Taller sobre manejo de la HBP

ajustado a la evidencia en la

consulta del médico de familia

José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.

Mª del Mar Noguerol Alvarez Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC

http://uroap.wordpress.com/

Epidemiología de la HBPTumor benigno más frecuente en > 60 años

Relación directa con la edad. Forma anatómica/histológica• 50-60 años 40%• 60-70 años 60%• 70-80 años 80%

A los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de la próstata detectable en una exploración rutinaria

Solo un 50% presentan manifestaciones clínicas

Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.

HBP: ComplicacionesInfección urinaria

Retención aguda de orina por HBP

Hematuria mantenida

Insuficiencia renal

Litiasis vesical

Necesidad de cirugía por HBP

Definición de HBP

La Hiperplasia Benigna de Próstata se puede definir como un crecimiento adenomatoso

de la glándula que puede obstruir gradualmente la

uretra, provocando sintomatología urinaria (LUTS)

HBP: Síntomas, volumen prostático y obstrucción

IPSS > 7 24,9

% Flujo Q max < 15 ml/sg

55.7%

Tamaño >30 gr43.4%

Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82

11.8%

4.0%

6.4%2.7%

22.3%15.2%13.7%

ObstrucciónSíntomas

Hiperplasia

Anatomía de la Próstata

Próstata

Vejiga

Uretra

Zona periférica

65%

Zona central

25%

Anatomía de la Próstata

Zona de transición

10%

Zona central

Zona periférica

Uretra

Zona de transición

Zona periférica Zona

central

Uretra

Anatomía de la HBP

Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso

Caso clínico nº1

Miguel, 67 años. Desde hace varios meses tiene molestias para

iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)

Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar

Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

Caso clínico nº1

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Caso clínico nº 1

Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS)

Identificar la situación clínica

Conocer más sobre la clínica y el paciente

¿Qué datos son importantes?

Dificultad/retraso en la micción

Chorro débil/lento

Micción intermitente y prolongada

Goteo postmiccional

Sensación de vaciado incompleto

Retención de orina

Incontinencia por rebosamiento

Polaquiuria diurna

Urgencia miccional

Nocturia

Dolor suprapúbico

Incontinencia por urgenciamiccional

Síntomas Tracto Urinario Inferior

Obstructivos o de vaciado Irritativos o de llenado

2008

2011

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO HBP

ALGORITMO DE DECISIÓN

SEGUIMIENTO HBP

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Tracto

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO:Anamnesis

Antecedentes familiares de patología prostática

Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI

Tratamientos farmacológicos actuales

STUI (tipo, gravedad y calidad vida)

Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control aceptable

Obesidad (IMC: 32) Espondiloartrosis lumbar Dislipemia mixta No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700

cc/d) No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS Tratamientos: metformina 850, Enalapril 20 y

atorvastatina 10

Caso clínico nº1

Caso clínico nº1

¿Se necesitarían más datos?

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO: Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal

Valoración de los síntomas: IPSS

Nivel de evidencia IIIGrado recomendación B

Caso clínicoIPSS: 16Calidad de Vida: 5

Diagnóstico del paciente con STUI

Identificar signos de patología nefrourológica• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,

fiebre, ITU y otros signos de afectación renal (puñopercusión).

• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la

inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,

presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

Exploración física

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

HBPCa. Próstata

Indolora

Tacto rectal. Parámetros a valorar“SETA CON LIMO” Objetivo: excluir la

presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño

Grado I 20-29 cc

Grado II 30-49 cc

Grado III 50-80 cc

Grado IV > 80 cc

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay

aproximadamente 1 dedo.

> 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia

fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el

tamaño)

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro

Testes y uretra indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

Tacto rectal:

Caso clínico nº1

Tamaño Grande (III/IV)Consistencia Blanda, uniforme, sin nódulosSimetría SI

Caso clínico nº1

¿Alguna prueba complementaria?

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea

CreatininaGlucemiaPSA

Pruebas complementariasUroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales • Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,

estenosis uretrales

Creatinina plasmática

• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5

Glucemia

• Descartar diabetes como etiología de STUI N. evidencia IVG. recomendación C

Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012

Indicador de volumen prostático

Indicador de progresión de la HBP

Manejo terapéutico de la HBP

Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir

Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

Hay una correlación entre el PSA y el VP, reflejada diferentes estudios

Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento prostático, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía

Una concentración de PSA ≥1,5 ng/ml indica mayor riesgo de progresión de la HBP

Pruebas complementarias

Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI

Indicador subrogado del volumen prostático. Un valor de PSA de 1,5 ng/mL Volumen Prost. de 30cc

Factor de progresión de la HBP: de los síntomas, la incidencia de RAO y la cirugía

Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tiene mayor riesgo de progresión de la HBP

PSA en HBP

Caso clínico nº1

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml

Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml

Caso clínico nº1

¿Se necesitaría realizar una ecografía?

Ecografía reno-vésico-prostática: En centros que dispongan de ella Cálculo del residuo postmiccional Sospecha complicaciones, otras patologías

Ecografía en la valoración de un paciente con HBP

•Presencia de sintomatología severa•Necesidad de cuantificar el residuo

postmicional (RPM)•Pacientes con antecedentes de litiasis renal•Pacientes con micro-macrohematuria•Pacientes con globo vesical•Pacientes con sospecha de obstrucción•Paciente con sospecha de patología

neurológica•Pacientes con valores de creatinina

aumentadaIndicaciones

Caso clínico nº1

¿Se puede realizar en este momento un

diagnóstico o precisamos de más exploraciones

y/o pruebas complementarias?

Caso clínico nº1 Juicio clínico

Hiperplasia benigna de próstataGravedad moderadaCriterios de progresión de la

enfermedad: si

Caso clínico nº1

¿Crees que es necesario la

derivación de este paciente al urólogo?

Resumen del caso clínico nº1 Diabético tipo 2, dislipémico y obeso Presenta STUI:

Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado Gravedad (IPSS): 16 Calidad de vida: 5

Exploración física normal Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de

cáncer Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones valorables PSA: 2,4 ng/ml

Paciente con sospecha de patología prostática

Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si micro/macrohematuria e infección recurrente

Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBP

Síntomas Tracto Urinario Inferior

¿Sospecha HBP?NO

¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones

HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

SI

NO

Criterios de derivación

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Ca de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo post miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

Caso clínico nº 2 Javier, 64 años. Acude a la consulta porque desde hace varios meses

presenta dolor lumbar y molestias en la micción Exploración física normal PSA: 3,8 ng/ml Tacto rectal:

Tamaño Medio (II/IV)Consistencia zona indurada, no dolorosaSimetría No

Caso clínico nº 2

¿Qué haría a continuación?

Remitir a Urología para la realización de biopsia, por alta sospecha de cáncer de próstata

Criterios de derivación

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Cá. de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

Pedro, 57 años. Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse

varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro”

Cree que la orina es más oscura Está algo intranquilo y malhumorado

Caso clínico nº3

Caso clínico nº 3 HTA, bien controlada con tratamiento. No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No enfermedades previas prostáticas ni ITS Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 IPSS: 11 Calidad de vida: 4

Caso clínico nº 3Abdomen blando y depresible, sin megalias,

hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,

induraciones ni lesiones dérmicas. Tacto rectal:

Tamaño Pequeña (I/IV)Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulosSimetría SI

Caso clínico nº 3

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA: 0,9 ng/ml

Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml

Resumen caso clínico nº 3 HTA bien controlada con tratamiento. No enfermedades previas prostáticas Consulta por STUI:

Clínica mixta: nocturia y de vaciado IPSS: 11 , calidad de vida: 4

Exploración física normal Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de

Cáncer prostático Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 0,9 ng/ml

Caso clínico nº 3

Juicio clínicoHiperplasia prostática benigna Gravedad moderadaCriterios de progresión de la

enfermedad: no

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: si

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: no

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?

Miguel Pedro

Casos clínicos

¿Cuál sería la mejor opción terapéutica para cada uno de estos pacientes?