Que es la cirugia metabólica

Dr. Miguel Flores de la Torre

Cirugía Laparoscópica Avanzada Cirugía para la Obesidad

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EVOLUCION

Evolución

año 20,000 a.c.

EVOLUCION

Evolución de la Autoridad

Concepto de Estética

Cirugía Abierta vs. Laparoscópica EVOLUCION

OBJETIVOS

  Breve reseña de Cirugía Bariátrica

  Que es la Cirugía Metabólica

  Que evidencia tenemos en la actualidad para apoyar la cirugía en pacientes diabéticos

  Cuales son las aplicaciones clínicas en la actualidad y en el futura de la cirugía metabólica

•  La cirugía será una opción considerable para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes no obesos?

Históricamente ��

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Bypass Yeyunoileal Gastroplastia Vertical en Manga

Procedimiento realizados en la actualidad ��

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�� Banda Gástrica

Ajustable Bypass Gástrico en Y de Roux

Balón Intragástrico

Riesgos de cirugía

  Conversión < 5%

  Sangrado 0-5%

  Infección de la herida 0-5%

  Fuga anastomótica 1-4%

  TVP 0-1.5%

  TEP 0-1.3%

Riesgos de Banda Gástrica

  Sangrado <1%

  Infección <1%

  Perforación <0.5%

  TVP/TEP 0.1%

  Erosión <1%

  Prolapso 5-10%

  Problemas de puerto <5%

Riesgos de Banda Gástrica

  Sangrado <1%

  Infección <1%

  Perforación <0.5%

  TVP/TEP 0.1%

  Erosión 40 %

  Prolapso 20-30%

  Problemas de puerto 80 %

Mortalidad post-operatoria

  Estudio de 60,077 pacientes sometidos a Bypass entre 1995-2004 en california encontraron una mortalidad en los 30 días siguientes a la intervención quirúrgica del 0.33%

  54,878 pacientes 2001 a nivel mundial mortalidad 0.4%

Cirugía Bariátrica Revisión sistemática y Meta-análisis

  Pérdida de exceso de peso

  Todos los pacientes 61.2%(58.1-64.4%)

  Banda Gástrica 47.5%(40.7-54.2%)

  Bypass Gástrico 61.6%(56.7-66.5%)

  Gastropatía 68.2%(61.5-74.8%)

  DBP 70.1%(66.3-73.9%)

Buchwald et al. JAMA. 2004;292:1724-1737

Cirugía Bariátrica Revisión sistemática y Meta-análisis

  Mortalidad (30 días)

  Procedimientos restrictivos 0.1%

  Bypass gástrico 0.5%

  DBP 1.1%

Síndrome Metabólico   Obesidad central

  Circunferencia cintura   >102 cm (hombres)   >88 cm (mujeres)

  Hiperglucemia   >110 mg/dl

  Hipertrigliceridemia   >150 mg/dl

  Niveles bajos de HDL   <40 mg/dl hombres   <50mg/dl mujeres

  Hipertensión

  54 millones de Americanos !!!!!!!!

Síndrome Metabólico

Resistencia a la Insulina

Obesidad Central

Apnea Obstructiva del

sueño

Hipertensión

Diabetes Mellitus tipo 2

Esteatohepatitis no alcohólica

Dislipidémia

Sx. Ovario Poliquístico

Como manejarían este paciente: ��

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Obesidad Hipertensión Dislipidemia Diabetes Mellitus tipo 2 Estatohepatitis no alcoholica Apnea Obstructiva del sueño

30 años de casado

Hipertrofia ventricular izquierda

Resolución de co-morbilidades

Banda Gastrica

Gastroplastía

Bypass Gástrico

DBP Total

EWL 47% 68% 62% 70% 61%

Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR

Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%

Resolución de Hiperlipidemia

59% 74% 97% 99% 79%

Resolución de Hipertensión

43% 69% 68% 83% 62%

Resolución de Apnea del Sueño

95% 78% 80% 92% 86%

Banda Gastrica

Gastroplastía

Bypass Gástrico

DBP Total

EWL 47% 68% 62% 70% 61%

Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR

Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%

59% 74% 97% 99% 79%

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Banda Gastrica

Gastroplastía

Bypass Gástrico

DBP Total

EWL 47% 68% 62% 70% 61%

Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR

Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%

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Banda Gastrica

Gastroplastía

Bypass Gástrico

DBP Total

EWL 47% 68% 62% 70% 61%

Mortalidad 0.1% 0.1% 0.5% 1.1% NR

Resolución de DM 48% 72% 84% 99% 77%

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Annals of Surgery. Volume 242, Number 4, Octubre 2005

Numero de pacientes 70

Edad (años) 47 ± 9

Masculinos (%) 34 (44%)

ASA 1 23%

ASA 2 49%

ASA 3 28%

Intervalo para la 2da muestra (meses)

14.5 ± 9

Resultados Pre y post operatorios (n=70)

PREOPERATORIO POSTOPERATORIO VALOR DE P

PESO(LBS) 339 ± 72.1 235 ± 66.8 <0.001

IMC (Kg/m2) 56.0 ± 10.6 38.5 ± 10.3 <0.001

Presión sistólica 134 ± 15 124 ± 14 <0.001

Presión diastólica 79 ± 9 75 ± 11 0.006

Glucosa (mg/dl) 138.5 ± 55 98.3 ± 24.6 <0.001

HbA1c (%) 7.69 ± 1.68 5.91 ± 1.11 <0.001

Colesterol (mg/dl) 201 ± 47.5 173.2 ± 39.3 <0.001

Trigliceridos 170.7 ± 82.8 109.9 ± 51.4 <0.001

HDL-C (mg/dl) 44.8 ± 11.5 47 ± 13.1 0.04

LDL-C (mg/dl) 121 ± 41.9 108.1 ± 35 0.005

AST (UI/l) 30.9 ±17.9 24.2 ± 11.1 0.003

ALT (UI/l) 37.3 ±19.0 32.7 ±19.1 0.06

ALBUMINA (g/dl)

3.87 ± 0.31 3.81 ± 0.36 0.19

Cirugía Metabólica

  Tratamiento de los trastornos metabólicos con alteraciones de la anatomía del intestino

  Mejora de las condiciones metabólicas y perdida de peso que resulta de este tipo de intervenciones, particularmente la remisión de la diabetes

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 Cual es la evidencia que apoya el concepto de Cirugía para la Diabetes?

Tasas de remisión de la Diabetes ��

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Banda Gástrica Bypass Gástrico en Y de Roux

48% retardado

84% inmediato

95% inmediato

Descubrimiento de Hormonal Gastrointestinales

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Mecanismos de control glucémico después del Bypass

•  Mejora la secreción de algo bueno para la homeostasis de la glucosa

 Reduce la producción de algo malo para la homeostasis de la glucosa

Mecanismos del control de diabetes después de BGYR

 Hipótesis del intestino distal

  Los nutrientes llegan al ileon distal dentro de los 5 minutos de la ingestión de alientos y esto estimula la secreción de GLP-1 por las células-L situadas en esta zona

Mason E. Obes Surg 2005 15, 459-461

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Mecanismos del control de diabetes después de BGYR

 Hipótesis del intestino proximal

  La exclusión del duodeno al paso de los nutrientes puede compensar una alteración de la fisiología digestiva responsable de la resistencia a la insulina y DM tipo 2

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Strader et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005

  Existe un incremento en los péptidos anorexigénicos si el intestino distal tiene mayor exposición a los nutrientes

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•  Ratas con menos ingesta de comida

•  Las ratas perdieron

mas peso

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•  Las ratas tienen niveles 3x mas GLP-1 que los controles

•  Las ratas con menor resistencia a la

insulina

•  Incremento en los niveles de PYY

“Sugiere que los procedimientos que promueven la funcion gastrointestinal endocrina (GLP-1, PYY) pueden reducir la ingesta de energía”

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“Existe un incremento de los niveles de PYY, GLP-1, GLP-2 y de la actividad mitotica de la mucosa del intestino delgado en las ratas sometidas a DBP”

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•  Se correlacionan el aumento de PYY y GLP-1 después de Bypass gástrico con los cambios en el apetito

•  Los niveles de PYY y GLP-1 empiezan a elevarse tan temprano como 2 días después de un Bypass Gástrico (P <0.05)

•  Los cambios en el apetito son evidentes de inmediato posterior a un Bypass (P<0.05), y a diferencia de oras operaciones la reducción del apetito continua a largo plazo

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•  10 pacientes diabéticos con obesidad mórbida antes y después (a corto plazo) de una derivación biliopancreática

•  Se estudiaron la sensibilidad a la insulina, secreción de insulina, los niveles de incretinas intestinales y adipocitoquinas

•  La DM tipo 2 desapareció 1 semana después de DBP, mientras que la sensibilidad a la insulina se normalizo completamente de 1-4 semanas después

•  Los niveles de secreción rápida de insulina y la secreción total de insulina disminuyeron dramáticamente, mientras que se noto una mejora importante en la sensibilidad de la célula beta

•  Se incremento la producción de GLP-1

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Enero 2004

Goto-Kakizaki Rat (GK) �!��!�� %��!�� %��!��

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Modelo animal de Diabetes Mellitus tipo 2 -  El mas ampliamente usado en

investigacion de DM tipo 2 -  (Nature Genet 1996)

-  No obeso -  Normolipemico -  Hiperinsulinemico -  Resistencia a la insulina

Bypass Duodeno Yeyunal ��

Resultados

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Resultados

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Bypass duodeno yeyunal en ratas no diabéticas ��

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Annals of surgery Nov 2006

Bypass duodeno yeyunal en ratas no diabeticas ��

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Annals of surgery Nov 2006

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Noviembre 2006

Estimulación ileal temprana

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Gastroyeyuno anastomosis

Annals of Surgery Nov 2006

Curva de Tolerancia a la Glucosa

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� �� Annals of Surgery Nov 2006

Curva de Tolerancia a la Glucosa

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Exclusión Duodenal � ��

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Restauración del paso duodenal ��

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�� Annals of Surgery Nov 2006

Curva de tolerancia x 2

Conclusiones

 La exclusión del intestino delgado proximal del flujo de nutrientes es el mediador primario de la resolución de la diabetes después del Bypass Duodeno yeyunal

Annals of Surgery Nov 2006

Hipótesis  Una alteración en la señalización del intestino en respuesta al paso de nutrientes por el duodeno puede afectar la homeostasis de la glucosa en pacientes diabéticos

Método

  Manga duodenal intraluminal

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Casos control: Manga duodenal fenestrada

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Manga duodenal intraduodenal

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Manga duodenal fenestrada ��

Manga duodenal completa ��

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Conclusiones

  Estos hallazgos en ratas apoyan la hipótesis de que una disfunción del duodeno pueden contribuye a la fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2

Resolución de las Naciones Unidas ��

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“240 millones de personas alrededor del mundo viven con diabetes; 380 millones para el 2025” “Matando a una persoa cada 10 segundos”

Diabetes Surgery

 Es el IMC un criterio adecuado para definir la indicación quirúrgica para el tratamiento para la diabetes?

DIABETES MELLITUS TIPO 2

TRATAMIENTO QUIRURGICO?

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•  851 pacientes de cirugía Bariátrica •  852 casos controles •  10 años de seguimiento

•  Reducción significativa en la incidencia de diabetes en grupo de operados (7% vs 24% p<0.001) a 10 años

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7,925 pacientes de Bypass Gastrico 7,925 casos control por edad, sexo e IMC Media de seguimiento 7.1 años Principal causa de muerte

Adams et al.

  40% reducción en la mortalidad

  56% reducción en mortalidad cardiovascular

  56% de reducción en mortalidad por cáncer

  90% reducción en mortalidad relacionada con Diabetes

Actualmente en desarrollo

  Procedimientos estándar en pacientes con IMC bajo

  Nuevos procedimientos en pacientes diabéticos obesos y no obesos

En investigación

Omentectomía

  Bypass Duodeno Yeyunal

  Interposición Ileal

  Manga Intraduodenal Duodeno Yeyunal endoscopica

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Conclusiones

  El Bypass gastrointestinal mejora la diabetes por mecanismos más allá de los cambios en la ingesta de alimentos y el peso corporal

  La modificación anatómica de varias regiones del tracto gastrointestinal contribuye a la homeostasis de la glucosa a través de distintos mecanismos fisiopatológicos

  El Bypass Gástrico provee una efectiva y durable terapia para todos los componentes del síndrome metabólico

  La terapia quirúrgica para la DM tipo 2 es altamente efectiva en pacientes con obesidad moderada y severa

GRACIAS

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