Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST

SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Ana María Santos ArrietaUniversidad de Cartagena

Facultad de Medicina

CONTENIDO

√ Diagnostico diferencial√ EKG√ Biomarcadores√ Evaluación de Riesgo√ Tratamiento

√ Epidemiologia√ Factores de Riesgo√ Fisiopatología√ Definición√ Presentación clínica

Epidemiologia

SCA Sin Elevación del Segmento ST

• Es la pandemia mas importante del siglo

• Muerte en 7 millones de individuos• Principal causa de muerte en países industrializados y en vía de desarrollo para el 2020

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.

Epidemiologia


Epidemiologia del SCA y la insuficiencia Cardiaca en Latinoamérica. Revista Española de Cardiología. 2012.

Epidemiologia



La enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte de 45 años o

mas

Para el 2020 ECV causara 25 millones de muerte (36%) al año

Factores de Riesgo



Fisiopatología


Aporte coronario

de oxigeno

Demanda

miocárdica de

oxigeno


Fisiopatología


1. Estrechamiento de la arteria coronaria• Trombo no

oclusivo• Ateroesclerosis

progresiva• Re-estenosis


Fisiopatología


2. Vasoespasmo 3. Causas secundarias• Fiebre• Taquicardia • Tiroxicosis• Hipotension• Anemia


Definición

"Agrupación de síntomas y signos clínicos compatibles con isquemia

miocárdica aguda"



SCA sin Elevación

del Segmento

ST

IAM Sin Elevación

Del ST

Angina Inestable

Infarto Agudo de Miocardio


1. Síntomas de isquemia.2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia

3. Aparición de ondas Q patológicas 4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía en el movimiento de la

pared miocárdica.

Aumento y posterior descenso de

biomarcadores cardiacos

Evidencia de isquemiamiocárdica

EKG IAMCEST: Elevación persistente del ST o BCRI de

nueva aparición IAMSEST: Depresión del segmento ST, Inversión de la

onda T y elevación transitoria del segmento ST


Angina Clásica


Molestia o dolor

profundo en la región

retroesternal

Irradiado a brazos, cuello o mandíbula

Es difuso y difícil de localizar

Se describe como presión, «atoramiento

» «aplastamien

to» peso o molestia.

Intensidad variable,

siendo lo mas usual 10/10

Puede aumentar y disminuir o

ser intermitente

Es usual que la duración sea mayor a

veinte minutos

Con frecuencia se acompaña de

síntomas disautonómic

os


Angina Estable


Se describe como aquella que aparece

con el ejercicio y cede con el reposo;

dura menos de veinte minutos.


Angina Inestable


Angina en reposoAngina de Inicio

Reciente

Angina que aumenta o acelerada

Angina post- infarto del miocardio

De larga duración, usualmente mayor

de 20 minutos

Los últimos 2 meses, Clase funcional II

Mas frecuente, mayor duración y/o con menor umbral

de ejercicio

También se clasifica como inestable


Angina Inestable


ESTADIO SINTOMAS

I Actividad física ordinaria no causa angina

II Limitación leve de la actividad ordinaria

III Limitación marcada de la actividad ordinaria

IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias

Clasificación De La Angina De Pecho Sociedad Canadiense Cardiología


Diagnostico


ImágenesNo invasivas Invasivas

Biomarcadores

EKG

Historia clínica


Anamnesis


Historia de

enfermedad

coronaria

Sexo

Presencia y

duración del dolor

Edad

# de factores de riesgo


Examen Físico


ABC: Vía aérea, respiración y circulación

Signos vitales, apariencia

general

Presencia o ausencia de ingurgitación

yugular

Auscultación pulmonar en

busca de estertores o sibilancias

Auscultación cardiaca para evaluar ritmo, soplo o galope

Presencia o ausencia de

ataque cerebrovascula

r


pulsos, amplitud y regularidad


hipoperfusión sistémica


Evaluar


Extensión, localización y presencia de

complicaciones

Causas potenciales de

isquemia miocárdica secundaria

Condiciones asociadas que

podrían aumentar el riesgo de las decisiones

terapéuticas

Enfermedad vascular

extracardíaca

Excluir causas de dolor

torácico no cardiaco


Diagnósticos Diferenciales

Colombiana + rec

SCA Sin Elevación del Segmento STC

AR

DIA

CA

S MiocarditisPericarditisTaponamiento cardiacoMiocardiopatíaS. Tako-Tsubo

PU

LMO

NA

RES HTP

TEPInfarto pulmonarNeumoníaPleuritisNeumotorax a tensión

VA

SC

ULA

RES Disección

aorticaAneurisma aórticoCoartación aorticaECV

GA

STR

OIN

TESTIN

ALE

S

Clasificación Clínica


Tipo1

Tipo2

Tipo3

Tipo4

Tipo5


Electrocardiografía


En todo dolor torácico o equivalente

anginoso

Interpretado los primeros 10 minutos

Comparar con EKG previo

EKG normal + Paciente sintomático = EKG

seriado

Repetir en 6 y 24 horas en paciente

asintomático

EKG antes del alta


Electrocardiografía


Nueva depresión, horizontal o

descendente del ST >0,05 mV

en dos derivaciones contiguas;

y/o inversión de la onda T 0,1

mV en dos derivaciones

contiguas con ondas R

prominentes o relación R/S > 1 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.

Paraclínicos


Troponina I o T CK-MB

Hemograma

completoTP

TPTa Electrolitos BUN Creatinina

Glicemia Perfil lipídico


Marcadores Bioquimicos


Creatinakinasa MB (CK- MB)a) Limitaciones: daño del musculo esqueléticob) CKMB2 › 1 o CKMB2/CKMB1 › 1.5

Troponinasa) Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a

10 h de los síntomasb) Valor superior al percentil 99 de referencia,

debe elevarse y luego caer, el coeficiente de variación ser menor o igual al 10%.



ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

Ingreso

Diagnostico de Trabajo

ECG

Bioquimica

Diagnostico

Dolor Torácico

Síndrome Coronario agudo

ECG normalAnomalias

ST/T

Elevación ST

persistente

Aumento/Caída

Troponinas

Troponinas Normales

Angina Inestable

IAMSESTIAMCEST

Evaluación de Riesgo


Historia• Síntomas isquémicos de manera acelerada en

las ultimas 48 horas

Clínica

• Edema pulmonar debido a isquemia• Soplo de insuficiencia mitral nuevo o

empeoramiento de uno previo• Galope por S3• Estertores• Hipotensión• Bradicardia, taquicardia• Edad › 75 años

ECG• Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm• Nuevo bloqueo de rama• Taquicardia ventricular sostenida

Marcadores Séricos

• Elevados

Alto Riesgo




Riesgo Intermedio

Historia• IM previo• Enfermedad

periférica o CV

• Cirugía de puentes coronarios

• Uso de aspirina

• >70 años

Clínica• Angina de

20 minutos aliviada con reposo o nitratos orles

EKG• Inversión

de onda T• Ondas Q

patológicas o depresión del ST en reposo <1mm en múltiples derivaciones

Marcadores séricos• Leve

elevación





Riesgo Bajo

Angina Progresiva

Angina provocadaInicio de 2

semanas a 2 meses

Clínica

Normal o sin cambios

durante el episodio de

dolor

EKG

Normales

Marcadores Séricos

Clasificaciones de Riesgo


Riesgo de Hemorragia

Resultado Clínico

Riesgo de Mortalidad

TIMI GRACE

ACUITY HORIZONS

KILLIP

CRUSADE


Clasificación de KILLIP



CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD

I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda

0 a 5%

II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 3er ruido o aumento PV

10 a 20%

III Edema pulmonar 35 a 45%

IV Shock cardiogénico: Hipotensión y vasoconstricción periférica

85 a 95%

SCORE de Riesgo GRACE



EDAD

Rango Puntos

40-49 18

50-59 36

60-69 55

70-79 73

>80 91

FC

Rango Puntos

<70 0

70-89 7

90-109 13

110-149

23

150-199

36

>200 46

TAS

Rango Puntos

>80 63

80-99 58

100-119

47

120-139

37

140-159

26

160-199

11

>200 0

CREATININA

Rango5

Puntos

<0,39 2

0,4-0,79

5

0,8-1,19

8

1,2-1,59

11

1,6-1,99

14

2-3,99 23

>4 31

KILLIP

Rango Puntos

Clase I 0

Clase II

21

Clase III

43

Clase IV

64

OTROS

Item Puntos

Paro CR Al Ingreso 43

Elevación de Enzimas Cardiacas

15

Desviación del Segmento ST

30

SCORE de Riesgo GRACE



Categoría de Riesgo

Clasificación GRACE

Muerte IntraHospitalaria

Bajo <108 <1%

Intermedio 109-140 1-3%

Alto >140 >3%

Categoría de Riesgo

Clasificación GRACE

Muerte Después del Alta Hasta los 6

Meses

Bajo <188 <3%

Intermedio 89-118 3-8%

Alto >118 >8%

SCORE de Riesgo TIMI



Factores

Edad

Aspirina

Marcadores

Obstrucción

Desviación

Angina

SCORE de Riesgo TIMI



SCORE DE RIESGO

MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA RECURRENTE A 14 DIAS RIESGO

0 – 1 4.7% BAJO

2 8.3%

3 13.2%INTERMEDIO

4 19.9%

5 26.2%ALTO

6-7 40.9%

Clasificación de Braunwald



Severidad de la Angina

• Clase I: Angina severa de reciente comienzo, acelerada, sin dolor en reposo

• Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las ultimas 48 horas

• Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas

Circunstancias Clínicas

• Clase A: Angina secundaria• Clase B: Angina primaria• Clase C: Angina posinfarto

Intensidad del

tratamiento previo

• 1. Tratamiento ausente• 2. Tratamiento típico de angina estable• 3. Tratamiento máximo

Cambios EKG

• Sin cambios• Ondas T negativas, depresión del ST

Tratamiento


Anti-isquémicos

Anti-Plaquetarios

Anti-CoagulantesTrombolisis

Intervencionismo


Anti- Isquémico



B-Bloqueador

Consumo de O2

FC

TAContractilidad

√ Tratamiento deben

continuarlo si no están en

KiILLIP >III

√ Indicados en Disfunción

Ventricular izquierda

√ Considerar tratamiento IV

en KILLIP <III con

hipertensión y/o

taquicardia

Anti- Isquémico



Nitratos

Efecto Vasodilatador

Reducción Precarga y

Volumen Tele-diastólico del VI

Aumento de flujo coronario colateral

Tratamiento oral o IV para alivio

de la angina

IV: Angina recurrente o signos

de IC

Contraindicados con los

inhibidores de la 5-

fosfodiesterasa

Anti- Isquémico



Bloqueadores de Canales CaVasodilatación

Reducción de contractilidad

miocárdica

Retraso de la conducción AV

√ Elección en angina Vaso-

espástica

√ Alivio sintomático de

quienes reciben B-Bloq y

nitratos

√ Contraindicaciones para

B-Bloqueo

Terapia Antiplaquetaria



Dosis Inicial 300 mgSin cubierta enterica

Continuar 75 a 160 mg/día

Acido Acetil-Salicilico




Alergia a aspirinaDosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/díaDosis Inicial 600 mg en pacientes que serán sometidos a intervención rápida

Clopidogrel

Prodroga

Demora en

tiempo de

acción

Irreversibi-lidad

del efecto

Variabili-dad de

respuesta




Otras Tienopiridinas

Características Prasugrel Ticagrelor

Carga 60 mg 180 mg

Mantenimiento 10 mg 90 mg

Resultados clínicos

Menor que Clopidogrel Menor que Clopidogrel

Sangrado Mayor Sin aumento

Comentarios ACV previo, AIT, >75 años, W<60Kg

Disnea, bradicardia, aumento de creatinina y acido úrico



Otras Tienopiridinas

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelol

Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible

Activación Profármaco Profármaco Fármaco Activo

Inicio 2-4 h 30 m 30 m

Duración 3-10 d 5-10 d 3-4 d

Interrupcion pre-Cx

5 d 7 d 5 d


Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA



Abciximab (Reopro)

• Bolo: 0.25mg/kg• Infusión: 0.125 mcg/kg/min• Vida media: 30 min• Efecto: hasta 10 días – Vida media larga

Eptifibatide(Integrilin)

• Bolo: 180 mcg/kg• Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96

horas• Depuración menor de 50 ml/min: 1

mcg/kg/min• Cirugía: retirar 4 días antes

Tirofiban(Agrastat)

• Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min• Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h.• Depuración menor a 30 - 50% dosis• Vida media corta

Tratamiento Anticoagulante



ESTRATEGIAInvasiva Urgente

Invasiva Temprana

Conservadora

Invasiva

Heparina no

fraccionada

Heparina de bajo

peso molecular

Fondaparinux Bivalirudina

Tratamiento Anticoagulante



Enoxaparina• <75 años: 1 mg/kg c/12h• ≥75 años: 0.75 mg/kg c/12h• TFG <30: 1 mg/kg/día• Mantener durante hospitalización hasta máximo

8 días• Retirar 12 a 24 h antes de la Cirugía • Creatinina <2.5 en Hombres y <2.0 en mujeres

Fondaparinux• DI: 2.5 mg SC y continuar 2.5 mg c/día• Mantener durante hospitalización hasta máximo

8 días• Retirar 24 h antes de la Cirugía • Falla renal con depuración entre 30 a 60 mL/min• Sexo femenino• Historia de sangrado • Edad mayor a 75 años• CRUSADE mayor o igual a 40

Heparina no fraccionada

• Bolo 60 U/kg (Max 4.000 U)• Infusión de 12 U/kg (Max 1.000U)• TPT 1.5 a 2.o veces control (50 a 70 seg) • Trombocitopenia

Antitromboticos Directos



Elección en trombocitopenia inducida por heparina

BivalirudinaBolo IV de 0.1 mg/kg

Infusión de 0.25 mg/kg/h.Antes de ICP

Bolo de 0.5 mg/kgInfusión 1.75 mg/kg/h

Suspender 3 horas antes de la Cirugia

Trombolisis



ESTADO PROTROMBÓTICO

Activa plaquetas aumentando el tromboxano A2, trombina, factor activador de plaquetas y el inhibidor del activador tisular del

plasminogeno

No recomendada



Intervencionista

Conservadora

Estrategias de Manejo



Estrategias de Manejo

NO INVASIVA: Riesgo Bajo

ASA Anticoagulación Prueba de esfuerzo

INVASIVA: Riesgo Alto-IntermedioOxigeno Antiagregante

s plaquetariosAnticoagulaci

ón Nitratos Betabloqueador



Riesgo de Sangrado CRUSADE

Predictor Puntaje

Hematocrito de base

< 31 9

31 – 33.9 7

34 – 36.9 3

37 – 39.9 2

≥ 40 0

Depuración de creatinina

< 0 – 15 39

15 – 30 35

30 – 60 28

60 – 90 17

90 – 120 7

121 0

Frecuencia cardiaca

≤ 70 0

71 – 80 3

81 – 90 6

101 – 110 8

111 - 120 10

≥ 121 11

Predictor Puntaje

Genero

Hombre 0

Mujer 8

Signos de falla cardiaca a la presentación

No 0

Si 7

EV previa

No 0

Si 6

Diabetes mellitus

No 0

Si 6

PAS

≤ 90 10

91 – 100 8

101 – 120 5

121 – 180 1

181 – 200 3

≥ 201 5

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Puntaje total (rango 1 – 100)

Riesgo de sangrado

≤20 (muy bajo) 3.1%

21 – 30 (bajo) 5.5%

31 – 40 (moderado)

8.6%

41 – 50 (alto) 11.9%

> 50 (muy alto) 19.5%


Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009

TERAPIA INICIACIÓN DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA

Anti- isquemicos

B-Bloq

Inmediatamente

Durante hospitalización, posiblemente indefinido

Isquemia recurrente

Nitroglicerina NE

Diltiazem- Verapamilo

IAM, Isquemia recurrente

Estatinas

Después de Alta Indefinidamente Isquemia Recurrente

Antiagregantes

Aspirina

Inmediatamente

Indefinidamente Muerte, IAM

Clopidogrel 1-12 m IAM, isquemia recurrente

Anticoagulante

HNF Inmediatamente 2-5 d Muerte o IAM

Bajo Riesgo


Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009

TERAPIA INICIAR DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA

Anti- isquemicos

B-Bloq

Inmediatamente

Durante hospitalización, posiblemente indefinido

Muerte, Isquemia recurrente, IAM

Nitroglicerina NE

Diltiazem- Verapamilo

IAM, Isquemia recurrente

Hipolipemiantes

Estatiinas Después de Alta

Indefinidamente Isquemia Recurrente

Antiagregantes

Aspirina Inmediatamente

Indefinidamente Muerte, IAM

Clopidogrel >12 m IAM, isquemia recurrente

INH GP Iib/IIIa Al tiempo de PCI

12-24 h pos PCI IAM

Anticoagulante

HNFInmediatamente

2-5 d, PCI exitosa Muerte o IAM

Enoxaparina Hospit, PCI exitosa IAM, isquemia recurrente

Bivalirudina >72h, PCI exitosa Sangrado

Manejo Intensivo

Caronariografia + Revascularización

36-80 pos Hospit; 24 h en muy alto riesgo

IAM, isquemia recurrente

Alto Riesgo


Beneficio clínico de las estatinas: ¿hemos cubierto todo el espectro? Rev Esp Cardiol Supl. 2011

En la oscuridad de la noche abrió levemente los ojos, algo había acontecido, no sabía qué, pero todo era diferente…Entonces recordó aquellas últimas palabras: “Me recordarás en el momento más oscuro de tu vida, cuando llegues al fin de tus días y sientas el vacío de la noche insomne bajo tu lecho, agobiándote los pensamientos con recuerdos eternos de momentos pasajeros"Reflexionó de pronto, al sentir ese dolor en el pecho presente desde la mañana…Pensó: Oh, triste corazón, tantas veces has sido quebrantado, ahora en la soledad de los días eres mi única compañía. Deja ya de sufrir, los recuerdos déjalos partir y, con ellos también dejadme ir al encuentro eterno con los míos…Entonces, el corazón, al escuchar estas palabras sintió alivio…Y como un arrullo poco a poco, por primera vez en su vida fue dejando de latir al mismo tiempo que ambos dejaban de sufrir…

Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST

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