Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!

Grup ATDOM de la CAMFIC

Preguntes a respondre

Com definim el dolor i quins tipus de dolor diferenciem?

Quines escales podem utilitzar per valorar el dolor?

Quina és l’eficàcia de les mesures no farmacològiques?

Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor?

Generalitats i conceptes

Definició de dolor

“Experiència sensorial (objectiva) i emocional

(subjectiva) desagradable, associada o no a una

lesió tissular, o que es descriu com les

manifestacions pròpies d’aquesta lesió”

IASP-1979

Component sensorial o nociceptiu del dolor

Constitueix la sensació física dolorosa.

És la conseqüència de la transmissió dels

estímuls lesius a través de les vies nervioses des

dels receptors fins al còrtex cerebral.

Component afectiu o reactiu (emocional)

Modela l’anomenat patiment associat al dolor.

Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.

Dolor

La funció del dolor agut és generar una resposta de protecció contra l’agressió (p.ex.actitud de retirada)

Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a activador de resposta de protecció, i passa a ser una patologia

Classificació del dolorClassificació del dolor

Hi ha dos tipus de dolor:

el propi, insuportable

i el dels altres, sempre exagerat.

Perich

Classificació del dolor

Segons fisiopatologia: •Nociceptiu: somàtic / visceral •Neuropàtic •Mixte•Psicogen•Idiopàtic

Segons patró : Continu / intermitent / irruptiu

Segons temps d’evolució agut / crònic

Fisiopatològicament parlant:

Dolor nociceptiu (somàtic/visceral)

Relacionat amb l’estimulació progressiva de fibres nervioses sensibles al dolor (os, vísceres, músculs).

Histologia: inflamatòria Respon bé als analgèsics i sobretot als

antiinflamatoris. Classificació:

Somàtic Visceral

Per estimulació dels receptors del dolor situats a les estructures musculoesquelètiques profundes i cutànies superficials.

Ben localitzat, metamèric

Profund, intens, continuat.

Factors que agreugen el dolor:

Durant la nit

Amb la càrrega i amb la mobilització.

Assenyalat amb el dit. (ex: dolor metàstasis òssies)

Dolor nociceptiu somàtic

Dolor nociceptiu visceral

Per estimulació dels receptors viscerals, causat per infiltració, distensió o compressió d’òrgans dins la cavitat toràcica o abdominal.

Mal localitzat, difús i amb irradiació cutània, mal definit.

Assenyalat amb la mà. Sovint associat a respostes autonòmiques

(nàusees, vòmits, sudoració...). Ex: còlic hepàtic

Dolor neuropàtic

És greu,debilitant i d’inici retardat respecte a la lesió original. El dolor persisteix o fins i tot s’intensifica durant setmanes, mesos o anys després de la lesió.

Es tradueix en símptomes com les parestèsies, el formigueig, la cremor, l’al·lodínia i la hiperalgèsia

Respon escassament als analgèsics i antiinflamatoris. Sovint cal utilitzar coanalgèsics (antidepressius, anticomicials).

Hipoestèsia Disminució de la sensibilitat tàctil

Pal-hipoestèsia Disminució de la sensibilitat vibratòria

Hipoalgèsia Disminució de la sensibilitat als estímuls dolorosos

Hipoestèsia tèrmica Disminució de la sensibilitat als estímuls tèrmics

Dolor neuropàtic Dolor neuropàtic

Símptomes negatiusSímptomes negatius

Parestèsia Percepció sensitiva no dolorosa

Disestèsia Sensació anormal en absència d’estímul (com “electricitat”, ganivetada, cremor,…)

Hiperalgèsia Increment de la percepció en la intensitat d’un impuls dolorós

Alodínia Dolor induït per un estímul no dolorós(ex: contacte amb la roba…)

Dolor neuropàtic Símptomes positius

Dolor Neuropàtic

Neuropatia diabètica Neuràlgia postherpètica Dolor radicular per patologia del raquis Dolor postamputació Dolor per lesió nerviosa posttraumàtica Dolor per lesió o infiltració nerviosa per procés oncològic Neuropaties diverses: per fàrmacs, inflamatòries,

autoimmunes o hereditàries Neuràlgia del trigemin Síndrome de dolor regional complex de tipus 1 (distròfia

simpàtica reflexa) Dolor central postlesió vascular cerebral o lesions

medul·lars

Característiques del dolor

Dolor somàtic

Dolor visceralDolor

neuropàtic

OrigenEstimulació

dels nociceptors

Estimulació dels

nociceptorsLesió nerviosa

Funció nerviosa Normal Normal Anormal

Localització de la lesió

Teixit (pell, múscul,

òs...)

Visceral, abdominal, toràcic...

Nervis

Descripció

Sord, agut, constant,

ben localitzat

Difús, inespecífic,

difícil localització, intermitent,

referit

Cremor, formigueig, lancinant

Sensacions anormals

Cap CapHabituals (alodinia,

hiperalgèsia)

Resposta de l’analgèsia

Sí Sí Mala resposta

ExemplesPerifèric

• Neuropatia diabètica perifèrica

• Neuràlgia postherpètica, del trigemi

• Síndrome del túnel carpiàCentral

• Dolor neuropàtic postictusSímptomes comuns2

• Dolor cremant, lancinant…

• Parestèsies, Disestèsies

• Hipersensibilitat tàctil, tèrmica…

Exemples

• Dolor per inflamació

• Dolor post-fractura

• Artrosi

• Dolor post-operatori visceral Símptomes comuns2

• Fixe i continu

• Agut

• Pulsàtil

Exemples

• Lumbàlgia amb radiculopatia

• Radiculopatia cervical

• Dolor oncològic

Dolor mixte amb component

Neuropàtici

Nociceptiu

Dolor neuropàticDesencadenat per una

lesió o disfunció primària

del sistema nerviós (central o perifèric)1

Dolor nociceptiuCausat per

una lesió delsteixits corporals

(músculo-esquelètic, cutani o visceral)2

Tipus de dolor

International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

Segons el temps de duració….

Diferents propostes!!!

- Aquell dolor que es perllonga almenys 3-6 mesos

- Aquell dolor que persisteix més enllà del temps esperat per la cicatització dels teixits o la resolució de la malaltia sotsjacent.

Dolor crònic: definicióDolor crònic: definició

Problema multidimensional, amb una morbilitat

associada que interfereix en la capacitat del

pacient per desenvolupar activitats de la vida

diària, familiar i laboral i s’associa amb un

significatiu estrés psicològic.

Dolor crònic:Dolor crònic:

Dolor Crònic Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2006 un 33% de la població diu que té molts problemes o problemes

moderats de dolor/malestar.

La prevalença de dolor crònic en la població adulta del territori espanyol és del 23,4% (més freqüent en dones i en els grups de més edat)

Constitueix la primera causa de visita a l’atenció primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu, 15% intens, 8-12% neuropàtic pur)

Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

Dolor Crònic

70% osteomuscular

10-20% neurològic-neuropàtic

8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt)

Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint present particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.

Dolor crònic

Classificació segons el seu curs

Continuat o dolor de base. Irruptiu o episòdic: augment transitori del dolor. S’ha

d’interrogar i avaluar específicament. No fer-ho també pot implicar mal control del dolor.

TRACTAMENT DOLOR IRRUPTIUMEDICACIÓ

DE BASE

SOBREDOSIFICACIÓ

DOLOR

PERSISTENT

TEMPS

Classificació segons el seu curs

Dolor irruptiu Definició: exacerbació aguda del dolor de ràpida

aparició, curta durada i de moderada a elevada intensitat

Apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret

Predictible o impredictible Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat Cal distingir-lo de:

Dolor final de dosi: relacionat amb inadequat control del dolor crònic

Mal control del dolor basal

Tipus de dolor irruptiu

Dolor espontani: No desencadenant conegut

Dolor incidental: Voluntari (caminar, afeitar-se)

Involuntari (tossir, estornudar...)

Procedimental: relacionat amb maniobres realitzades al

pacient (cura d’una úlcera)

Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%), Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),

neuropàtic (15%) o mixte (30%). neuropàtic (15%) o mixte (30%).

Característiques del dolor irruptiu

Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts

(10 segons - 3 hores)

Intensitat: de moderat fins insuportable

Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)

Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 14 crisis)

Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO

Incidental: 55% - 60%

Cas 1

Parlarem d’una pacient de 66 anys d'edat ambantecedents d’artrosi generalitzada i HTAcontrolada amb dieta.

Neoplàsia de mama al quadrant superior extern dret. AP: Carcinoma ductal (T3N2M1). M1 a D11, D12, L1 i pulmonar dreta (lòbul superior)

Cas 1

La visitem i presenta: Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, moderat, sense irradiació.

Dolor toràcic dret, descrit com a viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens

Cas 1

Exploració física

A. RESP: MVC. No hipofonesi.Refereix dolor al respirar.

Dolor al palpar D11, D12 i la zona de la mastectomia (que té un aspecte normal).

NRL: sense focalitats.

Cas 1

Proves complementàries:

Rx tórax: mx pulmonar dreta (lòbul superior) Gammagrafia òssia: M1 òssies a D11, D12, L1 Analítica: hipercalcèmia i elevació FA

Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor:

A) nociceptiu visceral

B) neuropàtic

C) nociceptiu somàtic

D) psicogen

Cas 1

Cas 1

Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor:

A) nociceptiu visceral

B) neuropàtic

C) nociceptiu somàtic

D) psicogen

Cas 1

Cas 1

Dolor induït pel tumor: dolor ossi

Cas 1

1. Dolor nociceptiu somàtic Mecanisme del dolor: metàstasi òssia

(Nociceptiu somàtic) Curs: irruptiu incidental

EVA:3

i el tractarem amb:

A) AINES

B) Tramadol

C) Paracetamol

D) Opiacis majors

Cas 1

Cas 1

i el tractarem amb:

A) AINES

B) Tramadol

C) Paracetamol

D) Opiacis majors

Cas 1

Cas 1

Dolor toràcic dret, descrit com viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens

A) nociceptiu visceral

B) neuropàtic

C) nociceptiu somàtic

D) psicogen

Cas 1Cas 1

Dolor toràcic dret, descrit com viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens

A) nociceptiu visceral

B) neuropàtic

C) nociceptiu somàtic

D) psicogen

Cas 1Cas 1

Cas 1

2. Dolor visceral: Mecanisme del dolor: metàstasi pulmonar

(Nociceptiu visceral) Curs: basal continuEVA: 5

Cas 1

Quin serà el tractament farmacològic més indicat?:

A) AINESB) Tramadol/codeïnaC) ParacetamolD) Opiacis majors

Cas 1

Quin serà el tractament farmacològic més indicat?:

A) AINESB) Tramadol/codeïnaC) ParacetamolD) Opiacis majors

Avaluació del dolorDIMENSIÓ DESCRIPCIÓ

Intensitat Quant dolor

Patró temporal Fluctuacions

Factors que empitjoren i milloren

Farmacològics o no

Localització On fa mal

Interferència Estat ànim, funcionalitat, descans nocturn

Qualitat Sensació física i component emocional

Efecte Component emocional, significat

Duració Quan temps porta

Creences Actituds, estratègies d’afrontament

Història Experiències prèvies

No es pot mesurar, però es pot avaluar

Escales de valoració:

Escales verbals-categòriques Escales numèriques-categòriques Escala visual analògica (EVA) Escales gràfiques-mixtes

Valoració intensitat del dolor

Escala categòrica-verbal

Gens

Poc

Força

Molt

Absent

Lleuger

Moderat

Intens

Insuportable

Escala categòrica-numèrica

0: no dolor 1: lleu 2: moderat 3: important 4: insuportable

Escales gràfiques mixtes

Escala visual analògica (EVA)

EVA <3: Dolor lleu

EVA 3-5: Dolor moderat

EVA >5: Dolor moderat / sever

EVA >7: Dolor sever

Escala visual analògica (EVA)

Dolor oncològic:criteris de mal control

Dolor basal amb EVA >3, durant més de 48-72 h de durada

Més de 3 episodis de dolor iruptiu diaris durant més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les crisis

Factors pronòstics en el control del dolor oncològic

Faisinger RL, et al. A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005;29 (3):224-37.

Escala NIPAC

Visitem la pacient 3 dies després: Símptomes:

Dolor dorso-lumbar BEN CONTROLAT Dolor toràcic dret NO HA MILLORAT

Exploració física: sense canvis

La pacient refereix ansietat, preocupació perquè creu desaten el seu marit i es sent sobrecàrrega per la seva filla...

Cas 1

Què ha passat?

A) S’ha deprimitB) La malaltia ha avançatC) L’abordatge era incompletD) Totes les anteriors

Cas 1

Cas 1

Què ha passat?

A) S’ha deprimitB) La malaltia ha avançatC) L’abordatge era incompletD) Totes les anteriors

Cas 1

Cas 1

DOLOR TOTAL

Dolor total

Alguns autors han proposat el concepte de dolor total per referir-se a la suma de la sensació nociceptiva amb els aspectes psicològics, socials i espirituals de cada persona.

“DOLOR TOTAL” Cecily Saunders.

Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital Medicine Publications, 1967.

Dolor total

Cas 1

Patiment emocionalCom es pot tractar?a) Amb informació i planificació per a ella i el

seu marit...b) Amb fàrmacs antidepressius...c) Comunicació familiard) Evitar parlar d’aquests temes...e) Totes menys la d)

Cas 1

Patiment emocionalCom es pot tractar?a) Amb informació i planificació per a ella i el

seu marit...b) Amb fàrmacs antidepressius...c) Comunicació familiard) Evitar parlar d’aquests temes...e) Totes menys la d)

Dolor oncològic: Què significa el dolor pel pacient?

Mal pronòstic o mort propera, sobretot quan empitjora.

Disminució de l’autonomia (empitjorament de la funció física i social).

Disminució del benestar i de la qualitat de vida.

L’augmenten:

Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Ràbia Avorriment Aïllament social Depressió

Factors que actuen sobre percepció dolor

La disminueixen

Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament

Per a tractar el dolor

Haurem de diagnosticar abans de tractar

El tractament ha de ser Individualitzat Multidimensional Revisat regularment

Dolor crònic- dolor oncològic

No tenen els mateixos objectius Els efectes secundaris són

importants al cas del dolor crònic.

Reduir la intensitat del dolor

Mantenir i millorar l’activitat física

Preservar el patró de la son i millora l’estat d’ànim

Preservar l’activitat laboral, social i familiar, minimitzant al màxim l'impacte del dolor sobre la qualitat de vida. MANTENIR LA FUNCIONALITAT

Assegurar la utilització adequada dels tractaments farmacològics i/o no farmacològics.

Dolor crònic: objectius del Dolor crònic: objectius del tractamenttractament

Intervenció sobre hàbits saludables: activitat física, patró de la son, dieta….

Intervencions no farmacològiques:

Medicina física i rehabilitació: fisioteràpia, teràpia ocupacional, ajudes tècniques.

Intervenció psicoeducativa.

Intervenció farmacològica.

Dolor crònic: objectius del Dolor crònic: objectius del tractamenttractament

Les proves recolzen que l’acupuntura podria ser una eina no farmacològica valuosa per a pacients amb cefalea freqüent, del tipus tensional episòdica o crònica.

Acupuntura per la cefalea holocranealAcupuntura per la cefalea holocraneal

Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Acupuntura para la cefalea de tipo tensional (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD007587. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Les teràpies de tacte poden tenir un efecte moderat a l’alleujament del dolor. Es necessiten més estudis sobre el Tacte terapèutic i el Reiki per veure el seu paper. També es necessiten estudis que incloguin nens.

Tacte terapèutic i ReikiTacte terapèutic i Reiki

So Pui Shan, Jiang Yu, Qin Ying. Terapias de toque para el alivio del dolor en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

Cameron M, Chrubasik S. Tratamientos herbarios tópicos para el tratamiento de la osteoartritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD010538. DOI: 10.1002/14651858.CD010538

Tractament amb “herbes” per l’artrosiTractament amb “herbes” per l’artrosi

el gel d´ Àrnica probablement millora el dolor i la funció de forma similar als fàrmacs AINE.

el gel d’ extracte de Capsicum probablement no millora el dolor ni la funció més que el placebo

- el gel d’ extracte de consuelda probablement millora el dolor més que el placebo

- els pegats d’herbes xineses probablement milloren el dolor i la funció lleument més que el placebo

Els tractaments amb herbes poden causar efectes secundaris,

però no es té informació precisa d’ells.

http://www.ihconline.org/UserDocs/Pages/Spanish_opioid_consent_form.pdf

http://www.sfhp.org/files/PDF/providers/Best_Practices/Chronic_Pain_Informed_Consent_-_Spanish.pdf

Idees clau del dia anterior

El dolor s’ha de creure El dolor es multidimensional No és el mateix tractar dolor crònic

oncològic que dolor crònic no oncològic

El tractament farmacològic és la darrera opció, després d’haver utilitzat moltes altres mesures

programa

Peculiaritats nens i dements Compilació- conciliació- revisió-

compliment Principis de cures pal·liatives Resum dels tractaments

farmacològics habituals

Alguns aspectes del maneig del medicament

Entrevista clínica con el paciente:

Confirmar la medicación que toma el paciente Completar la lista de medicación: contacto con especialistas, urgencias, hábitos de automedicación, fitoterapia Detectar errores de medicación Detectar errores de comprensión Verificar adherencia y cumplimiento Tolerancia y efectos secundarios

ALGORITMO PARA LA CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN Solicitar aclaraciones al medico siempre que surjan dudas

o discrepancias

ATENCIÓN PRIMARIA..Revisar, solicitar

aclaraciones y CONCILIARLA PRESCRIPCIÓN habitual de

H. Clínica con

INFORME DE ALTA,INFORME MÉDICO, o

HOJA INTERCONSULTA

VERIFICAR la informacióncon el PACIENTE

INFORMACIÓN AL PACIENTE (y/o cuidador)Facilitar la información GRADUALMENTE:

1INFORMACIÓN BÁSICAa¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? para detectar:

- Falta de adherencia o cumplimiento - Errores de comprensión

bActuación ante efectos adversoscOlvidos de dosisdRecomendaciones especiales

2INFORMACIÓN SECUNDARIA (RAM, mecanismo, conservación…)

CONSULTAS EXTERNAS

ESPECIALISTA PRIVADO

ALTAHOSPIALARIA

CONTACTO CON URGENCIAS

Mantener actualizada siempre la prescripción activa del paciente

• Los mensajes no se han de dar todos a la vez

• Sólo dar los que el paciente pueda asimilar

¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO?

¿Qué hacer si aparece un efecto indeseable?

¿Qué hacer si se olvida una dosis?

Recomendaciones especiales

INFORMACIÓN BÁSICA:

+

-

GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN: priorización de los mensajes

¿Qué efectos adversos puede causar?

¿Cómo actua?

¿Cómo se ha de conservar?

No dejarlo al alcance de los niños

INFORMACIÓN SECUNDARIA:

+

-

GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN:

priorización de los mensajes

1. ¿Recuerda que medicamento/s está tomando para su enfermedad?

No lo recuerda Lo recuerda parcialmente

Si lo recuerda

Valorar el grado de conocimiento

Recordarle al paciente la medicación que toma: Que fármacos y que dosis toma. Cuando los debe tomar Reforzar el mensaje 1 Anotar en el e-CAP este problema para qué la enfermera del centro refuerce esta información sobre la medicación

Pasar a la pregunta 2

No Sí

Valorar las

causas

- Recordar al paciente como debe tomar los medicamentos.Que fármacos y que dosis tomar.Cuando los ha de tomar. Asegurar que el enfermo conoce los medicamentos, dosis y frecuencias de administración.- Valorar la posibilidad de usar clasificadores de medicamentos

- Que hacer si se olvida una dosisREFORZAR MENSAJE 1 Y 2

- Explorar las causes y si es por un efecto adverso por una medicación anterior al actual, REFORZAR MENSAJE 3

- Explicar la enfermedad y la importancia de tomar los medicamentos.

Me olvido de tomar la medicación

Tomo tantos medicamentos que me hago un lío.

Creía que hacía bien no tomándola

2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya?

Me da miedo tomar tantos medicamentos

Dejé de tomarlos porque me encontraba mal.

Estoy muy cansado y no tomo la medicación

Otros:

No Sí

Valorar las

causas

(Pasar a la pregunta nº3)

2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya?

Valorar el estado de ánimo y abordar posibles trastornos antes de reforzar mensajes sobre la medicación.

3. Ocasionalmente, los medicamentos, pueden producir alguna molestia. En su caso, ¿cree que ha sufrido alguna?

NoSí

Valorar la conveniencia de la criba de efectos adversos.

Realizar una criba de los efectos adversos de los fármacos que tome. Reforzar mensaje 4

Al acabar reforzar siempre los mensajes 6 y 7

Para hacer la criba EA

Mensaje 1: Asegúrese de haber comprendido correctamente las instrucciones. Es importante que le quede claro la dosis, y a que hora debe tomar su medicación. También es importante saber para que problema de salud se la toma.

Solicite información a su médico o enfermera sobre los medicamentos que tiene que tomar.

Recuerde que debe tomarse los medicamentos exactamente como le ha indicado su médico o enfermera. No deje de tomar su medicación ni disminuya las dosis sin consultárselo.

MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL CONOCIMIENTO

Mensaje 2:

Si se olvida de tomar una o varias dosis, tómesela lo antes posible, pero si le falta poco para la próxima toma, espere a ésta. Sobre todo nunca tome una dosis doble para compensar el olvido.

Cumpla los horarios de las tomas. Procure tomar los medicamentos siempre a la misma hora, así evitará posibles olvidos.

MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL COMPORTAMIENTO

Mensaje 3:

Todos los medicamentos ocasionalmente en algunas personas pueden provocarles molestias. No obstante, a usted no tiene porque pasarle lo mismo. Para su enfermedad los beneficios de la medicación superan con creces los riesgos de la misma

Mensaje 4:

Si le aparece algún efecto adverso de forma inesperada o molesta no abandone su medicación, comuníqueselo a su médico o a su enfermera. Ellos le aconsejarán lo más conveniente.

MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DE LAS EMOCIONES

Mensaje 5:

Explicarle que tiene una enfermedad y las ventajas de la medicación para la evolución de la misma:

Tener insuficiencia cardíaca quiere decir que vuestro corazón tiene menos fuerza de la que debería tener por distribuir la sangre por todo el cuerpo, por este motivo, podéis tener dificultades para hacer ciertas actividades cotidianas como por ejemplo, subir escaleras. La insuficiencia cardíaca es un problema frecuente que puede afectar a personas de todas las edades. Es una enfermedad crónica para la cual no hay curación. Sin embargo, si tomáis correctamente los medicamentos que os ha indicado vuestro médico y hacéis pequeños cambios en vuestro estilo de vida, viviréis más y mejor.

Mensaje 6:

Recuerde que debe tomarse los medicamentos exactamente como le ha indicado su médico o enfermera. No deje de tomar su medicación ni disminuya las dosis sin consultárselo

Mensaje 7:

Cumpla los horarios de las tomas. Procure tomar los medicamentos siempre a la misma hora, así evitará posibles olvidos.

MENSAJES FINALES

Principis generals dolor en cures pal·liatives

Avaluar detalladament el dolor: intensitat, causes, cronologia i repercussions en el pacient i la seva família.

Reavaluar contínuament la resposta analgèsica, així com l’aparició d’efectes secundaris a la medicació.

Abordar la persona amb dolor i el seu entorn mitjançant els tractaments analgèsics adequats i tècniques psicosocials.

Tractar adequadament el dolor irruptiu. Avançar-se als possibles efectes secundaris dels

fàrmacs amb mesures preventives. Prioritzar la via oral Disposar l’administració pautada d’analgèsics.

Escala analgèsica OMS

L´OMS va publicar al 1986 una guia per a tractar el dolor oncològic basada en tres esglaons terapèutics, amb l’objectiu de legitimar l’ús dels opiacis majors.

Aquesta escala ha estat criticada per la manca d’estudis controlats que en demostrin la validesa, i per proposar tractaments segons la intensitat del dolor, enlloc de tenir-ne en compte la fisiopatologia.

Es tendeix a retardar la utilització del tercer esglaó, per la por d’utilitzar els opiacis majors, i degut a una major accessibilitat als fàrmacs del primer i segon esglaó. Se sol menystenir la importància dels efectes secundaris de fàrmacs com ara els AINE utilitzats a dosis altes.

Dolor oncològic

En fases precoces: 20-50% En fases tardanes: 55-95%• 40-50% moderat/intens• 20-30% molt intens

Després de l’absència de tractament curatiu, constitueix la complicació més temuda.

Etiologia dolor oncològic

Relacionat amb el tumor: 75-80% nociceptiu, neuropàtic i mixte.

(Segons tipus de tumor, major incidència de dolor) Relacionat amb el tractament:15-20%

postradioteràpia, postquimioteràpia, postcirurgia. No relacionat amb el tumor: 3-5%

dolor muscular, osteomuscular, processos infecciosos.

Escala analgèsica OMS T. anestèsiquesT. anestèsiquesT. quirúrgiquesT. quirúrgiques

Analgèsics opiacis potentsAnalgèsics opiacis potents::Morfina .Oxicodona.Morfina .Oxicodona.Buprenorfina, Metadona Buprenorfina, Metadona Fentanil, HidromorfonaFentanil, Hidromorfona+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis

Analgèsics opiacis dèbilsAnalgèsics opiacis dèbils::CodeïnaCodeïnaDihidrocodeïnaDihidrocodeïnaTramadolTramadol+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opiacis+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opiacis

Analgèsics no opiacis:Analgèsics no opiacis:ParacetamolParacetamolAASAASAINEAINEMetamizolMetamizol+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics

Dolor lleu

Dolor intens

Dolor moderat

Tractament dolor oncològic

Analgèsics no opiacisAnalgèsics no opiacis

+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics

Analgèsics opiacis dèbilsAnalgèsics opiacis dèbils

+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opiacis+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opiacis

Analgèsics opiacis potentsAnalgèsics opiacis potents

+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis

T. Anestèsiques T. quirúrgiquesT. Anestèsiques T. quirúrgiques

Atenció a la família

+

Suport emocional

+

Comunicació

Ús d’analgèsics

EVA>5-7

PARACETAMOL

(Modificat de X.Busquets)

¿Qué es inercia clínica?

Inèrcia clínica

No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat.

Primer esglaó: Analgèsics no opiacis

AINES Derivats del l’àcido acetilsalicílic:

AAS, Acetil salicilat de lisina, diflunisal, salsalat Derivats de l’àcid acètic:

Ketorolac, tolmetina Derivats indolacètics:

Indometacina, proglumida Derivats del àcid arilacètic:

Diclofenac, aceclofenac, sulindac Derivats àcid arilpropiònic:

Ibuprofè, naproxè, ketoprofè, dexketoprofè Derivats pirazòlics:

Metamizol, fenilbutzona, propifenazona Derivats de l’oxicam:

Meloxicam, nimesulida, piroxicam, tenoxicam Derivats del paraaminofenol

Paracetamol, proparacetamol.

Paracetamol Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo.

En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi màxima diària recomanada és 2g/dia. Dosi hepatotòxica >10g

No té activitat antiinflamatòria

Vida mitja: 3-4 hores

Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció

AINEs

Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars.

Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic.

Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva.

Recomanar administració amb aliments.

IBUPROFÈN Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un

interval de mitja hora entre elles

DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia

NAPROXÈN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

AINEs

Esdeveniments cardiovasculars (predominantment IAM)

Rofecoxib 25 mg/d 1,33 (1-1,79)

Rofecoxib més de 25 mg/d 2,19 (1,64-2,91)

Celecoxib 1,06 (0,91-1,23)

Naproxèn 0,97 (0,87 – 1,07)

Ibuprofèn 1,07 (0,97 – 1,18) Piroxicam 1,06 (0,70-1,59) Diclofenac 1,40 (1,16- 1,70)

Metanaàlisi d’estudis observacionals: JAMA 2006; 296: 1633-44

Risc cardiovascular dels AINERisc cardiovascular dels AINE

Risc cardiovascular dels AINERisc cardiovascular dels AINE

Esdeveniments cardiovasculars (IAM, AVC, mort CV)

Inhibidors selectius de la COX-2: 1,42 (1,13-1,78)

Naproxèn: 0,92 (0,67 – 1,26)

Ibuprofèn: 1,51 (0,96 – 2,37)

Diclofenac: 1,63 (1,12- 2,37)

Celecoxib*: 1,8 (1,1-3,1) dosis de 400 mg/d 3,1 (1,5-6,1) dosis de 800 mg/d

Metanaàlisi d’assaigs clínics: BMJ 2006; 332: 1302-5

*Metanaàlisi d’assaigs clínics amb celecoxib: Circulation 2008; 117:2104-2113

>1.200 mg/d

>100 mg/d

.....

AAS i AINEs: normes d’utilització

Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac)

Evitar administrar alhora més d’un AINE Considerar associar gastroprotecció en pacients

amb alt risc d’efectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic Augmentar la precaució en pacients amb risc CV Evitar dosis màximes i administració continuada Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici

i en intervals regulars durant el tractament

Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)

Aceclofenac <100 >100

1,4 (0,6-4.1)2,3 (0,5-10,7)

Ibuprofèn <1200 1200-1799 >1800

2.1,1 (1.2-3.8)8,6 (2,7-27,1)33 (4,2-266,4)

Diclofenac <75 75-149

1.8(1-3.1)4.2 (2,3-7.6)

Dexketoprofèn <50 >50

2.3 (0.6-11.6)18.5 (2.4-139.2)

meloxicam 5,7 (2,2-15)

Naproxèn <750 >750

7.6(3.5-16.2)13.4(5.4-33.3)

piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): 31.7(11.8-85.4)

ketorolac 24,7 (8-77)

Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)

Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)

Rofecoxib 7.2 (2,3-23)

RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS

Butlletí groc maig-juny 2004

Pirazolones

METAMIZOL Per la seva activitat espasmolítica és molt

efectiu en el dolor visceral Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO Dosi màxima: 8 g/dia Reversió estat hiperalgèsic del nociceptor

amb retorn al repòs. Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica. Poc

gastrolesiu.

Segon esglaó: Opiacis dèbils

Codeïna

Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina Es pot utilitzar sola o associada amb

paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,

vòmits, mareig

Tramadol

Agonista pur Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la

recaptació de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Especialment útil en dolor neuropàtic Reduir dosi en avis i insuficiència renal Menys somnolència i restrenyiment que codeïna

però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica) (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

parlem de l’efectivitat dels fàrmacs de primer i segon esglaó?

• Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56

• L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat

Artrosis: Prevalencia

Artrosi

Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009

Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l´ús regular (A)

Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu.

Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

Tractament farmacològic de l’artrosi

És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?

Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb).

Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?

La guia NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll.

No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi de maluc.

És eficaç el tractament tòpic amb capsaïcina en l’artrosi de genoll?

La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu.

No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic

Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

El paper dels SYSADOA Els Symptomatic Slow Achig Drugs for

OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacereïna

Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada en

el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió

Altres mesures

Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès o obesitat, més que la pèrdua de pes

Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

Opioides dèbils en el tractament de l’artrosi

El tramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (A).

Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (A).

No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini

Cas 2

Pacient atdom de 96 anys polimedicada amb cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca estadi III-IV (amb díspnea petits esforços, crisis DPN),sd.canal lumbar estret amb limitació deambulació.

Presenta un dolor constant a FID de setmanes d’evolució

Es realitza ecografia i TAC abdomen, i es diagnostica de probable neoplàsia còlon sense possibilitats de tractament curatiu(PDTR descarta opció quirúrgica, massa de 7cm i pacient geriàtrica pluripatològica)

Cas 2

La pacient manifesta reiteradament el seu desig de rebre un tractament simptomàtic pal.liatiu al domicili.

Cas 2

Refereix tenir un dolor constant, “somort” localitzat a FID EVA 4, que no cedeix amb paracetamol.

Cas 2

Què farem?

A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res.B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolorC) La derivarem urgentment a l’hospital de

referència

D) Afegirem Metamizol

Cas 2

Què farem?

A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res.B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolorC) La derivarem urgentment a l’hospital de

referència

D) Afegirem Metamizol

Cas 2

Canviarem el tractament?

A) SíB) No

Cas 2

Canviarem el tractament?

A) SíB) No

Cas 2

Quin tractament proposem?

A) AINEs B) Tramadol C) Metamizol D) Opiacis majors

Cas 2

Quin tractament proposem?

A) AINEs B) Tramadol C) Metamizol D) Opiacis majors

Grond S, Radbruch L, Mueser T, Loick G, Sabalowski R, Lehenann K. High-Dose Tramadol in comparison to low dose Morphine for cancer Pain Relief. Journal of Pain & Symptom Management. 1999; 18(3): 174-179

Cas 2

Proposem pujar d’esglaó segons l’escala analgèsica de l’OMS. Pel dolor moderat és millor tolerat el tramadol que la morfina a dosis baixes.

Cas 2

Alguns estudis comparen l’estratègia de tractar el dolor moderat seguint l’escala analgèsica de l’OMS versus pautar directament dosis baixes d’opiacis majors:

-Diferències significatives en un major alleugeriment del dolor, major satisfacció del pacient, menor necessitat de canvis en el tractament, major resposta als canvis de tractament quan aquests són necessaris, si es pauten opiacis potents inicialment.

-Menor tolerabilitat, sobretot més nàusees, en els pacients tractats directament amb opiacis majors.

-No diferències significatives en la qualitat de vida ni en l’estat funcional (Karnofsky, Performance Status).

-No diferències en les dosis d’opiacis majors utilitzades en els dos grups al final dels estudis.

Cas 2Controvèrsies en la utilització del segon esglaó de l’escala analgèsica de l’OMS

Mercadante S, Fulfaro F. World Health Organization guidelines for cancer pain: a reappraisal. Ann Oncol 2005; 16 (Supl 4): 132-5. Marinangeli F, Cicozzi A, Leonardis M, Aloisio L, Mazzei A, Paladini A, et al. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 409-16.

Aquesta senyora té 96 anys i està polimedicada... Suposa això una precaució en la nostra actitud?

A) No, és terminal B) No, el prioritari és el control del dolorC) Sí, hem de controlar el dolor, considerant les

peculiaritats d’ una pacient geriàtrica

Cas 2

Aquesta senyora té 96 anys i està polimedicada... Suposa això una precaució en la nostra actitud?

A) No, és terminal B) No, el prioritari és el control del dolorC) Sí, hem de controlar el dolor, considerant les

peculiaritats d’ una pacient geriàtrica

Cas 2

Per tant, hauríem d’ajustar la posologia i començar per la dosi més baixa de les recomanades

Gloth FM. Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am Geriatr Soc. 2001; 49:188-9

Cas 2

Cas 2

Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la filla de la pacient ens truca perquè està molt marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem?

A) Provem amb metamizolB) Donem un antiemètic.C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3

dies, i després si és necessari la tornem a pujar

D) B+C

Cas 2

Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la filla de la pacient ens truca perquè està molt marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem?

A) Provem amb metamizolB) Donem un antiemètic.C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3

dies, i després si és necessari la tornem a pujar

D) B+C

Cas 2

Reduïm la dosi de tramadol, la pacient ho tolera millor. El dolor es controla en 15 dies; després necessita que li pugem la dosi progressivament.

Cas 2

Difícilment un pacient geriàtric tolera dosis mitges-elevades de tramadol Cal valorar pas a opiacis majors a baixes dosis

Tractament dolor amb opiacis en ancians

Doble probabilitat d’efectes secundaris. La probabilitat augmenta amb la polifarmàcia de manera que si es prenen 6 medicaments tenen 14 vegades més probabilitats de patir efectes secundaris.

Més freqüència de restrenyiment.

Tots poden provocar retenció d’orina.

Poden desemmascarar deterioraments cognitius prèviament no detectats.

Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol què fem?

A) Passem a morfina d’alliberació ràpida

B) Passem a fentanil transdèrmic

C) Passem a buprenorfina transdèrmica

D) Contactem amb PADES

Cas 2

Cas 2

Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol què fem?

A) Passem a morfina d’alliberació ràpida

B) Passem a fentanil transdèrmic

C) Passem a buprenorfina transdèrmica

D) Contactem amb PADES

Cas 2

Cas 2

La dosi de morfina serà:

A) 5-10 mg/ 4h via oralB) 5-10 mg/4h via scC) 10 mg/12h via oralD) 20 mg/12h via sc.

Cas 2

Cas 2

La dosi de morfina serà:

A) 5-10 mg/ 4h via oralB) 5-10 mg/4h via scC) 10 mg/12h via oralD) 20 mg/12h via sc.

Cas 2

Cas 2

En edat avançada cal valorar iniciar a dosis molt baixes i fer control evolutiu

Tercer esglaó: Opiacis potents

Classificació dels opiacis

Long Acting Opioids (LAO): Formulacions d’opiacis de lliberació controlada

amb una durada de l’efecte analgèsic de 8 a 72 h i lent inici de acció

Short Acting Opioids (SAO): Formulacions d’opiacis de lliberació normal o

ràpida amb una durada de l’efecte analgèsic de 4 a 8 h i un inici d’acció als 30-40 minuts

Rapid Onset Opioids (ROO): Formulacions d’opiacis de lliberació inmediata

amb una durada d’efecte analgèsic de 1 a 2 h i un inici d’acció als 3-15 minuts

Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO

Morfina

Gold Standard: fàrmac d’elecció en el tercer esglaó d’analgèsia.

Via oral preferentment. Individualitzar la posologia. La morfina NO té sostre terapèutic

(excepte dosis molt altes si apareixen efectes adversos).

Recomanar laxants d’entrada.

Efectes adversos de la morfina

Freqüents:

Nàusees i vòmits (15-30%) (sobretot primeres 24-48 h)

Somnolència (20-60%) (sobretot primeres 24-48 h)

Restrenyiment (40-70%)(cal associar-hi sempre laxants)

Sequetat de boca

Efectes adversos de la morfina

Infreqüents:

sudoració, retenció orina, hipotensió postural, alt. cognició (confusió, al.lucinacions, deliri), depressió respiratòria, mioclònies, hiperalgèsia, pruïja, toxicitat greu (sedació i confusió important

amb mioclònies i hiperalgèsia. És excepcional)

Titulació

El període d’increment gradual de les dosis d’opiacis fins a aconseguir un adequat balanç entre analgèsia i efectes secundaris rep el nom de titulació.

Històricament la titulació s’ha realitzat amb morfina d’alliberament normal però la titulació amb morfina d’alliberament modificat és igualment d’eficaç segons indiquen els estudis.

Titulació de la dosi

Inici: Pacient verge opiacis:

MFN alliberament normal 5mg vo cada 4h MFN alliberament modificat 10mg vo cada 12h Via subcutània: clorur mòrfic 2.5mg sc cada 4h

Pacient provinent d’un altre opiaci, consultar dosi equianalgèsica (si prèviament opiaci dèbil, reduir un 25% la dosi teòrica que surtiria en fer la conversió)

Dosi de rescat: Corresponent a un dosi de MFN alliberament normal EN MFN alliberament modificat, utilitzar MFN alliberament normal vo a

dosis d’entre un 10 i un 20% de la dosi total diària (habitualment 1/6)

Normes bàsiques

administració Morfina

Administrar a hores fixes. Mai a demanda (sí dosi de rescat).

Inci: 5-10mg/4h de morfina ràpida v.o. o 10mg/12h de morfina alliberament modificat

Doble dosi nocturna (abans d’anar a dormir) valorar indicació

Els primers dies revisar a diari la dosi. Augmentar la dosi total diària afegint la quantitat

administrada en dosis de rescat

Quan iniciem morfina, recomanar laxants

Si somnolència intensa i persistent: disminuir 25-50% la dosi.

A les 48 h de mantenir una dosi estable passar a retardada/12 h (calcular la dosi total de morfina ràpida i dividir per 2) Iniciar la primera dosi de morfina retardada al mateix temps que es dóna l’última dosi de ràpida.

L’alternativa a la VO és la transdèrmica (si la dosi diària és estable) amb Fentanil, o la subcutània (equivalència 1:2 respecte a l’oral).

Si els efectes secundaris són intolerables (rar) disminuir dosi, fer rotació d’opiacis (oxicodona,metadona), canviar via administració. Hidratació

Presentació Via Pautes(/ “x” h)

Nom comercial

Ampul·les1% ó 2%(10 i 20 mg/ ml)

sc 4Clorur mòrfic Braun

Morfina Braun

Morfina Serra

Oglos

Presentacions Sulfat de Morfina

Presentació Via Pautes(/ “x” h)

Nom comercial

Comprimits d’alliberació lenta(5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg)Sobres d’alliberació lenta (30 mg)

Oral 12 MST continus

Càpsulses d’alliberació lenta (10, 30, 60, 100, 200 mg)(30, 60, 90, 120, 150, 200 mg)

Oral 12Skenan

Presentacions Sulfat de Morfina

Presentació Via Pautes(/ “x” h)

Nom comercial

SAM(sol·lució aquosa morfina)Diverses concentracions

OralRectal

4 Oramorph

Comprimits d’alliberació ràpida(10, 20 mg)

Oral 4 Sevredol

Presentacions Sulfat de Morfina

Formulació

Solució Aquosa Morfina

Clorhidrat de morfina o solució aquosa de morfina.....................1 mg/1 ml* Qsp*.....................................................1000 ml

(msa)***

* Podem demanar concentracions de 0.5 fins 10 mg / ml** qsp: quantitat suficient per a un màxim de 1000 ml en cada recepta*** msa: mesclis segons art

Recordar que cal fer la recepta habitual + la recepta d’estupefaents que podem adquirir al Col·legi de Metges o a l’ICS

Oramorph ®

Solució aquosa de morfina ràpida.

Presentacions: 20 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML

20 MG/ML SOLUCIÓORAL ENVÀS 20 ML

20 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML

2 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML

6 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML

2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML

2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 250 ML

Resum cas 2

Pacient ATDOM de 96 anys polimedicada, diagnosticada de neoplàsia colon sense possibilitat de tractament curatiu.

Ens ha manifestat el seu desig de rebre el tractament al domicili.

Havíem decidit iniciar tractament amb morfina oral: Pautem 2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM

Cas 2

Amb això serà suficient?

A) Sí, la pauta està ben ajustada.B) No, haurem d’associar paracetamol per si no

es controla el dolor.C) No, sempre haurem de prescriure també la

dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.D) No, sempre afegirem un antiemètic.

Cas 2

Amb això serà suficient?

A) Sí, la pauta està ben ajustada.B) No, haurem d’associar paracetamol per si no

es controla el dolor.C) No, sempre haurem de prescriure també la

dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.D) No, sempre afegirem un antiemètic.

Cas 2

Tractament :

2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM Prescriure un laxant Indicar la dosi de rescat Anotar les dosis de rescat que prengui Avisar sobre els possibles efectes secundaris i

la seva solució

Dolor irruptiu: dosi extra o de rescat (DR)

Dosi equianalgèsica de morfina equivalent a 1/6 de la dosi TOTAL diària (DTD)

Fins a 1 cop cada hora Si el pacient necessita 3 o més rescats al dia,

s’ha d’incrementar la dosi diària total de morfina en un 30-50%.

Si ho fem amb citrat de fentanil (CFOT), la dosi inicial acostuma a ser de 400 mcg

Cas 2, calculem:

La pacient ha pres: 2,5mg/4h de SAM 4 rescats de 2,5mg

2,5 x ...= .... 2,5 x ...= ....

+

...... mg Dosi total diària

Cas 2, calculem:

La pacient ha pres: 2,5mg/4h de SAM 4 rescats de 2,5mg

2,5 x6 = 15 2,5 x4 = 10

+

25 mg Dosi total diària

Però no control del dolor

Cas 2

25mg SAM total al dia Modificar el tractament (no control del dolor):

Augmentar un 30-50% la dosi total diària: 25mg x 30= 750 /100= 7,5mg 25mg+ 7,5 mg = 33mg Nova Dosi total

dia Dosificació:

36mg/ 6 = 6mg/4h (calcular els ml) Dosi de rescat: 36mg/ 6 = 6mg

Cas 2

Dolor controlat amb: 10mg/4h + 1 dosi de rescat

DTD: (1Omg x 6 ) + 10mg= 70 mg/24h

70 mg/2: 35 mg /12h alliberació retardada

+ DR= 10mg alliberació ràpida (70/6=11,6)

Recapitulem…Tractament amb morfina

Dosi inicial: Adult sà sense tractament previ amb mòrfics:

5-10mg/4h Adult sà en tractament previ amb mòrfics:

10mg/4h Adult amb afectació de l’estat general,

insuficiència renal o hepàtica o pacient gran: 2,5-5mg/4h

Recapitulem... Tractament amb morfina

Recomanacions: Administració rellotge en mà Doblar la dosi nocturna – a valorar

individualment Prescriure dosi de rescat No oblidar els laxants Reavaluar a les 48h

Fentanil

Opiaci sintètic. Per al tractament del dolor crònic sever, tant d’origen oncològic com no.

L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores d’instaurar el tractament motiu pel qual requerirà analgèsia inicial afegida. No recomanat en el tractament del dolor agut ni en el oncològic intens d’inici. IR IH: reduir dosisEmbaràs: C Lactància:evitar

Fentanil

Pegats transdèrmics 12,25,50,75,100 ug/h Comp. Per llepar (Actiq) 200,400, 600 ug Comp. amb aplicador bucofaringi (Actiq) 200, 400,

600, 800, 1200, 1600 ug. Pulveritzacíó nasal (Pecfent) 100 i 400 ug/puls Eferv. Abstral sl i Effentora 100, 200, 400, 600,

800 ug.

Fentanil

Dosis incial si venen de segon esglaó: 12- 25 ug/h cada 72 hores.

Si prenien un altre opiode calcular dosis. Rescat Dosis inicial Comp 200ug, pulv/eferv.100ug Comp. No són equivalents 1:1 a pulv/eferv. Dosis màxima rescats dia: 4

Fentanil:Fentanil transdèrmic

El fentanil transdèrmic té menys repercussions en la percepció de qualitat de vida en alguns aspectes concrets.

Té millor tolerància gastrointestinal.

És igual de segur i eficaç.

Normes d’utilització

S’ha d’aplicar cada tres dies En zones sense pèl (s’ha de tallar el cabell, no

rasurar-lo, per evitar excoriacions) Anar canviant la localització No escalfor directa Es pot tallar el pegat? La fitxa tècnica ho

desaconsella pel risc d’alliberament inadequat del fàrmac, tot i que és una pràctica habitual utilitzada

Comoditat d’aplicació

Més útil en pacients que pateixen vòmits o problemes gastrointestinals

Produeix menys restrenyiment que la resta d’opiacis

Avantatges Fentanil respecte Morfina

Inconvenients Fentanil

Efectes adversos típics del opiacis Irritació o al·lèrgia a la zona de contacte amb pell Elevat cost Menor facilitat per ajustar les dosis (però es

poden utilitzar dosis de rescat amb Fentanil transmucós o Morfina oral)

Retard en l’inici de l’acció analgèsica (aplicar el primer pegat en llevar-se, al mateix temps que administrem una darrera dosi de Morfina oral)

Dolor Irruptiu

Dolor de moderada a alta intensitat que apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret, predictible o impredictible, amb un dolor basal estable i controlat.(Dolor basal establert: la intensitat del dolor no varia ni precisa una variació de la dosi d’analgèsia per controloar-lo en les darreres 48 hores).

Dolor irruptiu

Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts (10

segons - 3 hores)

Intensitat: de moderat fins insuportable

Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)

Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 4 crisis)

Dolor irruptiu

Algoritme de Davis

Dolor Irruptiu: ROO

ROO: Formulació d’opioides d’alliberació immediata amb una durada de l’efecte analgèsic d’1-2 hores i un inici d’acció al cap de 3-15’.

Titulació

En cas de nou episodi de dolor utilitzarem la mateixa dosi amb què hem acabat l’episodi anterior. (Si estàvem amb 200ug perquè hem repetit un cop la de 100ug, començarem amb 200ug, excepte en el cas de fentanil nasal que si no funciona la dosi de 200ug, ja passarem directament a la de 400ug). Esperarem un mínim de 4h per a repetir.

Pas de morfina a fentanil TTS

Valorant que la proporció de MFN FNT és:

Cal calcular la dosi de FNT en 24 (ja que es mesura en mcg/h).

Exemple: 70 mg Morfina Dosi total diària x 10 = 700 mcg Fentanil en 24h 700 mcg Fentanil en 24h 700/24 =

229,19,1 mcg / h mcg / h FNTFNT

1 MFN 10 FNT

Pas de morfina a fentanil TTS, altres possibilitats

1) Dividir per 2 la dosi total equianalgèsica de morfina oral utilitzada les darreres 24 h i arrodonir a la baixa.

2) Determinar la dosi total de morfina oral utilitzada en les darreres 24 h i seleccionar la dosi de fentanil segons la taula:

Morfina oral(mgr/d)

Fentanil TTS (mcg/h)

0-88 25

89-148 50

149-208 75

209-268 100

269-328 125

329-388 150

389-448 175

449-508 200

Pas de morfina a Fentanil

35mg/12h = 70mg Morfina

Morfina oral(mgr/d)

Fentanil TTS (mcg/h)

0-88 25

89-148 50

149-208 75

209-268 100

269-328 125

329-388 150

389-448 175

449-508 200

• Si prenien morfina oral lenta prendran al matí la darrera dosi i s’aplicarà el pegat.

• Si prenien morfina oral o sc ràpida prendran la mateixa dosi cada 4 h durant 12 h des de l’aplicació del pegat.

A la pràctica, per calcular la dosi d´equivalència entre morfina oral i fentanil es fa dividint per dos la dosi de morfina i arrodonint a la baixa

(Ex: 130 mg/dia de morfina oral correspondrien a un pegat de 50 mcg/h de fentanil)

Pas de morfina oral a fentanil transdèrmic

Valorant que la proporció de MFN FNT és:

Cal calcular dosi FNT en 24 h (ja que es mesura en mcg/h)

Exemple: FNT 25 mcg / h 25 x 24h = 600 mcg / en 24 h 600mcg FNT en 24 h / 10 = 60 mg MFN / en 24 h 60 mg MFN en 24 h/ 6 dosis al dia = 10 mg MFN / 4 h

VO

Pas de fentanil TTS a morfina

1 MFN 10 FNT

Pas de fentanil TTS a morfina

1) Determinar la dosi total de morfina oral segons la taula:

Fentanil TTS (mcg/h)

Morfina oral(mgr/ d)

25 45

50 90

75 135

100 180

125 225

150 270

175 315

200 360

225 405

250 450

275 495

300 540

Es recomana esperar unes 12 h després de retirar el pegat abans d’administrar la MFN, donat que queda un dipòsit de medicació a la pell

Buprenorfina

Opiaci major (agonista parcial) amb bona potència analgèsica, però menor que Morfina

Té sostre terapèutic (no a les dosis utilitzades habitualment)

Presentacions: pegats transdèrmics (Transtec ®, Triquisic® 35, 52.5 i 70 mcg/h), comprimits sublinguals (Buprex ® 0,2 mg) i amp. (Buprex ® 0,3 mg/1ml)

No precisa receptes d’estupefaents Dosi de rescat:

buprenorfina sl Tramadol o Morfina

Taula d’equivalències amb buprenorfina

Transtec®

mcg/hBuprenorfina sl mg / 24h

Morfina voMg/ 24 h

Fentanil TTS Tramadol vomg / 24 h

35 0.4-0.8 30-60 25 150-300

52.5 1.2 90 _ 450

70 1.6 120 50 _

70x2 3.2 240 _ _

Oxicodona

Derivat semi-sintètic opiaci Agonista pur amb afinitat receptors i . Estudis en models animals semblen indicar que pot

ser més efectiva que la MFN en el dolor neuropàtic. Dosi inicial si no opiaci major 5 mg/12h. L’oxicodona d’alliberament modificat presenta un

patró bifàsic d’alliberament i absorció que permet que ràpidament s’assoleixin nivells en sang que es mantindran fins a 12h.

Relació equianalgèsica MFN 1:2

Oxicodona

Efectes secundaris: igual Morfina, però menys pruïja, nàusees i al·lucinacions.

Ajusts de dosi si IR o IH. Comprimits d’alliberació retardada no es poden

partir ni mastegar (podria absorbir-se de forma ràpida una dosi potencialment letal) .

Actualment es comercialitza en altres països en combinació fixa amb AAS i paracetamol.

Contraindicat en nens i embarassades. Eliminació més lenta en dones que en homes (25%)

Presentació Via PautaNom

comercial

Comprimits d’alliberació retardada (5,10, 20, 40 i 80 mg)

VO /12 h Oxycontin ®

Comprimits d’alliberació ràpida (5, 10 i 20)

VO/4-6 h

Oxynorm ®

Solució oral 10 mg/ml VO /4-6 h Oxynorm ®

Oxicodona

No tenim massa experiència d’ús a l’Atenció Primària.

Llarga vida mitja (risc d’acumulació) i grans variacions interindividuals que dificulten dosificació.

Es considera d’ús especialitzat. Utilitat en rotació d’opiacis en aparició d’efectes

secundaris de la Morfina. D’elecció en el dolor neuropàtic i els de resposta

insuficient a altres opiacis.

Metadona

Presentacions Metadona

Metasedin ampul.les 10 mg/ 1 ml

Metasedin comprimits (5,30, 40 mg)

Solució oral en fórmula magistral (10 mg/10 ml)

Hidromorfona

Opiaci potent derivat semisintètic de la morfina

Indicació:tractament del dolor crònic intens

Factor de conversió amb la morfina 1:5 (1 mg d´hidromorfona equival a 5 mg de morfina)

A dosis equianalgèsiques, perfil d´efectes adversos similars al de la resta d´opiacis

No ha demostrat millorar l’eficàcia i seguretat de la morfina. No hi ha assajos clínics que la valorin com a estratègia de rotació d’opiacis.

Presentacions Hidromorfona

Presentació Via Pautes(/ “x” h)

Nom comercial

Comprimits d’alliberació lenta (4, 8, 16, 32 mg)

Oral 24 Jurnista

Hidromorfona

TAPENTADOL

L’únic opiaci realment nou des de fa molts anys, que comercialitzat amb el nom de Palexia®

Agonista receptors µ i inhibidor recaptació de la noradrenalina

L’efecte sobre la via adrenèrgica sembla que explicaria el seu millor funcionament sobre el dolor neuropàtic, i el fet de produir menys efectes adversos i i de menor intensitat ( menys nàusees, restrenyiment i vòmits; menys mareig i somnolència). Sí + cefalea

Palexia® Formes de lliberació immediata:

50 mg cada 4 a 6 h. El primer dia es pot prendre una dosi addicional 1 h després de la primera dosi.

No sobrepassar els 700 mg el primer dia ni dosis de manteniment superiors a 600 mg.

I.H. moderada: administració cada 8 h. No es recomana una dosi diària > a 150 mg.

Formes de lliberació prolongada: 50 mg cada 12h Si cal,augmentar 50 dos cops al dia cada 3 dies. I.H.

moderada: administrar una cop al dia. I.Renal no hi ha estudis.

TARGIN

Oxicodona clorhidrat + Naloxona clorhidrat

Alliberació perllongada (administració cada 12 hores)

Evita la disfunció intestinal induïda per opioids (nàusees/vòmits, restrenyiment, dolor abdominal...)

Comercialitzat a Alemanya des de 2006

®

TARGIN :mecanisme d´acció

L´Oxicodona té baix metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat 60-87%): passa a torrent circulatori i arriba a SNC on s´uneix i activa els receptors opioids produïnt l´ANALGÈSIA.

La Naloxona té elevat metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat <7%): eliminació gairebé íntegra i no arriba a SNC.

®

TARGIN®

Presentacions: (oxicodona/naloxona) ràtio 2:1

- 5 mg/2,5 mg (dosi de titulació)- 10 mg/5 mg (equival a tramadol 100 mg/12 h

i a fentanil 25 μg/h)- 20 mg/10 mg- 40 mg/20 mg

(envàs de 56 comprimits)

RESUM PRÀCTIC, preguntes:

1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta?

2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una

pauta?

3. Quina serà la dosi de rescat?

4. Cada quan es pot administrar un rescat?

5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h?

6. Com passem de manera pràctica d’un pegat de fentanil a

MFN ràpida? I de fentanil a MFN?

7. Com passaríem de morfina ràpida a oxicodona?

RESUM PRÀCTIC, respostes:

1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta? 5-10mg/4h (2.5 mg gent gran, o

5mg/6-8h)

2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una pauta? 10mg/12h

3. Quina serà la dosi de rescat?

Equivalent a una dosi de MFN ràpida (1/6 DTD, si pauta inici 5mg/4h 5mg

rescat); o bé 400µg citrat fentanil oral transmucós; o 100µg fentanil bucal o sublingual

4. Cada quan es pot administrar un rescat? Cada hora

5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h? La dosi prèvia i li sumem els

rescats que ha necessitat

6. Com passem de manera pràctica de MFN ràpida a pegat fentanil? I de fentanil a MFN?

Dividint per dos i arrodonint a la baixa

p.ex MFN 60mg DTD/2= 30pegat 25

Pegat 25µg/h x 24h= 600μg/10= 60mg MFN

7. Com passaríem de morfina a oxicodona? Dividint per 2 la dosi de morfina

Naloxona

Antídot de la intoxicació per opiacis: Morfina Fentanil Metadona

Buprenorfina --- es considera que no té antídot

Pauta: [0.4- 2 mg ] sc, im o ev. Es pot repetir cada 2-5 minuts Presentacions: ampul·les 0.4 mg. Màxim 30 mcg / kg

Derivació Unitat del dolor

Dolor neuropàtic sever.

Dolor neuropàtic (DN) sense resposta als fàrmacs indicats

Quan no s’obté millora del dolor amb dosis màximes tolerades.

Mala resposta al tractament per efectes secundaris.

Necessitat d’increments importants en la dosificació d’opioides.

Necessitat d’utilitzar el quart esglaó de l’escala de l’OMS.

Sospita d’addicció o abús.

Criteris fracàs opiaci Aparició d’efectes secundaris:

Somnolència Neurotoxicitat per opiacis Digestius: nàusees, vòmits, ili paralític Dermatològics: diaforesis Depressió respiratòria

Quan no hi ha milloria del dolor* després d’haver augmentat la dosi el 100% (3 increments del 33%) en un temps no superior a 5 dies sense aparició de toxicitat per l’opiaci

*Reducció del dolor del > 50% de l’EVA

Toxicitat per opiacis

Somnolència i/o enlentiment psicomotor sense alteració cognitiva.

Neurotoxicitat opioide (delirium, mioclònies, hiperalgèsia)

Toxicitat digestiva (nàusees, vòmits, ili paralític)

Toxicitat dermatològica: diaforesi Insuficiència respiratòria / edema pulmonar. Miosi

Factors de risc per la NTO Dosis altes d’opiacis Tractaments prolongats amb opiacis Alteracions cognitives o deliri previs Tractament amb benzodiacepines INSUFICIÈNCIA RENAL Deshidratació Edat avançada

Consisteix en canviar un opiaci per un altre per tal de:

aconseguir una millor resposta analgèsica controlar efectes secundaris que farien suspendre l’opioide.

S’ha de fer en règim hospitalari o per equips especialitzats

Està indicat en: Dolor refractari o difícil Ràpida aparició de tolerància a opiacis Dolor mal controlat amb efectes secundaris

Rotació d’opiacis

Opiodes en el dolor crònic

Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments

En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establit l’etiologia del dolor, intensitat i repercusió.

Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic.

No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor

No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no

farmacològiques per una unitat de dolor Haver respost positivament a un tractament de prova.

Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

Opioides en dolor crònic no oncològic

Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol.

Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment.

En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide.

Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

Opioides en dolor crònic no oncològic

Malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic.

Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són:

Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.

Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

Altres efectes secundaris dels opiacis

Endocrinològics

Amb dosis de 100mg MFN o equivalent, a partir 1 mes tractament

Disminució nivells testosterona per GNRHLH i FSH i per acció directa gonadal, estrògens i progesterona, pics cortisol, hormona creixement: afecta líbido, disfunció erèctil, disminueix massa muscular, cansament, trastorns menstruals…

Alteracions de la massa òssia Alteracions immunològiques

Capacitat immunosupressora dosi-depenent tant en dolor agut com crònic (sobretot els opiacis amb una major afinitat pels receptors μ)

Cas 3

Pacient de 71 anys que ve a la consulta amb edema facial i a part superior ESD d’uns dies d’evolució, sense altra simptomatologia acompanyant

Es realitza el mateix dia una RX tòrax al CAP que mostra una imatge mediastínica suggestiva d’adenopatia. Es demana TC tòrax urgent que mostra diferents adenopaties mediastíniques amb infiltració esternal i de teixit cel.lular subcutani.

Ingressa per estudi. Diagnòstic: Melanoma metastàsic, Sd.vena cava superior per compressió mediastínica per

adenopaties

Presenta:

Dolor toràcic no controlat (EVA 6/10 i 4-6 crisis 8/10) (moltes crisis que limiten les activitats de la vida diària) i díspnea a petits esforços.

El tractament actual és:

- Durogesic® 100 mcg/h

- Sevredol® 20mg de rescat (4 dosis)

- Lorazepam a la nit

Cas 3

Cas 3

Cas 3

Si revisem la pauta de tractament:

A) Afegirem laxantB) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de

vida mitja curta per a titularC) No farem gaires canvis a l’horaD) Totes les anteriorsE) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.

Cas 3

Si revisem la pauta de tractament:

A) Afegirem laxantB) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de

vida mitja curta per a titularC) No farem gaires canvis a l’horaD) Totes les anteriorsE) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.

Pas a morfina sc: càlcul• Fentanil: 100 mcg/ h• Sevredol 20 mg (4 dosis de rescat = 80 mg)

• 100 mcg/ h FTN x 24 h= 2400 mcg/ 24 h• 2400 / 10 = 240 MFN vo• 240 MFN vo + 80 MFN rescat = 320 MFN vo/d• 320 MFN vo / 2 = 160 MFN sc / d• 160 morfina sc/ 6 = 26,6 mg morfina sc / 4h

Quina dosi li donaríeu via subcutània?

A) 20 mg morfina/4h B) 25 mg morfina/4h C) 30 mg morfina/4h D) 35 mg morfina/4h

Cas 3

Quina dosi li donaríeu via subcutània?

A) 20 mg morfina/4h B) 25 mg morfina/4h C) 30 mg morfina/4h D) 35 mg morfina/4h

Cas 3

Però cal molta precaució en els càlculs de dosis en els canvisd’opiaci, existeix molt risc de toxicitat. Cal tendir a dosificar a la baixa

Dona de 70 anys. AP: DM-2 en tractament amb ADO

Ve amb la seva filla que ens explica que té un dolor a regió lumbar esquerra des fa 2 dies.

Visitada el dia abans d’urgències es dx còlic renal i pauten metamizol i diclofenac, però no millora del tot.

Cas 4

Descriu el dolor com a intermitent , episòdic, de breu durada, intens, com si la tallessin

Després de les crisis resta dolor somort, continu amb formigueig, d’intensitat moderada.

Cas 4

EF : PPL esq dubtosa Hiperestèsia a palpació superficial. No signes de ciatàlgia No erupcions

Cas 4

El dolor que té és:

A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

Cas 4

El dolor que té és:

A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

Cas 4

L’endemà la pacient torna, perquè li ha aparegut una erupció amb vesícules seguint un dermatoma a la regió lumbo-sacra esquerra.

Què té?

herpes zòster

Cas 4

Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques

Què té?

Una neuràlgia postherpètica

Cas 4

DOLOR NEUROPÀTIC

Prevalença / incidència del dolor neuropàtic en diferents patologies

El 20-24% dels diabètics experimenten NPD dolorosa1.

El 25-50% dels pacients >50 anys amb herpes zóster presenten NPH. (≥3 mesos després de la curació de l’exantema)1. 80 % en els majors de 80 anys 5

Fins el 20% de les pacients presenten dolor després de la mastectomia2.

Un terç dels pacients amb càncer pateixen dolor neuropàtic (aillat o amb dolor nociceptiu)3

El 7% dels pacients amb lumbàlgia presenta dolor neuropàtic associat4

1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens y cols. Pain. 1995;61:61-83. Davis y Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo y Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 – 3705. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective

survey in an elderly population. Eur J Pain. 1999;3:335-42.

Història clínica

Dolor en una àrea definida neuroanatò-micament

Dolor en una àrea definida neuroanatò-micament

Pèrdua sensorial parcial o complerta en tota o part de

l’àrea dolorosa

Pèrdua sensorial parcial o complerta en tota o part de

l’àrea dolorosa

Història de malatia o lesió en el sistema nerviós

Història de malatia o lesió en el sistema nerviós

+

I per confirmar que el dolor és neuropàtic...

El dolor és

neuropàtic si la

puntuació és ≥4

1

1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238

Quin tractament pautem?

1) Tramadol

2) Gabapentina

3) Amitriptilina

4) 1) + 2)

5) 1) + 3)

Cas 4

Quin tractament pautem?

1) Tramadol

2) Gabapentina

3) Amitriptilina

4) 1) + 2)

5) 1) + 3)

Cas 4

Persistint el dolor quin tractament proposem?

ADT

FAES

ISRN

Opiacis

majors ?

Cas 4

Tractament dolor neuropàtic

Antidepressius tricíclics Amitriptilina: únic amb indicació aprovada per fitxa

tècnica Antidepressius d’acció mixta

Duloxetina / Venlafaxina Antiepilèptics

Gabapentina / Pregabalina / Carbamazepina /Oxcarbacepina

Ttm tòpic: Pegat Lidocaïna 5% / Pegat Capsaïcina 8%

Agonistes opiacis: Oxicodona / Tramadol

Cas 4:

Com la tractarem? Antidepressius tricíclics. NNT 2, 6 (Ic

2,1-3,5) GBP.NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG.NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocaïna Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-

3,7)Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008

Nivells d’evidència tractament del dolor neuropàtic

Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Desembre 2010. Hospital Vall d’Hebron.

FÀRMACNNT (IC 95%)

ND NPH

ADT 2.1 2.6Venlafaxina 4.6 Duloxetina 5.2 Gabapentina 3.9 4.4 Pregabalina 3.9 4.9 OxCBCP 5.9 Tramadol 3.4 4.8 Oxicodona 2.6

TractamentTractament

N.Attal. EFSN guidelines on the farmacological tretment of neurophatic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology 2010:1113-1123

TractamentTractament

Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaïna*

Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina

Tramadol**

Esc 3: Opiacis potents: oxicodona

Esc 4 : Tècniques invasives

Proposta escala analgèsica dolor neuropàtic

* Pegats al 5% de lidocaïna. ** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i

nociceptiu.

Unitat del dolor

Model d’atenció al dolor crònic del Departament de Salut, desembre 2010

Tractament farmacològic del Dolor Neuropàtic

Pegat de Lidocaïna 5% (Versatis®)

Agent anestèsic local. Cada pegat conté 500 mg de lidocaïna. Aplicació 3 pegats (x 12h) / dia Indicació:

dolor associat a neuràlgiapost-herpètica

Efectes secundaris: locals

Versatis®

Tolerabilitat similar a placebo Efectes secundaris:

- Locals eritema, prurit- Sistèmics: improbables

Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes s’ha d’interrompre el tractament

Vigilar en pacients IC, IH, IR greu Molt beneficiós en gent gran.

Pegat de Capsaïcina Qutenza®

Pegat de 14 x 20 cm Aprovat amb la indicació de dolor neuropàtic perifèric en adults no diabètics Temps d’aplicació 30 minuts peus, 60 minuts en altres localitzacions. Es pot repetir als 3 mesos Aplicació per part de personal sanitari amb guants de nitril, aplicant anestèsic tòpic prèviament, i un gel netejador en retirar-lo Mecanisme d’acció: desensibilització dels nociceptors cutanis Pot pujar la pressió arterial

FÀRMACS COANALGÈSICS

Fàrmacs coadjuvants

dolor ossi AINE

infiltració teixits tous AINE / CORTICOIDES

hepatomegàlia CORTICOIDES

dolor gàstric per distensió PROCINÈTIC

hipertensió intracranial CORTICOIDES

Fàrmacs coadjuvants

compressió / infiltració nerviosa ANTIDEPRESSIUS CORTICOIDES ANTICONVULSIVANTS

espasme muscular BENZODIACEPINES ANTIESPÀSTICS

singlot BACLOFÈ CLORPROMACINA

tenesme rectal FENOTIACINES

espasme bufeta urinària ANTIDEPRESSIUS ESPASMOLÍTICS AINES

Tipus de fàrmacs:

ANTIDEPRESSIUSIndicacions analgèsiques Dosificació

Amitriptilina

(Tryptizol)

Comp 10, 25,

50, 75 mg

DN amb disestèsiesDN si fracàs anticonvulsius Dolor per tenesme rectal Dolor per espasme de bufeta Si depressió/ Insomni

10 -25 mg/nit 25 mg / 3-4 diesMàxim 100-150 mg /d

Venlafaxina DN Dosi 150 mg / d

DuloxetinaDN en neuropatia diabètica

Dosi inici 60 mg / d

Fàrmacs coadjuvants

Tipus de fàrmacs

ANTICONVULSIUSIndicacions analgèsiques Dosificació

Carbamacepina

(Tegretol ®)

Comp 200, 400 mg

Neuràlgia del trigemiDN lancinant associat o no a crisis paroxístiques

Dosid´inici:100-200 mg/nit x 7 dies 200 mg / 12h 200 mg / 8hDosi màx : 1600 mg

Gabapentina

Cap 100, 300, 400 mg

Comp 600, 800 mg

DN Lancinant associat o no a crisis paroxístiques.

300 – 400 mg /nit 300 – 400 mg / 8 h Manteniment: 900-3600 mg/d

Pregabalina Dolor neuropàtic

150 mg/d (/ 8-12h a 300 mg / dia als 7 d Màx: 600 mg/dia

Fàrmacs coadjuvants

Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació

NEUROLÈPTICS

Alternativa als ATD en tenesme rectal Haloperidol com antiemètic. Avulsió plexe braquial Milloren la pruïja per ús de morfina. DN Necessitat sedació Singlot

10-100 mg/nit* Levomepromazina

(Sinogan ® )

Comp 25, 100 mg

* Clorpromazina

(Largactil ®)

Comp 25, 100 mg

Gotes 1g = 0,1 mg

Amp 25 mg

10 mg/nit Pot fins 50 mg/ 4-8 h

* Haloperidol ®

Comp 20 mg

Gotes: 2mg/ml

Amp 5 mg/ml

Inici 0,5-5 mg/dia 5-20 mg vo 5-10 mg im

Fàrmacs coadjuvants

Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació

ANSIOLÍTICS

Espasmes musculars aguts DN Lancinant Dolor associat a ansietat Insomni i/o agitació

0,5-3 mg/dia* Clonazepam

(Rivotril ® )

Comp 0,5, 2 mg

Gotes 2,5 mg/ml

* Alprazolam

Comp 0,25, 0,5, 1 mg 1,5-4 mg/dia

* Diazepam

Comp 5, 10 mg

Amp 10 mg/ml

5-15 mg/dia

* Midazolam

(Dormicum ®)

Amp 15mg/3ml

5-10 mg sc

Fàrmacs coadjuvants

Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació

CORTICOSTEROIDES Compressió Medul·lar Sd. Vena cava superior Cefalea per HT intracranial DN Sever

4-8 mg / 8-12h

* Dexametasona

(Fortecortin ® )

Comp 1 mg

Amp 4, 40 mg

Metàstasis òssies Hepatomegàlia Compressió Neuronal Linfedema Anorèxia/Astènia Febre/sudoració Múltiples símptomes Malaltia avançada ...

2-4 mg / dia

Fàrmacs coadjuvants

Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació

PSICOESTIMULANTS Associats AAS, paracetamol o AINES Si sedació intensa amb opiacis

5-10 mg/matí i migdia* Metilfedinat

(Rubifen ® )

Comp 10 mg

CALCITONINA Metàstasis òssies Tumors òssis Distròfia reflexa Malaltia de Paget

200 ui / 6h x 24h sc o imVia parenteral

Inhalatòria

(falten estudis) Hipercalcèmia 100 ui / 12h sc

BIFOSFONATS Mts. òssies lítiques Hipercalcèmia Fractures patològ. no Qx

Endovenós

Fàrmacs coadjuvants

Fibromiàlgia

ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (I/A), ISRS (Fluoxetina, paroxetina, sertralina) (II/B), inhibidors duals 5HT-Nad (venlafaxina, duloxetina)

ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (I/A), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia ,

Naproxèn 500-1500mg/dia (III/C)

RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (II/B)

HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona

ALTRES: Pregabalina (450mg/d)

Avaluació1. Pacient de 55 anys que presenta des de fa anys dolors

musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a l’exploració. Acompanyat de cansament i insomni.

A l’exploració s’evidencien punts de fibromiàlgia positius 16/18

  Iniciarem tractament amb Ibuprofè 600 1.1.1 Iniciarem tractament amb paracetamol 1gr 1.1.1 Iniciarem tractament amb tramadol 25mg /6-8 hores

associat a ciclobenzaprina 10mg /nit Iniciarem tractment amb metamizol 575 1.1.1

Avaluació

2. Pacient diagnosticada de neoplàsia de pàncrees amb patró compatible amb colèstasi. Donada d’alta hospitalària amb paracetamol/codeïna cada 4 hores Presenta dolor irradiat a esquena d’ intensitat EVA 5.

Quin canvi de tractament proposaríeu? AINES Tramadol Paracetamol Opiacis majors

Avaluació

3. Pacient de 85 anys amb neoplàsia de mama que està en tractament amb dosis plenes de tramadol i encara presenta dolor.Quin canvi de tractament proposaries?

Morfina d’alliberació ràpida Fentanil transdèrmic Buprenorfina trandèrmica La derivem a l’hospital

Avaluació

4. La dosi inicial de morfina d’alliberació ràpida en un pacient amb insuficiència renal serà:

10mg cada 4 hores via oral 20 mg cada 12 hores via sc 10 mg cada 12 hores via oral 2,5 mg cada 4 hores via oral

Avaluació

5. Com passem de Morfina ràpida a pegat de Fentanil?

Dividint per dos i arrodonint a la baixa Multiplicant per dos i arrodonint a la baixa Dividint per 3 i arrodonint a la baixa Multiplicant per 3 i arrodonint a la baixa

Avaluació

6. Com pautarem la dosi de rescat en un dolor irruptiu?

¼ de la dosi total diària de morfina 1/6 de la dosi total diària de morfina 400 ug citrat de fentanil transmucós La resposta b i c són correctes

Avaluació

7. Pacient de 52 anys d’edat amb antecedents d’HTA. Fumador de 2 paq/dia. Actualment diagnosticat de carcinoma escamós de pulmó amb metàstasis òssies. Presenta dolor dorsal baix que augmenta amb la deambulació, al tossir o respirar profund. Quin tipus de dolor presenta: Dolor nociceptiu visceral Dolor neuropàtic Dolor nociceptiu somàtic Dolor psicògen Dolor mixte

Avaluació8.El pacient anterior presenta un acceptable control del

dolor però té crisis de dolor amb una EVA de 7/10 d’inici que s’associen als episodis de tos i tenen una durada inferior a l’hora. La seva medicació és: fentanilo 25mcg/72h + dexametasona 4mg/24h + omeprazole 20mg/24h + dextrometorfan 40 gotes/8h + oramorph 10mg si cal. Quin tipus de dolor presenta:

Dolor nociceptiu visceral Dolor irruptiu Dolor neuropàtic Dolor nociceptiu somàtic Dolor espontani

Avaluació

9.En el cas anterior, quina maniobra terapèutica serà la més adequada? Augmentar el pegat de fentanil Afegir codeïna Augmentar la dosi de rescat Afegir un fentanil d’alliberació

immediata Com que duren menys d’una hora, no

modificar el tractament.

Avaluació10.La Sra. Garcia acudeix a la consulta queixant-se de mal

control del dolor. Està prenent tramadol 50mg/8h perquè presenta un dolor secundari a un Herpes Zòster a nivell intercostal D. que va tenir fa 4 mesos. Què farem?

Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de forma progressiva

Canviarem a Oxicodona 10mg/12h Augmentarem dosi de tramadol a 100mg/8h Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de

forma progressiva i proposarem pegats de lidocaína al 5%

Donarem Aciclovir pomada

GràciesGràcies