ACTUALIZACIÓN EN SCASE(persistente)ST

Dr. Jean Paul Vilchez Tschischke

Esquema

Introducción

Biomarcadores

Pronóstico

Tratamiento anti-isquémico

Antiagregantes

Anticoagulación

Sangrado

Tratamiento invasivo

Insuficiencia renal

Conclusiones

La enfermedad coronaria…

Elevación persistente del ST Sin elevación persistente del ST

Descenso del ST

Inversión de las ondas T

Pseudonormalización de las

ondas T

Sin cambios del ECG

IAMSEST Angina Inestable

Importancia del SCASEST

Más frecuente que el SCACEST

Incidencia anual ~3/1000 habitantes

Mortalidad intrahospitalaria: 3-5%

A los 6 meses: 12-13%

A largo plazo: el doble que SCACEST

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ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054

Biomarcadores

Interpretar discretos aumentos de troponina de alta

sensibilidad.

La especificidad puede ser del 59%, incluso en pacientes con

cardiopatía isquémica conocida.

Importancia del contexto clínico.

Gran utilidad para descartar rápidamente un infarto.

*Reiter M. et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients with pre-existing coronary artery disease

using more sesitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2012; 33:988-97

ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent

ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054

Richard Body, et al. Rapid Exclusion of Acute Myocardial Infarction in Patients With Undetectable Troponin Using a

High-Sensitivity Assay. Journal of the American College of Cardiology Volume 58, Issue 13 2011 1332 - 1339

Pronóstico

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ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054

Tratamiento anti-isquémico

Betabloqueantes

Inhiben efecto de catecolaminas circulantes, disminución del

consumo de O2 por el miocardio.

13% de reducción riesgo relativo de progresión en SCACEST

Registro CRUSADE: reducción del 39% de la mortalidad

intrahospitalaria (3.9% vs. 6.9%).

Estudio COMMIT (Chinese Clopidogrel and Metoprolol in

Myocardial Infarction Trial): aumento del shock cardiogénico

con metoprolol (5.0% vs. 3.9%).

Metaanálisis

Con COMMIT: no hay beneficio con el uso precoz

Sin COMMIT: RR muerte: 0.89 (0.77-0.96).92

Brandler E, Paladino L, Sinert R. Does the early administration of beta-blockers improve the in-hospital mortality

rate of patients admitted with acute coronary syndrome? Acad Emerg Med 2010;17:1–10

Tratamiento anti-isquémico (cont.)

Nitratos

Efecto venodilatador, disminuye la precarga. Vasodilatación de

arterias coronarias.

Registro GRACE: cambio de SCACEST a SCASEST, menor

elevación de marcadores de necrosis miocárdica.

Ambrosio G. et al. Chronic nitrate therapy is associated with different presentation and evolution of acute coronary syndromes:

insights from 52 693 patients in the Global Registry of Acute Coronary Events. European Heart Journal (2010) 31, 430–438

Antiagregantes plaquetarios

Ácido Acetilsalicílico

Reducción de infarto recurrente y muerte (OR 0.47; IC 0.37-

0.61).

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ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054

Antiagregantes (Cont.)

Clopidogrel

No se ha demostrado beneficio clínico de incrementar la dosis

en pacientes portadores del CYP2C19*2

Clopidogrel e IBPs

Un sub-análisis del PLATO, comparando la repercusión del

tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), se vio

mayor riesgo isquémico en pacientes tratados con IBPs,

independientemente del uso de clopidogrel o ticagrelor.

“Los IBPs se usan en pacientes con mayor riesgo de eventos isquémicos”.

Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

Steven P. Dunn. Et al. Impact of Proton Pump Inhibitor Therapy on the Efficacy of Clopidogrel in the

CAPRIE and CREDO Trials. J Am Heart Assoc. January 15, 2013; 2: e004564

Antiagregantes (Cont.)

Prasugrel

Stephen D. Wiviot. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes

N Engl J Med 2007; 357:2001-2015 (TRITON–TIMI 38)

Antiagregantes (Cont.)

Stephen D. Wiviot. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes

N Engl J Med 2007; 357:2001-2015 (TRITON–TIMI 38)

Antiagregantes (Cont.)

Matthew T. Roe. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization

N Engl J Med 2012; 367:1297-1309. TRILOGY ACS

Prasugrel

Uso en pacientes no revascularizados

Antiagregantes (Cont.)

Ticagrelor

Lars Wallentin, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes

N Engl J Med 2009; 361:1045-1057. PLATO

Antiagregantes (Cont.)

Ticagrelor

Diferencias regionales en el PLATO

Mahaffey et al Regional Differences in PLATO. Circulation. 2011;124:00-00

Antiagregantes (Cont.)

Duración de la doble antiagregación

Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

Antiagregantes (Cont.)

Vorapaxar

Antagonista del receptor 1 activado por proteasas

Dosis de carga 40 mg, mantenimiento 2.5 mg/día

Tricoci P., Huang Z., Held C.. et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes,

N Engl J Med 2012 366 () 20-33

Antiagregantes (Cont.)

Vorapaxar

Tricoci P., Huang Z., Held C.. et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes,

N Engl J Med 2012 366 () 20-33

Antiagregantes (Cont.)

Inhibidores de la Gp IIb/IIIa

Reducción del riesgo de muerte e IAM de 11% a los 30 días

Incremento del sangrado mayor en un 23%.

Tricoci P., Newby L.K., Hasselblad V.. et al. Upstream use of small-molecule glycoprotein IIB/IIIA inhibitors

in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview of randomized

clinical trials, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011 4 () 448-458

Antiagregantes (Cont.)

ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent

ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054

Anticoagulación

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ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054

Anticoagulantes orales

Apixaban

APPRAISE-2: 7 392 pacientes con SCA (60% SCASEST) y 2 FR

recibieron 5 mg vs placebo.

Alexander J et al. Apixaban with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome.

N Engl J Med 2011;365:699-708.

Anticoagulantes orales

Rivaroxaban

ATLAS ACS TIMI 51: 15 526 pacientes con SCA (50% SCASEST,

93% con doble antiagregación). Dosis de 2,5 y 5 mg, dos veces

al día.

Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D.. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary

syndrome, N Engl J Med 2012 366 () 9-19

Rivaroxaban 2.5 mg bid reduce las

tasas de muerte CV (2.7% vs. 4.1%,

P=0.002), y mortalidad por cualquier

causa (2.9% vs. 4.5%, P=0.002)

Sangrado

Steg P.G., Huber K., Andreotti F.. et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions:

position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 2011 32 () 1854-1864

Sangrado, sugerencias prácticas.

Evitar la sobredosis de antitrombóticos, especialmente en

pacientes con insuficiencia renal.

Usar el tiempo mínimo indispensable los antitrombóticos.

Evitar tratamientos concomitantes que incrementan el

riesgo de sangrado (AINEs).

Usar drogas gastroprotectoras.

Prevenir el sangrado en punto de acceso: radial, cierre

arterial.

Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

Manejo del sangrado

Interrumpir los antitrombóticos.

Evitar las transfusiones en pacientes hemodinámicamente

estables, con Hb>8 g/dl, sin sangrado activo.

Continuar el tratamiento antitrombótico en caso de

sangrado menor.

Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012

Tratamiento invasivo

Precoz?

Shamir R. Mehta. Et al. Early versus Delayed Invasive Intervention in Acute Coronary Syndromes

N Engl J Med 2009; 360:2165-2175. TIMACS

Tratamiento invasivo

Gilles Montalescot. Et al. Immediate vs Delayed Intervention for Acute Coronary Syndromes: A Randomized

Clinical Trial. JAMA. 2009;302(9):947-954. ABOARD

Tratamiento invasivo

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ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054

Revascularización en pacientes con IR

Szummer K. Et al. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial

infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart

Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation. 2009 Sep 8;120(10):851-8.

Conclusiones

El SCASEST es más frecuente que el SCACEST.

Manejo inicial: aliviar el dolor, monitorizar ECG y troponinas.

Las troponina ultrasensible tiene un valor predictivo negativo

cercano al 100%.

Realizar coronariografía precoz en pacientes de alto riesgo.

Antiplaquetarios: aspirina de por vida y un inhibidor A P2Y 12

doce meses.

Anticoagular, primera opción fandaparinux.

Rivaroxaban a dosis bajas puede ser una opción en el futuro.

Evitar y controlar eficazmente los sangrados.

La revascularización como primera opción, con filtrados

>30ml/min