RINITIS AGUDAS Y CRÓNICAS

David Ubaldo Ramírez Esquivel

Otorrinolaringología 7° Semestre

Introducción

DefiniciónSerie de afecciones en las que se produce

la inflamación de la mucosa nasal y que clínicamente se caracterizan por la presencia de obstrucción nasal, rinorrea y estornudos.

Introducción Clasificación

Rinits Agudas Rinitis Crónicas

Vírica, Catarro común, resfriado,etc.Bacteriana Aguda Inespecífica Específica Estafilocócica Gonocócica Sifilítica Congénita Precoz Diftérica

Inespecíficas Crónica Simple Crónica Hipertrófica Atrófica VasomotoraEspecíficas Alérgica No Alérgica eosinófila Gravídica Medicamentosa Infecciosa Crónica Rinoescleroma Fúngica Parasitaria

Introducción

DiagnósticoSíntomas ClásicosHistoria Clínica

○ Antecedentes personales y familiares○ Inicio, frecuencia y gravedad de los síntomas

Intermitente, persistente, leve, moderada/grave, relación laboral, desencadenantes, etc.

○ Enfermedades AsociadasAsma, conjuntivitis,etc.

○ Tratamientos Previos

Introducción

Exploración Física

Exploración Hallazgo

Inspección (nasal, ojos, párpados, etc.)

Dolor a la presión, edema, hiperemia, etc.

Rinoscopia anterior Secreciones, color de mucosa, puntos sangrantes, edema, pólipos, desviaciones septales, etc.

Rinoscopia posterior Valoración de la ocupación del cavum, hipertrofia de la cola de los cornetes, mucosidad, etc.

Orofaringe Mucosidad retronasal, faringitis, etc.

Otoscopia Otitis serosa, etc.

Introducción

Pruebas Complementarias

Estudio para detectar el origen alérgicoFrotis y citología nasalPruebas de punción o pruebas cutáneasPruebas de RadioalergoabsorciónTécnicas de provocación nasal

Técnicas para valorar la obstrucción nasalFlujo inspiratorio y espiratorio máximosRinomanometríaRinometría acústica

Técnicas para valorar la afectación sinusalRadiografía de senosTomografía comutarizada, Resonancia magnética

OtrasOftalmometría

Introducción

Tratamientos disponibles

Fármaco Síntomas

Antihistamínicos Prurito, estornudos y rinorrea

Descongestionantes Obstrucción nasal

Bromuro de ipratropio Rinorrea

Cromoglicato Prurito, obstrucción y estornudos (prevención)

Antibióticos Rinitis infecciosas, sobreinfección agregada

Corticoides nasales Rinitis alérgica y no alérgica, poliposis nasal

Corticoides generales Mal control de rinitis alérgicas, poliposis nasal

Rinitis Agudas

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaCoriza o resfriado comúnMotivo de consulta frecuente y de evolución

generalmente benignaIncidencia socioeconómica importante

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaNiños presentan 6-10 cuadros al añoAdultos presentan 2-4 por año (mujeres˃hombres)Mayores de 60 años ˂1 periodo por año

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaEtiopatogenia

○ Rinovirus 40%○ Coronavirus, adenovirus, enterovirus, VSR,

parainfluenza, influenza

Infecció

n

Vasodilatación ↑permeabilidad

Obstrucción nasal

Respuesta inflamatoria

Edema Trasudado

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaEtiopatogenia

Liberación de mediadores de la

inflamación y citocinas

Atracción de células inflamatorias (PMN)

Reacción inflamatoria

Estimulación de terminaciones nerviosas

Liberación de neuromediadores

↑Permeabilidad vascularTrasudado

Reacción Inflamatoria Secundaria

*Interacción virus/mucosa Destrucción de la mucosa

*ICAM-1

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaEtiopatogenia

○ Transmisión por contacto, vía aérea, gotitas flügge, estornudos, tos

○ Factores que favorecen la infección↓T°→ ↓ Respuesta inmunitaria, transporte mucociliar y

fagocitosisCarencia de Vit. C → ↓activación de linfocitos y actividad

citotóxica

*Rinovirus más frecuente en climas templados

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaCuadro clínico

○ Incubación de los rinovirus es de 1-3 días

Malestar general, escalofríos, sensación

de enfriamiento y febrícula

Obstrucción nasal, rinorrea acuosa, crisis de

estornudos, cefaleas, aumento de malestar

general, fiebre, hiposmia, lagrimeo y tos

↓Secreciones y síntomas generales

Horas 5-8 días

Sobreinfección bacteriana de las secreciones con rinorrea mucopurulenta a los 3-5 días

Diarrea, dolores musculares

*Enfermedades eruptivasRinitis con sintomatología nasal, conjuntival y febril que precede a la erupción cutánea

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaCuadro clínico

○ Exploración físicaMucosa nasal hiperémica, edematizada, abundantes

secreciones (fluidas, transparentes acuosas)

○ Complicaciones poco frecuentes, sobre todo en recién nacidos y ancianosSinusitisFaringitis, laringitis, traqueítis, bronquitisTubaritis y otitis media serosa

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaDiagnóstico

○ Clínico y epidemiológicoDiagnóstico diferencial

○ Rinitis alérgica○ Rinitis eosinofílica no alérgica○ Rinitis idiopática○ Rinitis medicamentosa

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda víricaTratamiento

○ AINE’s → cefalea y fiebre○ *Vasoconstrictores nasales → Obstrucción nasal○ Antihistamínicos → Prurito, estornudos y rinorrea○ Vitamina C → ↓Frecuencia de los cuadro gripales○ Hidratación abundante e higiene nasal

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda bacterianaPrimaria en recién nacidos por contagio madre-hijoSecundaria por sobreinfección en RAV (Estreptococos,

Haemofilus influenzae y neumococo)Recién nacidos por contaminación en el parto

(Estrepto y gonococos)Rinitis por estafilococos contagiadas por la madre al

amamantar

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda bacterianaCuadro clínico

○ Sobreinfección a los 3-5 días○ Rinorrea mucopurulenta con complicaciones (sinusitis,

otitis)Diagnóstico

○ BacteriológicoTratamiento

○ Antibióticos

Rinitis Crónicas

Rinitis Crónica Simple

Aparece en cualquier época del año Población infantil Déficit inmunitario de la mucosa nasal

Rinitis Crónica Simple

Factores favorecedores:• Rinitis agudas repetitivas• Infecciones de vecinidad• Desviaciones septales• Fosas nasales estrechas• Alergia nasosinusal• Rinitis vasomotora• Estados carenciales o

irritantes• Variaciones de temperatura

• Humedad y sequedad excesivas

• Abuso de vasoconstrictores tópicos

Rinitis Crónica Simple

FisiopatologíaHiperemia crónica de la mucosa nasalInfiltrado celular inflamatorioEdema, pérdida de cilios y ↑cel. caliciformes

Reversibles

Rinitis Crónica Simple

Cuadro ClínicoObstrucción nasal basculanteRinorrea anterior y posterior* seromucosa o

purulenta (abundante todo el año)Ronquido y respiración oral nocturnos e

hiposmia

Rinitis Crónica Simple

• Exploración Física (Rinoscopia)○ Moco purulento en el piso de las fosas nasales

y sobre los cornetes, no en el meato medio○ Orofaringe con moco purulento○ Mucosa pálida y edematosa, o hiperémica

(infección activa)

Rinitis Crónica Simple

• Tratamiento○ Corrección de factores favorecedores○ Lavados o duchas nasales (alcalinos)○ Antibióticos en sobreinfección○ Corticoides tópicos (efectivos en algunos casos)○ Vasoconstrictores tópicos (poco tiempo)

Rinitis Crónica Hipertrófica Estadio más avanzado de la rinitis crónica

simple Fisiopatología

Mucosa Nasal• Hipertrofia• Pérdida de

cilios• Metaplasia

escamosa• Engrosada

y nodularidad

FibrosisObstrucción venosa y

linfáticaEDEMA Pólipos

Cola de cornete inferior en aspecto de mora

Rinitis Crónica Hipertrófica Cuadro Clínico

Semejante a RCS, pero con remisiones menos frecuentes

Obstrucción nasal con sensación de cuerpo extraño retronasal que ↑decúbito

Hipertrofia de cornetes es bilateral y simétrica

Rinitis Crónica Hipertrófica Exploración Física (Rinoscopia Posterior)

Hipertrofia de cornetes bilateral y simétricaMasas de aspecto polipoide, vegetante a ambos

lados de las coanas

Rinitis Crónica Hipertrófica Tratamiento

Médico → Poco eficazQuirúrgico → Turbinectomía y resección submucosa

Rinitis Atrófica/Ocena Atrofia de la mucosa nasal con la formación de

costras y mal olor perceptible a distancias conversacionales

Etiopatogenia Factores infecciosos (K. ozaenae, C. diphtheriae atóxico, bacilo

de Pérez-Hofer) Malas condiciones higiénicas Deficiencias nutricionales y vitamínicas (Def. de Hierro y

vit. A) Alteraciones endócrinas Inmunodeficiencias Poscirugía nasal radical

Rinitis Atrófica/Ocena

Fisiopatología

Inflamación crónica de

mucosa nasal

Atrofia progresiva de

mucosa, submucosa y

hueso subyacente

↑Luz de cavidad nasal

↓Humedad nasal

Pérdida de cilios,

glándulas, vasos y fibras

nerviosas

Formación de costras

malolientes

Rinitis Atrófica/Ocena

Cuadro ClínicoHalitosis, obstrucción nasal, epistaxis, cefalea,

anosmia/cacosmia Exploración física

Fosa nasal amplia y ensanchadaCostras malolientes y atrofia de cornetes

Rinitis Atrófica/Ocena

TratamientoCorrección de deficiencias nutricionalesLavados con sueroAdministración de vit. A a dosis elevadasAntibióticosCierre de narina y vestibuloplastía nasal

Rinitis Vasomotora

FisiopatologíaPredominio funcional de la

inervación parasimpática (vasodilatación, edema e hipersecreción de moco)

Hiperreactividad de las fibras C

Rinitis Vasomotora

Cuadro ClínicoObstrucción nasalRinorrea profusaEstornudos esporádicosSensación de ocupación facialCefalea

Rinitis Vasomotora

DiagnósticoExclusión (No infección ni eosinofilia nasal,

Pruebas alergia (-)) Tratamiento

Antihistamínicos (secreción)Corticoides TópicosBromuro de ipratropio (rinorrea)Cirugía (obstrucción nasal)

Rinitis Eosinófila No Alérgica

Eosinofilia nasal + no atopia + Pruebas cutáneas (-)

Más frecuente en la mediana edad Fisiopatología

Degranulación mastocitaria por mecanismos no alérgicos

Rinitis Eosinófila No Alérgica

Cuadro ClínicoObstrucción nasalRinorrea acuosa → seromucosa Estornudos y PruritoAlt. del olfato (anosmia o hiposmia)*Intolerancia a Aspirina

Rinitis Eosinófila No Alérgica

Exploración FísicaMucosa nasal edematosa y pálidaPólipos nasales

TratamientoCorticoides tópicosAntihistamínicos

Rinitis Gravídica (Hormonal) Embarazo (20-30%), pubertad,

anticonceptivos orales e hipotiroidismo Patogenia

↑Estrógenos y progesterona (Congestión nasal)β-estradiol y progesterona (Emigración y degranulación

de eosinófilos)↑Estrógenos (↓ acetilcolinesterasa)

Rinitis Gravídica (Hormonal) Embarazo → afección del sueño, apetito y

empeorar sinusitis o asma preexistentes Cuadro Clínico

Obstrucción nasal con/sin rinorrea Exploración

Mucosa edematosa

Rinitis Gravídica (Hormonal) Desaparece en puerperio Lavados nasales con suero fisiológico

Rinitis Medicamentosa

Reserpina, guanetidina, IECA’s, β bloqueadores, clorpromacina, fentolamina, metildopa, prazosina, AINE’s y anticonceptivos orales

Obstrucción nasal y rinorrea Antihipertensivos y Vasoconstrictores tópicos

Rinitis Medicamentosa Vasoconstrictores tópicos

Uso prolongado (>7 días)

↑Dosificación

Isquemia intensa en

mucosa nasal

Liberación de sustancias

vasodilatadoras (α y β)

Vasodilatación, hiperemia y edema de

mucosa

Obstrucción nasal

Hipertrofia de mucosa nasal

Taquifilaxia e irritación nasal

Rinitis Medicamentosa Aspirina

Asma, rinitis, erupciones cutáneas, urticaria y agioedemas

Intolerancia 5-6%Sx de Fernand Widal (15% asmáticos)

Rinitis Alérgica

Inflamación de la mucosa nasal producida por una reacción inmunológica específica (IgE) cuando se entra en contacto con los alergenos

Rinitis Alérgica

Atopia

Atopia

Minutos 4-10 Hrs

Quininogenasa

Prurito, obstrucción nasal

*Efecto cebador

Rinitis Alérgica

AlérgenosMayores→ Sensibilización en ≥50% de los pacientesMenores→ Sensibilización ˂50% de los pacientes*Panalérgeno→ Está en diferentes especies de

animales o vegetales, con reactividad cruzada○ Tropomiosina (ácaros, crustáceos, helmintos,

cucarachas.)○ Pólenes/frutas ó Polen/látex

Rinitis Alérgica

AlergenosFactores que influyen sobre el desarrollo de la

respuesta inmunológica de tipo alérgicaIntrínsecos Extrínsecos

Endógenos Exógenos

Tamaño molecular Sexo Contaminantes

Concentración Predisposición genética Humo de tabaco

Solubilidad Peso al nacer Infecciones víricas

Estabilidad Vía de exposición Higiene

Actividad bioquímicaDistancia filogenética

Eventos inflamatorios locales

Estación del año en que se nace

Rinitis Alérgica

Alergenos

Aeroalérgenos de interior

Polvo doméstico Ácaros (partículas fecales) Epitelio de animales Descamación de pelo de mamíferos Orina o saliva de mamíferos Polen Esporas y micelios de hongos Aspergillus, Cladosporium y AlternariaInsectos (exoesqueleto, heces) Mosquitos (Hemoglobina) Polillas Cucarachas

Lipocaínas

Rinitis Alérgica

Aeroalérgenos de exterior

Pólenes ˃10µ retenidos en VRS 0.5-2µ hidratación (cambios de humedad) -Hierbas/gramineas(alergenos mayores) -Árboles Oleáceas (olivo, fresno, aligustre) Angioespermas(betuláceas, fagáceas) Gimnoespermas (ciprés) -Malas hierbas/malezasProteínas de respuesta al estrés de plantas

• Alergenos

Rinitis Alérgica

Alérgenos ocupacionales

-Harinas (panaderos)-Maderas (carpinteros y serradores)-Pegamentos, acacia, goma arábiga (pintores, imprentas, artes gráficas)-Antibióticos, látex (profesiones sanitarias)-Aditivos alimenticios-Animales de laboratorio

• Alergenos

Rinitis Alérgica Formas clínicas y clasificación

Rinorrea acuosa, estornudos en salvas, obstrucción y prurito nasal, y síntomas oculares

Intermitente• ≤4 días/semana• Ó ≤4 semanas

Persistente• ˃4 días/semana• Y ˃4 semanas

Leve•Sueño normal•Sin impedimento de las actividades diarias, deporte y tiempo libre•Escolaridad y trabajo normales•Sin síntomas molestos

Moderada/grave (≥1)•Sueño anormal•Impedimento de las actividades diarias, deporte y tiempo libre•Escolaridad y trabajo alterados•Síntomas problemáticos

Rinitis Alérgica Diagnóstico Clínico

Historia clínica○ Anamnesis

Datos epidemiológicosIntensidad y duración de síntomasAntecedentes familiares de atopia (25-70%) y patológicos

Edad• 7-15 años•Raro en mayores de 45 años•Niños atópicos→ cambios a los inmunes 6 primero meses

Sexo•Antes de la adolescencia hombres>mujeres•En/después de la adolescencia hombres=mujeres

Factores sensibilizantes•Trabajo: granjeros, panaderos, personal sanitario, etc.•Características de la vivienda•Relación con los agentes polucionantes•Características climáticas•Contacto con mascotas•Agentes irritantes

Rinitis Alérgica Diagnóstico Clínico

Inspección○ Pliegue en dorso nasal (saludo alérgico)○ Edema palpebral secundario a estasis venosa○ Dermatitis en zona facial○ Lengua geográfica○ ↓ arco dentario superior○ Alteraciones septales○ Atopia○ Ojeras alérgicas

Rinitis Alérgica Diagnóstico Clínico

Exploración nasal○ Aspecto y color de la mucosa ○ Presencia y tipo de secreciones○ Morfología de los cornetes○ Lesiones ocupantes de espacio (tumores, pólipos,

neoformaciones)○ Sangrado

Rinitis Alérgica Diagnóstico Etiológico

In vivo○ Pruebas cutáneas○ Prueba de provocación nasal

Rinitis Alérgica Diagnóstico Etiológico

In vitro○ Determinación de IgE específica○ Determinación de eosinófilos nasales (25% es

sugestivo)

Rinitis Alérgica Tratamiento

Control ambientalFarmacológico

○ Profiláctico Cromoglicato disódico tópico 4/día (leves y moderadas)

Rinitis Alérgica Tratamiento

Farmacológico○ Sintomático

Anti H1 (loratadina, ebastina, cetirizina, clorfenamina) para rinorrea, prurito nasal, estornudos y síntomas oculares.

Corticoides tópicos (budesonida, fluticasona, mometasona, beclometasona) para obstrucción nasal

Simpaticomiméticos (oximetazolina, fenilefrina, efedrina) para obstrucción nasal, usar menos de 7 días.

3-6 horas

Días-semanas

Rinitis Alérgica Tratamiento

Inmunoterapia○ Pacientes que no

responden a la medicación, no pueden evitar la exposición al alergeno o con síntomas muy graves por más de 2 años.

Rinitis Alérgica

Leve intermitente

Antihistamínicos no sedativos orales o localesDescongestionante intranasal (˂10 días) o descongestionante oral

Evitación del alergeno y/o irritantesInmunoterapia

Cromonas localesEsteroides intranasales

Moderada Grave

Intermitente

Leve persistente

Moderada Grave

persistente

Poliposis Nasosinusal Enfermedad edematosa

crónica caracterizada por hiperplasia local de la mucosa y la submucosa de las fosas nasales

Poliposis Nasosinusal Epidemiología

Tumoración nasal más frecuente (2-4%)Hombres: Mujeres (2:1)30-40 años de edad

Poliposis Nasosinusal Etiología

DesconocidaAsocia a asma/asma + intolerancia a aspirina o a

enfermedades respiratoriasInfección o alergiaFactores metabólicos

Poliposis Nasosinusal Etiología

Factores genéticos (HLA)Factores bioquímicosDisfunción del sistema nervioso autónomo

Poliposis Nasosinusal Patogenia

Inflamación crónica y recurrente de mucosa nasalRespuestas vasomotoras anómalas↑Presión intersticial y edema con efecto mecánicoAlteración en el transporte mucociliarAlteraciones bioquímicas o moleculares del mucosa

Poliposis Nasosinusal Anatomía Patológica

Masas en la pared nasa lateral alta (cornetes medio y superior, bulla etmoidal e infundíbulo)

Histología• Infiltración celular difusa• Acumulación de cél.

Subepiteliales• Estroma fibromixomatoso

con cél. estrelladas

Poliposis Nasosinusal Cuadro Clínico

Obstrucción respiratoria nasalRinorrea acuosa/densa y purulentaAnosmiaDolor (complicación)*Estornudos o picor nasal

Poliposis Nasosinusal Exploración

Ensanchamiento de la pirámide nasalMasas redondas, blandas, no dolorosas,

piriformes y translúcidos, únicas/múltiples, uni*/bilaterales.*No sangran y fóvea+

Poliposis Nasosinusal

ExploraciónRx con ocupación bilateral de las fosas y

senos (sinusitis)

Poliposis Nasosinusal

Diagnóstico DiferencialPólipos antrocoanales

○ Niños○ Masas móviles, indoloras e unilaterales○ Derivan de una inflamación del seno maxilar○ Ronquido, congestión nasal, rinorrea ant. y post○ Hiposmia○ Tx→ Extirpación de mucosa enferma y de pólipo por

cirugía endoscópica

Poliposis Nasosinusal

Diagnóstico DiferencialEncefalocelesPapilomas invertidosAngiofibromasCarcinomas

Poliposis Nasosinusal

TratamientoMédico

○ Corticoides orales/IV 60mg/día/5 días→↓paulatina en 10 días○ Corticoides tópicos (beclometasona, budesonida, mometasona,

fluticasona)○ Macrólidos en sobreinfección bacteriana

Quirúrgico

Diagnóstico Diferencial de las Rinitis