REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

19 Mayo de 2014

Omar Padilla Campo R3

OBJETIVOS

• REVISAR LAS GUIAS ACTUALES PARA DX DE TEP BASADAS EN LA PROBABILIDAD CLINICA PRE-TEST

• RECOMENDACIONES ACTUALES PARA GRUPOS ESPECIALES

• GUIAS AMERICAN THORACIC SOCIETY/ SOCIETY OF THORACIC RADIOLOGY SOBRE T.E.P EN EMBARAZO

• FINALMENTE, HALLAZGOS DE IMAGEN: AGUDO Y CRÓNICO

QUE ES EL T.E VENOSO?

• FORMACIÓN ANÓMALA TROMBO

2 MANIFESTACIONES

PREV: 0,4%

MORT: 30% --> Dx --> 2-10%

1. Tvp

2. TEP

TEP, FACTORES DE RIESGO

• EDAD• T.E VENOSO PREVIO• Ca• Qx RECIENTE• REPOSO PROLONGADO• PARESIA• TROMBOFILIAS

** 20 % NO F.R TEP NO PROVOCADO

COMO DEBE SER EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE

TEP??Lo 1º : Probabilidad Clínica Pretest de TEP

Como? Reglas de prediccion de probabilidad validadas:

WELLS GENEVE SCORES

BAJA INTERMEDIA ALTA

This topic last updated: Apr 18, 2014

SCORE DE GINEBRA

CUAL ES EL ROL DEL DÍMERO D??

• Fibrinógeno+Trombina Fibrina Dímero D

• TE venoso DIMERO D

• > 500 ng/mL (ELISA)

• Fortaleza: Alta S y Alto VPN

• Baja E (55%) Bajo VPP

Aplicación REAL:

• AMBULATORIO, Prob. BAJA – MODERADA:

SS. DIMERO D

NEGATIVO: Excluye TEP con seguridad: NO Imag.

POSITIVO: SS pruebas Imag.

PACIENTE PROB. ALTA: Directamente Imagen.

DIMERO D NO TIENE UTILIDAD

Porque?

DIMERO D NEGATIVO No excluye TEP con seguridad

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PAPEL DEL ULTRASONIDO ????

• 90% de TEP originan en TVP

• Veremos Eco + para TVP en 15% sospechas de TEP30% TEP comprobado

INDICACIÓN: + alergia contrasteRadiación contraindicada

Si US + establece Dx y ttoSi US - : imagen torácica

PAPEL DE LA TC-VENOGRAFÍA

• PIOPED II (824 ptes) Angio TC pulm:– 83% S– 96% E

• Angio TC + Fase venosa Pelvis – muslos– 90% S– 96% E

Pero… se encontro equivalencia Dx entre U.S y Venografia-TC al igual que Angio TC + fase venosa y Angio TC + Wells

Conclusiones del estudio PIOPED II

• Angio TC AP + TC-V : S 90%

• Angio TC AP + Wells : S 90%

• TC-V y US: tienen la misma precisión Dx

Angio TC + wells. Y US, si es necesario.

CUAL ES EL PAPEL ACTUAL DEL AngioTC MD EN EL DX DE TEP?

• Es el estudio de elección

A quienes? ptes ALTA probabilidad

ptes BAJA-MEDIA y DD+

Era moderna: >16 detectores

• Permite: nivel Subsegmentario, reconstruccion multiplanar isovolumétrica, ver mejor vasos oblicuos.

• Adquisición rápido: Artefacto x respiración

• Dx Alternativo en 75% de los AngioTC (-)TEP

TABLA RESUMEN VENTAJAS TCMD

AL P.TE CON ANGIO-TC NEGATIVO, PUEDE DARSELE EL CON SEGURIDAD? ALTA

• PROBABILIDAD PRE TEST + DD + ANGIO-TC

Alto VPP y VPN

CONCLUSIÓN: Juicio clínico, probabilidad pre-test, Dímero D, Angio-TC proporcionan una estrategia Segura y Efectiva

CÓMO LUCE EL TEP AGUDO EN ANGIO-TCAP: signos directos e indirectos

55 a. disnea aguda, dolor torácico, baja Sat02

AP derecha con defecto de repleción completo A. Interlobar izquierda:

defectos de repleción eccéntricos no obstructivos, forman angulos Agudos con la paréd

TEP AGUDO

64 a. Disnea, caida en SatO2.

Defecto de llenado por émbolo no oclusivo central en arterias pulmonares lobares inferiores derecha e izquierda, completamente rodeadas por un anillo de contraste. (Signo del anillo)

Errores Dx

Artefacto de movimiento confirmado en la ventana pulmonar.

Errores Dx

Artefacto de endurecimiento causado por contraste hiperdenso en la cava. Simula defecto en la pulmonar derecha.

Apariencia radiada y no anatómica.

Errores Dx

Bronquio ocupado por moco. Ayuda a difereciarlo la presencia de arterias adyacentes

CÓMO LUCE EL PARÉNQUIMA EN TEP AGUDO??

Hemorragia pulmonar por TEP. Consolidacion triangular subpleural con vidrio deslustrado central, en lobulo superior derecho. El vertice romo es caracteristico de infarto o hemorragia por TEP

Infarto pulmonar. Opacidad subpleural triangular en segmento lateral del lóbulo medio derecho.

TIENEN LOS HALLAZGOS DE TC ALGÚN VALOR PRONÓSTICO?

• Dilatación de VD

• Septo IV abombado

• Dilatacion de cavas y ácigos

• Reflujo de contraste a cava inferior

• Coágulo en tránsito

• Coágulo en tránsito en un corte coronal, que muestra un defecto de repleción que va desde Aurícula derecha hasta Aurícula izquierda a través de un foramen oval patente.

• Reflujo de contraste a la cava inferior y suprahepáticas.

• Falla cardiaca derecha colapso circulatorio

• La estratificacion de riesgo basada en Angio-TC es escencial

– Dilatación de VD

– Abombamiento del septo IV hacia la izquierda

• Ratio VD/VI >1

• Reportar la presencia de trombo en tránsito en corazón derecho

• Evaluar el septo interatrial (foramen) por riesgo de embolismo sistémico

• En estudio están scores de carga embólica.

65 a. Infart ACM derecha. Dolor precordial y desaturación.a. Defecto de replecion interatrial: embolo en tránsito

asociado a foramen oval patente. Multiples defectos de replecion en pumonares segmentarias. Dilatación de cámaras derechas. Aplanamiento del septo IV

b. Embolo en mesénterica superior en contexto de embolismo sistémico.

CUAL ES LA UTILIDAD ACTUAL DE LA GAMAGRAFÍA?

• EMBARAZO Y NIÑOS

• SOLO PERFUSIÓN ES SUFICIENTE

• RESULTADOS INDETERMINADOS SON MAYORES EN RX ANORMALES QUE EN NORMALES

• DEBE ASOCIARSE CON RX NORMAL PARA QUE SEA CONFIABLE DESCARTANDO TEP

PAPEL DE LA RM??

• PROBABILIDAD MODERADA- ALTA: vpp 91-99%

• PROBABILIDAD BAJA: vpp 60-80%

• Inconvenientes por mala técnica, tiempo prolongado, costo, marcapasos..

• Indicación: RM+C si todo lo demas está contraindicado y se está en centros con experiencia.

CUALES SON LAS RECOMENDACIONES ACTUALES DE ABORDAJE DX?

• Pobabilidad BAJA- MODERADA

Dímero D (-)– No estudios adicionales

Dímero D (+)– Angio-TC

• (-) excluye TEP

• (+) confirma TEP– Tto depende si es ppal- lobar o segmentaria en adelante

– Segment – subsegment: US +- TC fase venosa

• Probabilidad ALTA:

Dímero D (-) NO excluye TEP (15%)

Plan: AngioTC

(+) confirma TEP

(-) Repetir si mala técnica, US serial, RMV, Gamma

Cuidado con la discordancia clínica- AngioTC

HAY RECOMENDACIONES PARA GRUPOS ESPECIALES??

ALERGICOS AL IODO

Wells – DD

Si no excluye TEP: US

US (-) : AngioTC premedicado con esteroides

Arlergia severa: Gammag

Si Gammag no diagnóstica: US seriado ó

Angio TC 0.3-0.4 cc/kg ó AngioRM si hay experiencia

PACIENTE CON FALLA RENAL

Wells – DD

Si no excluye TEP: US

US (-) y falla renal leve: hidratacion y AngioTC

falla renal importante: gamagrafía V/Q o US serial

MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

• 10-70 mGy Dosis absorbida por la mama.

• Si DD +: US gammag

• Dependiendo del escenario clínico: angioTC y US seriado serían razonables.

PACIENTE INESTABLE

• Ecocardiografía + US MMII

+ : sugieren el TEP

- : AngioTC

Si no es posible: algunos recomiendan cateterismo y angiografias Dx –terapéutica. Pero otros no por elevada mortalidad.

HAY GUIAS OFICIALES PARA LA EVALUACIÓN DE LA SOSPECHA DE TEP EN EMBARAZO?

• NO hay scores validados

• Dímero D: no aplica durante la gestación

• Iodo y gadolineo pueden pasar la barrera

• RECOMNEDACIONES ATS/STR

Iniciar con US

SI (-) Rx, para seleccionar las normales q iran a gammagrafía.

Si Rx es anormal, o gammag no concluye: AngioTC

SI AngioTC +: anticoagular. SI - : descarta TEP

Protocolo AngioTC debe ser adaptado a la fisiología del embarazo.

QUE SE SABE DEL EMBOLISMO PULMONAR SUBSEGMENTARIO AISLADO?

• Defecto de llenado unico o multiple a nivel subsegmentario

• Se cree q resuelven espontáneamente

• Aumento debido a TAC 64+ detectores

• Debe buscarse TVP

• Tto: controversial.

POR ÚLTIMO, CÓMO SE VE EL TEP CRÓNICO?

OCLUSIÓN TOTAL.

65 A. HTP tromboembólica crónica. Historia de TEP, peristente disnea. Coronal muestra completa oclusion y estrechamiento del tronco basal de lóbulo inferior izquierdo

REPLECIÓN PARCIAL – EMBOLO ORGANIZADO

36 A. Defecto de repleción parcial paralelo a la luz arterial, simulando engrosamiento de la pared a causa de un émbolo organizado en la pulmonar derecha.

Tambien el defecto de llenado en la interlobar izquierdo con un embolo formando angulos obtusos

BANDAS INTRAVASCULARES

Estructuras lineales ancladas a la pared del vaso de las arteria interlobares

REDES INTRAVASCULARESOpacidades lineales intraluminales ramificadas en troncos basales

izquierdo y derecho

DILATACION POSTESTENOTICA Y ANEURISMASDilatación fusiforme distal a una banda en el segmento proximal de la apicoposterior

en lobulo superior izquierdoTambien se ven colaterales bronquiales

CACIFICACIONESDefecto de repleción exéntrico calcificado en l ainterlobar derecha: trombo

organizado.Tambien una banda endoluminal y dilatación postestenótica de la arteria

GRACIAS POR SU ATENCIÓN