminución de 33% en la recurrencia

y 27% de mortalidad en mujeres mayores de 50 años, un 7% en la

reducción de la mortalidad en pacientes con ganglios negativos y 11% en

positivos (beneficios a10 años)

Criterios de Tratamiento Sistémico Temprano Ganglios Negativos

Establecidos por St. Gallen (2007)

Bajo Riesgo(ganglios negativos)

pT <2 cm o grado nuclear 1 o ausencia de permeación

vascular o HER-2 negativo (IHQ FISH).

Riesgo Intermedio (ganglios negativos y

al menos una de las

sig. características)

pT >2 cm o grado nuclear 2 a 3 o presencia de permeación

vascular o HER-2 sobre expresado o amplificado o edad <35

años o ganglios positivos (1 a 3) o HER-2 negativo.

Alto Riesgo(ganglios positivos)

Ganglios positivos (1 a 3) y HER-2 sobre expresado o

amplificado o ganglios positivos >4.

Terapias biológicas

15-25% casos de ca de mama, amplificación gen her-2/neu (erb-2)

el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 interviene

en la regulación de la proliferación celular.

los pacientes con

amplificación o

sobreexpresión tienen

tumores diferenciados con

una tasa de proliferación

elevada, adenopatías

axilares (+) y disminución en

la expresión de receptores

de estrógenos y

progesterona.

Estas características se asocian incremento en el riesgo y recurrencia de muerte.

El trastuzumabo es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra proteína

her-2.

se demostró que este inhibia el crecimiento celular cuando se empleaba como

monoterapia paliativa.

también se demostró tiene efector sinérgicos al combinarse con cisplatino,

carboplatino, docetaxel, radiación ionizante y efectos aditivos con adriamicina,

ciclofosfamida, metotrexato, vinorelbina y paclitaxel.

Terapia endocrina coadyuvante

tamoxifeno

integrante de la familia se los serm (moduladores selectivos de los receptores

estrogénicos)

5 años con tamoxifeno han demostrado disminución en el riesgo de recurrencia

de 40% y de muerte 35%.

riesgo de recaída a 15 años 12% y muerte 9%

5 años de tamoxifeno han demostrado ser mas efectivos que uno o dos años

con el.

Ablacion ovarica

en mujeres premenopaúsicas, la ablación ovárica se relaciona con

disminución en la recaída y mortalidad.

la ablación ovárica puede conseguirse con radiación, agonistas de gnrh o

antagonistas lhrh, el beneficio de combinar tamoxifeno o inhibidores de la

aromatasa con ablación ovárica es controversial.

Inhibidores de la aromatasa

otra opción en el tratamiento coadyuvante en mujeres posmenopáusicas.

9 mil mujeres con ca invasivo, tras 5 años de seguimiento, reporto disminución de

riesgo a recurrencia local o a distancia a favor del anastrozol.

representa una supervivencia libre de enfermedad a 4 años del 89%

Radioterapia coadyuvante

esta indicado en todas las pacientes que hayan sido sometidas a cirugía

conservadora. estudio demostró por ebcrcg que las px no se sometían a

radioterapia mostraban aumento mortalidad global.

el boost o sobreimpresión se considera un estándar en el tx y de administra por

medio de electrones

el valor de la radioterapia a la región axilar todavía no se ha probado en los casos

que se someten a disección ganglionar.

esta indicada cuando existe evidencia patológica de metástasis a esa cadena

ganglionar.

radiación parcial a la mama empleada en tumores pequeños:

a) braquiterapia intersticial con implante de tasa alta o baja

b) braquiterapia intracavitaria (catéter balón)

c) radioterapia intraoperatoria (ortovoltaje)

d) radio terapia externa conformacional.

Quimioterapia preoperatoria

uso de quimioterapia preoperatoria disminuye el tamaño del tumor.

el pronóstico de quimioterapia se basa en hallazgos de cx.

beneficios: supervivencia un incremento de 5 a 9 años; en términos de

seguimiento de 85 y 75%, respectivamente.

Enf. metastásica

Visceral

(hígado y SNC)

No visceral

(Derrame

pleural, Partes

blandas, hueso)

Alto riesgoReceptores horm. (-) HER –

2 (+)

Intervalo libre de enf: - 2 años

E.M extensa c/afección visceral

•Tx: Quimio/trastuzumabo ó terapia biológica

Bajo riesgo Recept. Horm: (+) HER – 2 (-)

P.L.E: + 2 años, limitado a tej.

Blando y hueso

Tx: Hormonal

Monoterapia Politerapia

Mas utilizada

por ser

menos toxica

Px’s muy

sintomáticas

con enf. de

predominio

visc.

Uso basado en

combinación

de

MAS ACTIVA

MENOS TOXICA

Se demostró buen % en uso con: DOCETAXEL/ADRAMICINA, aun con enfermedad visceral, aumentando el tiempo a la

progresión a favor de uso con DOCETAXEL

ADRIAMICINA/CICLOFOSFAMIDA

Menos COMPLICACIONES como:

neutropenia febril

Paclitaxel

Eq.: 60 mg/m² de adriamicina y CMF

Vinorrelbina

Agente único de 1er línea: R.G 35- 53%

2da línea: 15 – 47%

Gemcitabina

R.G:35 – 57% en 1er línea

R.G: 19 – 28%

Uso de CAPECITABINA

en Px’s que han

fallado a

ANTRACICLINAS y

TAXANOS

Alcanzando concentraciones

Tejido tumoral y Tx Ca

mama metastásico

resistente a

AC humanizado ó recombinante anti-p

185 (her2)

Estudio Fase II

• Tx con R.G 25%

•Vinorelbina, R.G: 84% 1er línea, 75% 2da línea

•Antraciclenos: 88%

• Taxanos/Antraciclenos: 73%

Estudio Fase III

•Beneficio en forma paliativa

•Mostro un fallo con Capecitabina + lapatiniboó capacitabina sola R.G: 22 y 14% respect.

Mujeres de bajo riesgo

Premenopausicas

OoforectomíaAnálogos de

LHRH

Tamoxifeno& Ablación

ovárica

Inducida por radioterapia

Estudio de NSABP

Uso de 20 mg tamoxifen x 5 años Previno 50% desarrollo

de neoplasias invasoras y no invasoras en Mujeres de 35

años con FR para Ca mama

Estudio confirmado por el IBIS Tamoxifen, siendo un

riesgo a desarrollo de eventos Tromboembolicos y Ca.

endometrial

Prevención de Ca mama

* Menos tasa de T.E,

cataratas y Ca endometrial

RALOXIFENO

1 ó mas nódulos

cutáneos ó subcutáneos

Asintomáticos a nivel ó cerca de cicatriz de la mastectomía

Invasión difusa de pared torácica e induración Ca en coraza

El 80% de las recaídas, ocurre en los 1eros 5 años, aun con tener un Tx local agresivo

Mayoría de recaídas Cicatriz dejada por resección de TUMOR PRIMARIO, en 1eros 2 – 7 años post. A Tx.

Mastectomía Tx estándar para recaídas local aislada, con supervivencia global libre de enf.

1. Escisión completa de tumor + radioterapia

Mastectomía c/s resección

Escisión sola + observación clínica

Decisión tomada en relación a: Tamaño tumoral, Caract.

Histológicas tumorales, multicentricidad y margen obtenido en Cx.

Consensos consideran:

Clasificación de Van Nuys

• Margen > 10 mm NEGATIVO

• Excesivos, se pueden asociar a resultados cosmético subóptimo

• Margen < 1 mm INADECUADOS

Clasificación de Van Nuys

Tamaño

tumoral

Margen

tumoral

Clasificación

histopatológi

ca

Edad

1- 15 mm: 1 +10 mm: 1 Grado nuclear

1 sin necrosis: 1

+ 60 años: 1

16 - 40 mm: 2 1- 10 mm: 2 Grado Nuclear

1 ó 2

c/necrosis: 2

40 – 60

años: 2

+ 40: 3 - 1mm: 3 Grado Nuclear

3 c/s necrosis:

3

- 40 años: 3

• Suma de las 4 variables = 4 – 12 pts

Calif.: 4 a 6: Escisión local amplia

Calif.: 7 a 9: Escisión local amplia +

radioterapia

Calif.: 10 a 12: Mastectomía total

CDIS candidatas a Cx ofrecer opción de Tx conservador ó

mastectomía simple

… con opción de

reconstrucción continua

Alternativa

Valorar con

radioterapia

adyuvante

Disección

ganglionar Realizar en caso de poder hacer el mapeo linfático y localización de

ganglio centinela

Ca lobulillar in situ = Biopsia excisional

• Uso de tamoxifen (pre menopáusicas)• Uso de tamoxifen ó raloxifan (posmenopáusicas)

• Mastectomía bilateral +/- reconstrucción

Cx conservadora (extirpación

tumoral, preservación

mama)

Mastectomía radical

Se recomienda un margen Qx de la lesión > 2 mm hasta 10 para evitar recurrencia

Contraindicación de preservación de mama en:

- Relación mama- tumor desfavorable

- Enf. multicentrica ó microcalcificaciones de

carácter maligno

- Contraindicado para admo. radioterapia

localizada

Disección axilar es opcional en pacientes:

• Con tumores de pronostico favorable

• La terapia adyuvante, no se modificara

• Ancianos

Ideal para

estadificación

axilar

Enfermedad resecable T3N1M0

En estadio IIIA, IIIB y IIIC Enf. irresecable de inicio

1er Tx: Quimio ady. + mastectomía radical (SI hay

respuesta)*Si NO hay respuesta Tx sistémico 2da elección

Mastectomía + Quimio

adyuvante + Radioterapia

Quimio adyuvante + Tx conservador + Radioterapia

Quimio adyuvante: mujeres de tumor primario

estadio IIB a IIIC

Terapia endocrina- M: premenstruales con recept. Horm (+) Tamoxifen

x 5 años- M: Posterior a 3 años son menop. 5 años con Inh.

Aromatasa

- Px’s que se volvieron posmenop. Depues de 5 años de tamoxifen Inh. Aromatasa x 5 años

- Posmenop. Inh. Aromatasa x 5 años, como opción

altera:

* Tamoxifen (uso de 2 – 3 años,

cambiar por I.A hasta completar 5 años)

* Tamoxifen x 5 años y extender

terapia x 5 años con I.A

Conservador

• Terapia física (ejercicios fisicos, drenaje x compresión manual, mangas estrechas ó vendaje, compresión neumatica)

• Terapia medica (benzopironas,antibioticos, diureticos)

Intervencionista

• Liposucción

• Linfadenectomía superficial