Post on 04-Jan-2017
Tácticas para finalizar juegos sin fin (*)
por Dra. Teresa SUAREZ y Dra. Carmen F. ROJERO
El tema del tratamiento de familias que poseen miembros psicóticos o esquizofrénicos es, en nuestros días, un tema clásico. en la-literatura psiquiátrica (1, 2, 3, 4). A pesar de esto, hemos ·elegido para nuestro artículo el presentar un tratamiento con una de estas familias con una doble finalidad:
a) Exponer un caso que se aproxime al máximo a las características de los pacientes que se encuentran habitualmente en la psiquiatría pública y comunitaria.
b) Mostrar cómo este tipo de tratamiento puede servir como alternativa a la hospitalización en las crisis, y esto aún trabajando en unas condiciones que están lejos de ser el modelo más adecuado para una intervención en la crisis (equipo multipersonal, horarios elásticos, etc.) (5). Pensamos que para que un trabajo así pueda realizarse,· los objetivos terapéuticos tienen que ser, desde el comienzo, claros y precisos, dado que este tipo de familias con miembros esquizofrénicos son especialmente expertas en confundir y des
(*) Queremos expresar nuestro agradeéilniento a los'Dres. MARIAN, FERNANDEZ GALlNrlO y Jesús !=OLAS por su· colaboración y, muy especialmente, al Dr. Joaquín FUENTES, terapeuta en la primera parte del tratamiento y un pionero de la Terapia Familiar Sistémica en España.
organizar a los terapeutas ~ al tratamiento.
PRESENTACION DE LA FAMILIA
Se trata, en el caso que vamos a describir, de una familia numerosa con dos hijas solteras que han hecho, a lo largo de su vida, varios episodios psicóticos seguidos de hospitalizaciones alternativas de ambas hermanas en medio psiquiátrico. Estas hospitalizaciones se realizaron siempre en el mismo centro y fueron todas ellas atendidas por la misma psiquiatra quien, desde hace años, conocía bien, pues, una parte de la familia y que aún hoy día juega un papei importante en la resolución de las tensiones familiares.
Nuestro trabajo ha estado inspirado en líneas terapéuticas diversas, dentro siempre de las diferentes corrientes terapéuticas que tienen como base la Teoría General de los Sistemas y la Teoría de la Comunicación. Las aportaciones de autores tales como BoWEN, Mara SELVINI, Salvador MINUCHIN, HALEY, Boszormenyi NAGY, cuyos conceptos manejaremos constantemente en nuestra exposición, no han sido instrumentos fundamentales para la comprensión y manejo de la situación terapéutica.
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HISTORIA FAMILIAR
La familia nuclear está constituida por los padres y ocho hijas, de los cuales tres son varones y cinco son hembras (las características culturales de la familia' :ará que tanto el sexo como el lugar que ocupan los hermanos sean factores importantes en el papel que se les será asignado). Todos están casados y con hijos, excepto las dos pacientes designadas que siguen solteras y que viven una de ellas, María (32 años), ·en casa de sus padres y la otra, Luisa (38 años), en el piso contiguo.
Los hijos casados viven apiñados en apartamentos alrededor de la casa paterna, en un barrio periférico de Madrid. El mito de «la familia unida» ha primado, pues, sobre la funcionalidad en la elección del hábitat, lo que sólo en parte es comprensible por un factor socio-cultural: la familia es originaria de un medio rural y emigró a Madrid hace doce años, en dos etapas. sucesivas: primero vinieron los hijos mayores bajo la tutela de Luisa (hermana mayor), y tres años después emigraron los padres, la abuela materna y los hermanos pequeños. Con el dinero obtenido de la venta del patrimonio familiar (tierras) del Sr. X, compraron una pequeña tienda para mantener con sus beneficios a la familia. Tras el fracaso de este pequeño negocio, el Sr. y la Sra. X, carentes de una pensión de jubilación, quedan bajo la tutela financiera de sus ·hijos. El reparto de esta tutela fue desigual: mientras que los casados contribuyen con cantidades simbólicas, las dos solteras, pacientes designadas, lo hacen con cantidades que representan la mitad de sus salarios. Es precisamente María, la hija más designada como paciente,
quien más contribuye al mantenimiento de los padres.
La Sra. X tiene 66 años; se trata de una mujer inteligente, con intereses y actividades artísticas (es una copista) y teniendo en cuenta su edad, está físicamente bien conservada. De su historia familiar vamos a referir sólo los datos que nos parecen más significativos. Ella era la mayor de cuatro hermanos, uno de ellos paralítico cerebral (el pequeño). A la edad de tres años, y coincidiendo con el nacimiento de su única hermana, es cedida a la abuela materna durante varios años, cesión que jamás ha podido perdonar a su madre.
Desde 1936 a 1941, en plena fase, pues, de su adolescencia, la Sra. X tiene que adaptarse a situaciones nuevas y difíciles: muerte de su padre durante la guerra, la muerte de su única hermana que había sido hasta entonces su confidente, muerte de su hermano inválido, invalidez de su madre consecutiva a un mal de Pott y también en estas fechas su boda y su primera maternidad. A partir de este primer nacimiento, una cadena ininterrumpida de maternidades le impiden abordar todos los duelos antes citados, manteniendo a lo largo de los años lo que será su papel de hija, madre y esposa dis·ponible. El corolario de esta disponibilidad es que, una' vez llegados los hijos a la edad de la autonomización, dos de las hijas 'mayores se designan como pacientes psiquiátricas, para continuar dando una funcionalidad a la disponibilidad materna.
El Sr. X tiene 70 años y no trabaja desde hace más de diez años. Está completamente sordo y en la primera sesión llevaba un aparato que no funcionaba y le hacía inalcanzable verbalmente. Notemos que hay un acuerdo
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entre el síntoma físico (sordera) y el papel que este hombre ha jugado en su familia: el de ser un padre y esposo «periférico». Esta posición del Sr. X se decanta a partir del momento en que la madre de la Sra. X se incorpora a la familia nuclear: para evitar, segú·n él, verse mezclado en los conflictos entre su esposa y su suegra, pasa la mayor parte de su tiempo libre con sus amigos y en el casino del pueblo. Su síntoma físico, la sordera, le ayuda a no mezclarse en los conflictos familiares sin que tenga, esta vez, nada que reprocharse. A lo largo de su vida hizo una larga carrera de fracasos profesionales, vendiendo primero las tierras heredadas de su familia, no aprovechando más tarde la posibilidad de tener un empleo fijo y bien remunerado y, finalmente, fracasando eH el pequeño comercio. En la actualidad, sólo percibe una pensión exigua (5.000 pesetas), producto de una pequeña invalidez (amputación de la falange de una mano).
Luisa: Tiene unos cuarenta años, está soltera y trabaja en una fábrica. Vive en el piso de alIado de sus padres y esta pequeña autonomía fue conseguida con la ayuda de María quien, en una crisis, la echa de casa y le permite justificar la construcción de un tabique entre ambos pisos, hasta entonces inexistente.
Su nacimiento tiene lugar dos meses más tarde de la muerte de su tía materna, confidente como dijimos de la madre. La Sra. X le asignará, de modo explícito, este papel, que Luisa cumplirá a lo largo de su vida. A los dieciocho años decide ir al convento. Esta fuga velada de la familia fracasa en un doble sentido: primero, porque la madre va a menudo al convento a contarle sus confidencias y segundo, por
que hace allí su primera crisis psicótica, con lo que es enviada de nuevo a casa.
. Fracasado este intento de autonomía, se ocupa de su familia: emigra a Madrid con los tres herméclnos que le siguen, asumiendo con ellos un papel parental y responsabilizándose de sacar adelante, económicamente, a la familia a través del pequeño comercio del que ya hablamos y que ella regenta entonces.
El haber asumido la delegación del rol parental, permitió a los hermanos bajo su custodia el hacer una adolescencia con menos culpabilidad: las crisis fueron abiertas e, incluso, para María ha sido ésta una época dorada de su existencia.
Luisa ha tenido, hasta ahora, varias crisis psicóticas con hospitalización, crisis que caSI siempre han alternado con las de su hermana María. Desde su última crisis en noviembre de 1979, sigue una psicoterapia individual a la que recurre también bajo presión de su hermana tvlaría.
María: Es la cuarta de los hermanos y la segunda de las hijas. Tiene 32 años y es funcionaria de un ministerio.
A la edad de dieciocho meses, y coincidiendo con la llegada de la abuela materna a la familia, enferma de «infantilismo intestinal» y desarrolla una pica.
Teniendo en cuenta que la llegada de la abuela, llegada forzada por una invalidez casi total debida al mal de Pott, su presencia en la fami!];::) nuclear recreaba el antiguo conflicto entre la Sra. X y su madre; comprendemos los síntomas de María como una externalización: el que María asuma un papel sintomático y débil, justo en el momento en que, por edad, debería de
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dar pa~os importantes hacia su autonomizacióo, justifica la necesidad de su madre de ocuparse de alguien necesitado que no sea la abuela, desplazando así, al mismo tiempo, la tensión desde la diada abuela-madre a la diada madre-hija. Recordemos, además, que es en este período cuando comienza la sordera paterna, sordera que le mantiene al margen de todo conflicto y le permite aislarse.
A los quince años hace su pubertad que, probablemente, coincidió con la primera crisis de su hermana Luisa y que no fue negada por la familia. Al contrarió: la versión de la madre es que pasó entonces de ser una niña débil Y enfermiza a convertirse en una adolescente floreciente. Durante años desarrolla intereses intelectuales y profesionales, consiguiendo, por oposición, un puesto de trabajo seguro, lo que le permitió autonomizar una parte de sí-misma, que aún hoy día sigue funcionando, aún en los momentos de crisis.
También en el período de su adolescencia tuvo un noviazgo de varios añosy otros años más tarde, pero sus elecciones de pareja fueron siempre tales que le permitieron guardar el papel que había tenido en su familia, escogiendo siempre hombres muy problemáticos y necesitados de ayuda.
Su primera crisis psicótica con hospitalización fue consecutiva a la muerte de la abuela hace siete años. El síntoma principal era expresivo: decía sentirse poseida por la abuela y vivir que estaba en el infierno. Decía percibir olor a azufre. Desde entonces hizo varias crisis .similares con hospitalizaciones breves y total remisión de los síntomas. Tras un intento, con escasos resultados, de psicoterapia de grupo,
comenzó una terapia individual con una de nosotras.
Debido a que cada hospitalización actuaba como mecanismo morfostático familiar (<<cada vez que voy al hospital mi familia se tranquiliza», dirá ella misma), hubo que esperar una nueva crisis para que una intervención familiar fuera posible.
El resto de los hermanos están casados y con hijos. Como decíamos antes, viven en las proximidades de la casa familiar y ninguno de ellos ha estado, hasta ahora, en tratamiento psiquiátrico. Mantienen todos ellos un equilibrio difícil entre sus obligaciones hacia su familia nuclear y su familia de origen. María, con sus síntomas, les permite bien tener una disculpa para distanciarse de los padres «debido ~
la mala atmósfera», bien, en las exacerbaciones de las crisis, mantener la unión familiar: todos los hermanos vienen entonces a consolar a la madre, tomando partido por ella y contra María (tal como ocurría con la abuela).
En el curso del tratamiento de familia dos de los hermanos, los dos mayores, han asistido a algunas de las entrevistas. Es el hijo mayor, Gerardo, que vivía enfrente de los padres y que suele controlar desde su casa lo que ocurre en la casa paterna, estando presto a intervenir si es necesario. Es también él quien más a menudo asiste a las entrevistas familiares.
INDICACION DE'LA TERAPIA DE FAMILIA
Esta indicación (ue hecha por la Dra. RaJERa, quien seguía en terapia individual a María y comienza por discutir con ésta la necesidad de trabajar
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con toda la familia. La ocasión se presentó en las Nav.idades del 79, durante las cuales María intenta ser hospitalizada tras una gran crisis familiar. El motivo de esta crisis fue la decisión de María de poner un cerrojo en la puerta de su habitación para aislarse y preparar unos exámenes. Su decisión provocó una pelea en que intervino toda la familia. María se puso muy agresiva. e intentó ser hospitalizada «para toda la vida». Se sentía explotada por toda la familia pero temía q_ue alguien «le robara su papel de hija sacrificada»: la hospitalización le permitía así encontrar una solución m~jor para todos.
La terapia familiar fue presentada a María como una alternativa a la hospitalización, dada la situación de crisis en la familia. Consiguió el acuerdo de sus padres pero, después de haber fijado la cita, se las arregló para hacer una nueva crisis y ser hospitalizada. Quedó claro, pues, que la familia no podía tolerar la terapia sin que María fuese antes claramente designada.
.La hospitalización fue acordada por la Dra. M, quien había jugado durante años un papel iInportante durante las crisis: no sólo había sido la terapeuta de ambas chicas sino que había desculpabilizado a la madre durante estos p·eríodos. Si bien su papel fue morfostático para la familia (cada crisis iba seguida de un restablecimiento de la situación anterior), su triangulación fue funcional en la medida de que ninguna de las crisis desembocó en una hospitalización crónica.
En una situación como la descrita, es decir, cuando existen uno o más terapeutas que han sido repetitivamente «triangulados», en los momentos de crisis familiar la coordinación y cola
boración con ellos es un requisito previo e indispensable para llevar a cabo un tratamiento de familia, y esto para preveer que en las situaciones de tensión creadas por el tratamiento, la familia retroceda hacia antiguos mecanismos morfostáticos, lo que suele implicar, a menudo, el desplazamiento del conflicto que se instaura entonces entre «nuevos» y «viejos» terapeutas. De la coordinación con la Dra. M (puerta de entrada para el Hospital Psiquiátrico) resultaron los siguientes acuerdos:
- Permitiría a María quedarse en el Hospital tanto tiempo como quisiese, pero no le dará tratamiento medicamentoso ni tendrá con ella entrevistas terapéuticas.
- Dejará que María decida ella misma si va a asistir o no a las sesiones de psicoterapia.
- Mantendrá con nosotros un contacto permanente para evitar las triangulaciones previsibles provenientes de la familia .
Como habíamos previsto, antes de la primera entrevista la Sra. X telefoneó a la Dra. M para preguntarle si las sesiones familiares eran realmente necesarias. Supo convencerla sobre esta necesidad reforzando así la indicación' que habíamos hecho.
PRIMERA ENTREVISTA
Tanto para comprender nuestro trabajo de coordinación como algunas de las transacciones de la primera entrevista, vamos a citar el concepto de BoWEN sobre el triángulo y las triangulaciones.
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Concepto de triángulo.
Para este autor, el triángulo es la mínima molécula relacional estable. La relación diádica solamente es posible cuando no existe tensión entre los individuos que la componen. Cuando la tensión aumenta, uno de los miembros, aquél que tiene una posición más inconfortable, introduce a un tercero en la relación: con esta maniobra la tensión se desplazará de los dos miembros de la diada a la relación entre el tercero y el que tenía previamente la posición confortable. En el estadio de reposo (baja tensión), el tercero ocupa una posición periférica e intenta introducirse en la relación entre los otros dos. En el estadio de tensión, por el contrario, la posición más cómoda es la periférica.
Las familias en los momentos de tensión triangulan con diferentes terceros (vecinos, psiquiatras, policías ... en una escalada progresiva). Cuando un tercero fracasa en su papel es abandonado, reemplazado por uno nuevo y, a menudo, dejado en reserva para ser reactivado si es necesario.
En una familia podemos ver siempre el funcionamiento de múltiples triángulos imbrincados, de los cuales unos vehiculan habitualmente más tensión que otros. Los pacientes designados se encuentran siempre en el vértice de varios de estos triángulos en tensión, y el trabajo de destriangulación forma siempre parte de la tarea terapéutica. Tras esta introducción teórica, veamos lo ocurrido en la primera entrevista.
Asisten a ella el Sr. y la Sra. X y María, es decir, uno de los triángulos principales de esta familia.
María, al llegar al despacho, no sabe~dónde sentarse. Titubea. Su madre
la coge del brazo y la coloca entre ella y el padre. Esta primera información iría en el sentido de que María estaba triangulada en los conflictos de los padres, hipótesis que' verificaremos más tarde. La entrevista es presentada como una ayuda para María y para que su terapeuta pueda ser más eficaz. La Sra. X toma la palabra y, a lo largo de la sesión, hace de portavoz de la familia, ayudada por María que no dice casi nada y por su esposo, quien dice no oír nada salvo si su esposa se lo repite.
La Sra. X se queja de que hasta ahora todos los médicos han querido hablar sólo con ella y no con su esposo, con lo que ella se ha creído siempre culpable de los problemas de sus hijas. Comprendiendo esta afirmación como un intento de triangulación con los antiguos terapeutas, la escuchamos con atención y simpatía pero no entramos en el tema. Sobre los problemas de María, nos cuenta los datos de la historia antes señalados, pero no puede explicar el porqué de las crisis de sus hijas.
A través de la Sra. X formulamos la misma pregunta al padre. Piensa éste que los problemas de María vienen del hecho de que su novio la dejó y, desde entonces, se encerró en casa. La Sra. X toma de nuevo la palabra para explicarnos que su hija tuvo un novio varios años, que este chico tenía muchos problemas, que María le ayudó y que, gracias a ella, pudo él terminar sus estudios. «María ayuda siempre a todo el mundo», co.menta la madre. La Sra. X comenta haber previsto y comunicado a su hija que el novio la dejaría cuando no la necesitase, como así ocurrió. Indagamos que es lo que llevó a María al hospital. Según la madre, María pasó todas las vacaciones acusándoles de ser los responsa
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bIes de sus problemas y mostrándose agresiva. Una tarde oyeron martillazos, fueron a su habitación y vieron que intentaba poner un cerrojo en su puerta, con lo que trataron de impedírselo. Como María se resistió, tuvieron que forzarla abofeteándola y reduciéndola sobre su cama; en esta interacción participaron María, sus padres y los hermanos y cuñado~ que se encontraban en ese momento en la casa. El Sr. S., por lo que dice, intentó en un principio ayudar a María a colocar el cerrojo para, a continuación, unirse al resto de la familia tratando de impedírselo. En la sesión, el Sr. S. quita importancia a lo que pasó pero nos informamos que, cotidianamente, pasa el tiempo que está en casa visitando, continuamente, la habitación de María.
En sesión individual, María me explicó que no podía estudiar por las visitas continuas de los miembros de su familia a su habitación que se había transformado, a lo largo de los años, en lugar de reunión. En esta sesión no dice nada, pero se sienta en el suelo, se levanta de su silla, durante las explicaciones de sus padres; es decir, se hace la loca.
La transacción más importante de esta sesión se produjo durante una maniobra de unión del terapeuta masculino con el Sr. S. La Sra. S., sentada al lado de la terapeuta, sacó de su bolso, a escondidas, un papel entregándoselo a ésta y diciéndole, en voz baja, que lo había encontrado en el bolso de su hija y que ésta había es
ctito cosas horribles. La terapeuta cogió el escrito y esperó que terminara la transacclón entre el terapeuta y el Sr. S. Después preguntó a la Sra. S de qué se trataba y ésta respondió que de una carta escrita por su hija. La terapeuta dijo que, siendo así, ella no podía leerlo sin la autorización de María y le devolvió a ésta el papel. María lo recogió, se quedó con él en la mano sin saber que hacer y acabó rompiéndolo en trocitos pequeños. Durante el resto de la sesión, cuando sentía a· su madre tensa, le daba los trozos del escrito; cuando sentía a su madre más tranquila y confiada, los recuperaba.
En estas transacciones constatamos el rol oculto de María, viendo en acción el triángulo constituido por la madre, los terapeutas y María. Si la tensión aumentaba entre la madre y los terapeutas, María se triangulaba, ofreciéndole a su madre los trozos de su escrito, mostrándole así su lealtad (6); si no existía tensión entre la madre y los terapeutas, María podía conservar lo que le pertenecía y, por tanto, su identidad.
ESTRUCTURA FAMILIAR Las hipótesis elaboradas al final de
la primera entrevista, teniendo también en cuenta los datos conocidos a través del tratamiento individual, fueron las siguientes:
María había estado y estaba trian"; guIada en los conflictos familiares más importantes. El primero de ellos era el existente entre la abuela y la madre y el segundo entre la madre y el padre.
Madre Madre
---i ~ conflicto
----~) triangulaciónPadre A Maria Abuela O Maria
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Los síntomas de María representaban así una lealtad invisible hacia su madre: atrayendo hacia sí la tensión y la atención materna, le permitía a ésta preservar dos relaciones existencialmente muy importantes, una con su propia madre y otra con su marido.
A nivel de la diada parental nos llamó la atención la situación de divorcio emocional que, el síntoma sordera, hacía caricatura!. .
Una de las dificultades mayores en la terapia familiar sistémica es el poder inferir las reglas (las reglas son implícitas mientras que, las normas, son explícitas (7), que dirigen las transacciones familiares. En esta primera entrevista, la Sra. S. hace referencia a una de estas reglas:" «en mi familia no se cierra ninguna puerta». Detrás de este enunciado literal y explícito podemos inferir otros aspectos implícitos: no sólo los cerrojos estaban prohibidos, sino también el tener un mundo privado, un sí-mismo separado del nosotros familiar. Esta regla está protegida por una meta-regla (también son implícitas) que prohíbe el hablar de ella y, por consiguiente, quejarse o salir del cuadro. María, poniendo el cerrojo en su puerta, infringe tanto la regla como la meta-regla.
Otra regla importante, observada a través de cuatro generaciones, es que una de las hijas mantiene una relación positiva con la abuela y abiertamente conflictiva con la madre. El que en la cuarta -generación, la hija implicada, presente un comportamiento etiquetado de psicótico·, nos recuerda el enunciado de BOWEN, según el cual, se necesitan al menos tres generaciones para producir un esquizofrénico.
Una regla repetida en familias con miembros psicóticos o esquizofrénicos, es la del no respeto de los límites
generacionales (8). En esta familia, los hijos ocupan una posición parental (parentificación), en grado diverso: mientras que para la mayoría de los hijos su papel parental queda reducido al sostén efectivo y/o económico, para las dos hijas, pacientes designadas, esta regla ha supuesto una total disponibilidad y entrega al cuidado y sostén psicológico de los padres.
El límite de esta familia, en relación con el exterior, corresponde a lo que WVNNE describe como «círculo de goma» (9). Es decir, las personas exteriores a la familia son, bien englobadas en el sistema, bien expulsadas si no respetan sus reglas. Este tipo de límite con el exterior, dificulta mucho la creación del sistema terapéutico con estas familias ya que, fuerza a los terapeutas a una actitud morfostática (10) ~ les deja inmóviles en una posición periférica a la familiá. Ambas posiciones son inoperantes: desde la primera, el terapeuta se alía con la familia para que nada cambie y, desde la segunda, sus intervenciones" dirigidas al cambio son rápidamente descalificadas por la familia.
Determinadas tácticas terapéuticas permiten una cierta eficacia con este tipo de familias. Lo importante es conseguir introducirse en el sistema familiar manteniendo, al mismo tiempo, una capacidad de observación de las redundancias (pautas transaccionales repetitivas) que nos ponen sobre la pista de las reglas familiares, lo cual nos permitirá el elaborar estrategias terapéuticas adecuadas. Para conseguir esto, disponemos de medios tácticos y técnicos tales como: la coterapia, la interrupción de la entrevista, el espejo unidireccional, el videotape, etcétera.
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EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
Dado que esta familia nos pareció un sistema con reglas rígidas, una de nuestras maniobras de adaptación al sistema fue la flexibilidad del contrato terapéutico en cuanto a la periodicidad de las sesiones, asistencia de los miembros (siempre que los padres y las dos pacientes designadas estuviesen presentes), duración de las sesio-. nes y definición de objetivos terapéuticos. Esta flexibilidad tiene su contrapartida q_ue hay que preveer: los terapeutas deben asegurarse del mantemmiento delleader-ship, lo que supone, a menudo, estrategias difíciles y complicadas.
La evolución del tratamiento la dividimos en dos fases marcadas por marcha del terapeuta masculino y la entrada de una nueva terapeuta, tras una fase de amenaza de ruptura.
PRIMERA FASE
Comprende los diez primeros meses del tratamiento y podemos jalonarla por varias etapas señaladas por elementos de realidad importantes. Durante las tres primeras entrevistas, María estuvo hospitalizada y el trabajo con la familia se definió como una ayuda para María, en la que la familia podía colaborar. Fueron entrevistas destinadas a la consolidación del sistema terapéutico: apoyo a la madre muy culpabilizada por las descompensaciones de sus hijas y una activación de la presencia paterna. En este último sentido, el cambio de la prótesis auditiva del padre, que restableció un mínimo de audición, fue condición indispensable para que los terapeutas aceptasen hacer el tratamiento. En un segundo
tiempo, María deja el hospital y, bajo con'sejo de los terapeutas, se instala en casa de Luisa, lo que permite un apoyo mutuo entre las hermanas y el que la madre pueda instalar cómodamente sus utensilios de pintura.
Desafortunadamente, la última hospitalización de María dejó secuelas importantes: un embarazo que María, después de mucho reflexionar yelaborarlo en la terapia individual, decide interrumpir en Londres, guardando en secreto ambos acontecimientos a la familia. . Otro acontecimiento importante fue una interrupción de tres meses del tratamiento durante las vacaciones de verano y, finalmente, las últimas entrevistas estuvieron marcadas por la marcha del terapeuta fuera de Madrid.
Durante este período, pudimos confirmar las hipótesis descritas después de la primera entrevista observando, además, con la entrada de Luisa en el tratamiento a partir de la segunda sesión, la coalición entre ésta y la madre, en contra del padre.
El trabajo terapéutico tuvo una doble dimensión: en el aquí y el ahora de la sesión, los terapeutas trabajaron en un sentido re-estructurante con los triángulos principales de la familia nuclear (establecimiento de alianzas' entre las dos pacientes designadas, acercamiento afectivo y mejor colaboración entre los padres, distanciamiento de las dos pacientes designadas de su rol parental asumiéndolo en su lugar los terapeutas, etc.) y, en un sentido transgeneracional a través de prescripciones destinadas a un acercamiento entre la Sra. S. y la imagen de su madre. Estas prescripciones fueron escalonadas de manera progresiva: el primer peldaño fue el que la Sra. S. escribiera una carta a su madre, diciéndole
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lo que nunca pudo decirle y pidiéndole lo que nunca pudo pedirle, al mismo tiempo, el Sr. s. y las hijas deberían ayudar a la madre recordando y anotando para ella, los aspectos positivos que pudieron descubrir en la abuela. El último peldaño fue la visita, por primera vez, al cementerio donde está enterrada la abuela: la Sra. S. debería rezarle y llevarle flores, el Sr. S. y sus hijas acompañarle hasta la puerta del cementerio.
Después de la interrupción del verano, la familia se presenta en crisis,: con Luisa reivindicando su autonomía y con María negándose a hablar. Dado que los cambios en la estructura familiar habían sido aún poco importantes, las reivindicaciones, sin duda legítimas, de autonomización por parte de las hijas, ponía en una situación delicada a los terapeutas en un momento en que la marcha de uno de ellos, principal apoyo de la madre, desequilibraba el sistema terapéutico. Fue, por ello, una crisis difícil de manejar pero, tras una amenaza de ruptura, M~ría se vuelve agresiva en casa (reaparición de los síntomas) y el intento de hospitalización es frenado por el psiquiatra del hospital quien, después de un trabajo
padres
de coordinación con nosotras, logra motivar a la familia para que reanude el tratamiento. Un cambio se establece durante esta crisis: la familia intenta controlarla en su interior, introduciendo a dos de los hijos varones que, posteriormente, se unieron al tratamiento.
SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO
Hemos elegido presentar esta segunda fase de forma más descriptiva y detallada, para mostrar no sólo la evolución del tratamiento sino también para hacer más evidente ciertos aspectos técnicos de nuestro trabajo.
Primera entrevista.
Corno dijimos, vienen a la entrevista ItO sólo los cuatro miembros habituales en el tratamiento sino también los dos hermanos varones mayores.
Su presencia en el tratamiento creaba una nueva situación triangular que esquematizaremos así":
alianza
conflicto o tensión ~e~~~::~~:s~esignados A hijos varones ----j f---l r---
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Fue ésta una entrevista muy tensa. María estaba muy agresiva, atacando indiscriminadamente a todos los miembros de la familia y mostrándose incapaz de llegar a una sola alianza estable con cualquiera de los miembros de su familia. En cambio, cuando su terapeuta individual le preguntaba, cambiaba de tono y respondía sumisamente como una niña pequefla, forzando a su terapeuta a decantarse de su parte en la triangulación antes señalada.
La nueva terapeuta tuvo que introducirse en el sistema terapéutico y con su actitud primero y sus comentarios luego, logró crear una alianza con la madre, apoyándola en sus dificultades y su tristeza.
El papel que los dos hijos varones jugaron durante la entrevista fue similar: creían que sus hermanas, sobre todo María, era culpable de la tensión en la familia, justifican por esta tensión el que no les guste visitar a los padres (la madre sólo podrá criticar veladamente su abandono) y culpan, finalmente, a los terapeutas de que la situación familiar siga así.
El padre se mostró, de nuevo, ausente de la entrevista, refugiado detrás de su sordera. Observamos en él un comportamiento redundante: cuando la familia habla en voz baja, parece inferir que el tema le está prohibido y sube el volumen del aparato para intentar captar algo. Cuando el tono se eleva, baja el volumen y se despreocupa. Consigue, pues, con el síntoma, un intento de controlar individualmente la relación: se «conecta» y «desconecta» en los momentos que le parecen oportunos. Durante esta entrevista, la presencia de su hijo Gerardo cambiaba sustancialmente su posición en la familia y en el sistema
terapéutico: es el único que, «milagrosamente», se hace entender por el padre, lo que nos parece menos milagroso al darnos cuenta que es el único que ha podido recoger una imagen válida de éste y defenderla delante del resto de la familia. Comprendemos, pues, aquí el retiro del padre como un mensaje: «Si Gerardo está presente yo puedo descansar». En efecto, Gerardo parece haber estado triangulado de modo más funcional por la familia. En cambio José, el segundo de los hijos y también allí presente, parece haber escapado de un modo más problemático en sus intentos de autonomización: primero refugiándose en el convento y en el momento actual evitando, al máximo, los contactos con la familia, mecanismos ambos que nos parecen ir en el sentido de una amputación emocional.
La temática de la entrevista, aparte de las dificultades creadas por María y Luisa, versó, principalmente, sobre las dificultades que los padres vivieron en el inicio de su matrimonio (abordaje del conflicto conyugal) y el aislamiento que vivió la madre en el pueblo del que proceden.
Después de una pausa, en la que elaboramos lo esencial de las transacciones observadas, en el final de la entrevista devolvemos a la familia las siguientes conclusiones:
- Pensábamos que María creía que sus padres necesitaban apoyo, e intentaba dárselo, pero lo hacía de modo tan discreto por lo inadecuado e inhabitual que no tenía ni siquiera que agradecérselo y que, además, era lógico que no lo vieran ni lo agradecieran porque ése era el fin perseguido por su delicadeza. .
- Pensábamos que no sólo María, sino todos los hermanos, deberían es
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tar más· disponibles para ayudar a los padres en sus dificultades: en este sentido, los allí presentes debían comenzar a colaborar, Luisa escribiendo una carta de apoyo a su padre y los dos hijos interesándose y preguntando a la madre sobre sus dificultades y su soledad.
- María tendría una nueva misión: si los demás no cumplíar. sus tareas, podía mostrarse tan agitada y sintomática como quisiese. Si fuese necesario, podría denunciar a los insurrectos yendo al Hospital Psiquiátrico.
Comentarios a esta tarea.
Nos encontrábamos en una crisis familiar importante, en la que el «joining» que teníamos con la familia era más bien exiguo. La prescripción tenía una finalidad aparente que iría en el sentido de producir una reestructuración familiar: el resto de los hermanos debería compartir el apoyo a los padres, lo que, sin duda, descargaría a la paciente en ese momento más designada. La rigidez de este sistema familiar, repetidas veces comprobadas a lo largo del tratamiento, hacía prever que la tarea sería saboteada y que, a lo su- . mo, tendríamos a través de ella una cierta información sobre el funcionamiento familiar (11). Nos permitimos, pues, una segunda válvula de seguridad: si la tarea era saboteada, María continuaría con sus síntomas, pero esta vez estarían al servicio del sistema terapéutico, incluida la hospitalización si se presentaba.
Toda la familia parte de la entrevista irritada contra los terapeutas, tras lanzarnos su queja: «a partir de entonces, ¿cómo sabrán cuándo las crisis de María eran "falsas" o "verda
deras" , si eran "suyas" o las hacía , 'para obedecernos' ,?».
Ante nuestro comentario de que poco importaba falsas o verdaderas si eran adecuadas a la tarea (esto es, cuando los otros no seguían la suya), María sale del despacho riendo a carcajadas: atrapada ella misma en la contraparadoja (12): ten un comportamiento sintomático (espontáneo, pues, por definición) pero por prescripción nuestra, pudo celebrar con humor el inicio de salida del juego sin fín en que estaba atrapada.
Segunda entrevista.
Como previsto, la prescripción había sido saboteada: los hijos manifestaron que consideraban delicado hacer preguntas a la madre que podían tocar temas íntimos para ésta. Luisa hizo un intento caricatural de realizar su tarea: quiso acortar la distancia entre ella y su padre proponiéndole una excursión por los alrededores de la ciudad. El padre se resiste a acompañarla y restablece la distancia finalizando la discusión con un par de bofetadas, con lo que el acercamiento es transformado en conflicto.
La prescripción nos permitía, sin embargo, inferir reglas familiares: «es peligroso acercarse al padre del sexo opuesto, con el que sólo se puede estar en conflicto o a distancia».
María había cumplido a la perfección la prescripción: sabía que los demás no habían cumplido su tarea y se permitió estar insoportable entre las dos entrevistas.
La amplitud de la crisis en la familia y la proximidad de las vacaciones de Navidad (aniversario de la última hospitalización de María) nos empujaron a trabajar intensamente en el aquí y
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ahora de la entrevista. Recogemos, primero (apoyando a la madre) información sobre las dificultades que ha tenido con María. No puede entenderlas: siguiendo el consejo del pediatra, ni siquiera le dio el pecho para evitar que tuviera dificultades. A pesar de ello, fue un bebé frágil y delicado, sobre todo a partir del «infantilismo intestinal». Una temática actual reaviva un viejo conflicto: en la primera infancia de María, su hija mostraba una clara preferencia por una vecina y la madre cortó esta relación por temor a que ésta le robe el cariño de su hija. En los últimos días, su hija recontactó y le hizo un regalo, despertando de nuevo el dolor y los celos maternos.
Obtenemos esta información en una curiosa interacción: la Sra. X no mira jamás a nadie salvo cuando le dirige la palabra. Pero el diálogo con su hija María tiene unas características particulares: cada una de ellas mira a la otra mientras le habla y la que escucha desvía mientras tanto la mirada. El conjunto de la secuencia resulta una patética cadena de reproches alternativos, dirigidos siempre a un interlocutor «ausente».
Comprendiendo esta interacción, las palabras que María pronuncia en la entrevista nos parecen lejos de ser un delirio. Reprochará a su madre: «mi hermana se queja de que la tratas como a una pequeña, yo sería feliz si me tratases así, una niña pequeña es alguien y en cambio yo no soy nadie». Esta definición paradójica de sí misma (<<yo no soy nadie») será completada más tarde: «sería mejor que me enterrases en un nicho, al menos al hacerlo quedaría claro que yo había sido alguien; lo que tú haces es mucho peor, sigo sin ser nadie y ni siquiera se ve cómo lo haces, cómo me entierras».
Al final de la entrevista, una de nosotras actúa como «puente» entre madre e hija en un intento de modificar esta interacción: durante varios minutos sujeta unidas las manos de ambas, las obliga a hablarse mirándose a los ojos. Madre e hija modifican el tono de voz, se hablan dulcemente mientras el resto de la familia permanece petrificada en sus asientos.
Después de la pausa, los terapeutas hacen el siguiente comentario:
- Felicitan a la madre por su amor tan perfecto que le ha llevado a renuncias importantes y que su hija no ha comprendido: por amor ha renunciado, incluso, al placer de darle el pecho a alguno de sus hijos.
- Le aseguramos que su hija María le pedía algo imposible: que la mire sin cesar. No tiene porqué preocuparse, no tiene porqué hacerlo: es simplemente una petición imposible.
- Les proponemos una tarea para las vacaciones de Navidad: la madre preparará una tarjeta en la que escribirá «pienso en tí y te quiero», y se le dará a María cada vez que el contacto entre ellas queda interrumpido.
- María puede aislarse, a veces, si lo desea, pero antes de marchar a su habitación reclamará a su madre la tarjeta y la tendrá consigo hasta el nuevo contacto.
- El padre, vigilará que la tarea se cumple y animará a ambas a realizarla.
El primer feed-back que tuvimos de esta tarea, fue el saber que María no había recurrido al hospital durante las vacaciones.
Tercera entrevista.
La madre ·la introduce con el comentario «peor que nunca», que nos
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deja perplejas. Precisará más tarde que han cumplido la prescripción y que María ha estado bien durante las vacaciones, aunque aislada a veces, pero que el resto de los hermanos no habían aparecido por la casa, por lo que habían sido las vacaciones de Navidad más tristes de su vida. La madre se queja de sus hijos ausentes mientras que el padre intenta comprenderlos. En una entrevista con una atmósfera depresiva, la Sra. X se queja de la ingratitud y del gran vacío interior que crea en ella la distancia de sus hijos. Subrayamos que sólo las hijas allí presentes parecían comprender esta soledad y vacío y se las arreglaban para estar siempre presentes.
La madre se queja entonces del aislamiento de María en su habitación. Comprendemos entonces la comunicación paradójica establecida a través del síntoma «puerta cerrada». Para la Sra. X tanto podía significar «estoy mal y te necesito» como «quiero estar sola». Una metarregla impedía precisar cual de los dos mensajes era válido e, incluso, hasta ese momento el que fuesen conscientes de que los dos significados eran posibles. A partir de este momento tanto la madre como la hija son capaces de ver la dificultad que siempre han tenido de encontrar un código común.
Comprendemos también durante la entrevista una regla familiar, según la cual los padres sólo pueden estar de acuerdo contra alguien: si los hijos crean problemas, los padres pueden acercarse.
Al final de la entrevista pedimos a María que haga una encuesta entre los hermanos y procurando no culpabilizarlos, les pregunte en cuánto y de qué modo pueden ayudar a llenar la soledad materna (la prescripción iba en el
sentido de transformar en explícitos los pagos implícitos de María a su, madre).
Luisa y el padre deberían también ayudarla: Luisa acompañaría a su madre en cualquier actividad que estuviese relacionada con los intereses maternos. El padre debería también acompañarla en dos visitas a los hijos. Finalmente, la Sra. X pintaría para nosotras, terapeutas, un cuadro.
Cuarta entrevista.
En esta entrevista intentamos producir cambios en las transacciones fainiliares. María había fracasado en su tarea, puesto que todos los hermanos se habían escudado tras las obligaciones hacia sus familias nucleares para no aumentar su disponibilidad hacia la familia de origen. La tensión entre María y su madre era extrema e intentamos durante la entrevista ampliar el intento que ya en la familia había emprendido Gerardo de ayudarlas a encontrar un código común. Este se muestra desesperado al comprobar que puede comprender a ambas por separado, pero es incapaz de hacerlas entenderse entre ellas. Trabajamos también en el acercamiento entre los padres: aprendemos entonces que las múltiples obligaciones en que siempre se embarcaron les había impedido tener, hasta entonces, su viaje de luna de miel. La Sra. X busca ávidamente confirmaciones de su marido y éste se arregla para eludir la respuesta (estamos, pues, en el segundo eslabón de la cadena de desconfirmaciones descrito por Mara SELVINI en su libro Paradoja y contraparadoja).
La prescripción irá, esta vez, en sentidos múltiples: El Sr. X recibe la ta
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rea secreta para los hijos de convencer a su mujer de que le quiere.
Se trataba de una tarea a dos niveles: por una parte, tendía al acercamiento de la pareja; por otra, por su carácter secreto, marcaba una barrera generacional entre padres e hijos.
Los hijos deberían, de nuevo, «equilibrar su balanza de pagos». Esta vez serían los tres hijo~ alli presentes, puestos sobre un plano de igualdad generacional, quienes haría una colecta entre los hermanos para pagar un viaje de luna de miel a los padres.
Quinta entrevista.
A pesar del fracaso de la colecta, los padres, a quienes recibimos solos al principio de la entrevista para reforzar la barrera generacional, han decidido hacer solos un viaje. El padre muestra su angustia y mete a María por medio: teme que, en su ausencia, su hija descompense. Tras mostrarle que es importante para ésta que la crean capaces de arreglarse sola, convenimos con ellos que el lugar del viaje sea secreto y que el Sr. X lo anunciará a las hijas sin explicaciones.
En la segunda parte de la entrevista, nos dedicamos activamente a las hijas. María había manifestado, repetidas veces, que fuera de su papel de mediadora en la relación conyugal ella no existía. Se muestra en una actitud autista cuando los padres le anuncian el viaje. Es necesario que una de nosotras, a través del lenguaje corporal, el contacto, le haga sentir de nuevo que existe, trabajando, al mismo tiempo, la relación entre las hermanas, que será el pilar fundamental para evitar la hospitalización en ausencia de los pa
dres. Se trata ésta de la última entrevista que hemos tenido con la familia: los feed-backs que hemos tenido a través del tratamiento individual mostraron que los padres habían podido realizar el viaje y que María, tras intentos desesperados y fallidos de autoagresión y/o hospitalización, fue capaz de esperar en casa su llegada y perCihir en la actitud de éstos que se mostraban felices.
CONCLUSIONES
Quisiéramos retener sólo algunas reflexiones sobre el material que hemos presentado:
- Sin duda, nadie con experiencia psiquiátrica desconoce las dificultades de trabajo con este tipo de pacientes y familias y el riesgo de que las hospitalizaciones en las crisis sean seguidas un día de una cronificación hospitalaria.
Es ésta nuestra primera reflexión: la familia había encontrado, a lo largo de los años, una actitud coherente de parte de la psiquiatra del hospital lo que, sin duda, permitió la posterior vuelta de las pacientes designadas a la familia. Cabe pues preguntarnos si, a veces, la cronificación o lo que llamamos «deterioro» del paciente no es el resultado del encuentro de dos sistemas psicóticos: uno el familiar y otro el institucional.
- Por otra parte, este tipo de situaciones implican, sin duda, una actitud terapéutica especial: la flexibilidad, la disponibilidad y, al mismo tiempo, la coherencia conceptual y técnica del equipo, son armas indispensables. Y empleamos, adrede, la palabra equipo, ya que la intolerancia de estas familias a las separaciones (vacaciones ... ), la inmensa tensión de
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sarrollada durante las crisis, los intentos de retroceso ante el cambio, buscando, a menudo, «la puerta trasera del hospital» ... implican la necesidad de un trabajo en equipo. Lo que describimos aquí se trata, más bien, de un equipo artificial, creado puntualmente en torno a un caso: equipos tales tienen que ser, a menudo, improvisados en psiquiatría ambulatoria para desarrollar un trabajo eficaz. En estas situaciones, coordinación entre los diferentes profesionales, coherencia del trabajo global, clarificación de roles y competencias, son circunstancias a vigilar tan cuidadosamente cotno la técnica misma del tratamiento.
- Con respecto a esta última, hemos empleado un modelo sistémico tanto en la comprensión de los problemas como en las intervenciones terapéuticas. Este modelo nos permite comprender la complejidad del funcionamiento de estos sistemas familiares, tanto en su estructura como en su desarrollo. Debe, por tanto, no sólo dar hipótesis válidas del funcionamiento de la familia en el aquí y ahora, sirto también ser capaz de preveer las crisis y encontrar salidas para un cambio. En este sentido, nuestra exposición, adr~de descriptiva, nluestra la necesidad de una observación y recogida de datos distinta, basada más en la captación de las transacciones, de los aspectos redundantes de las mismas para inferir sus reglas, que en la escucha del contenido.
Nuestra intervención, en un sistema rígido como son las familias con miembros psicóticos, nos aleja tanto de las tácticas de «buen sentido» (consejos educativos, apoyos ... ) como de la interpretación del inconsciente: el trabajo de la estructura familiar en el aquí y ahora de la entrevista, asumiendo, a menudo, en estos casos, vehicular un alto grado de tensión indisp'ensable para el cambio de las transacciones, las connotaciones positivas que nos permiten entrar en sistemas como el descrito «rodeados de un círculo de goma» del que antes hablábamos, la prescripción ritualizada y reestructurante, el pago explícito de las lealtades invisibles, los comentarios y las prescripciones paradójicas, destinadas a cortar las interacciones en espiral destructiva en que todos los miembros, y no sólo el paciente designado, están atrapados, han sido los elementos fundamentales de nuestra intervención terapéutica.
El último «feed-back» obtenido de esta familia, que nos mostró una pareja de padres mucho más próxima, una alianza entre las hermanas, en un apoyo mutuo en sus intentos de autonomía, y el recuadraje que María (paciente más designada en esta familia) ha hecho de sus vicisitudes durante el viaje de los padres como un «aprender a caminar sola», nos parecen una confirmación y una validación del modelo empleado.
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