Protocolo de atención en pacientes Anticoagulados/Antiagregados.

Facultad de Odotología.

Objetivos.-

Objetivo General.-.- Conocer los procedimientos y acciones necesarios para la atención odontológica en pacientes anticoagulados/antiagregados.

Objetivos Específicos.-.- Describir el concepto de hemostasia..- Conocer la farmacoterapia anticoagulante utilizada en los pacientes anticoagulados/antiagregados en Chile..- Diferenciar fármacos anticoagulantes y antiagregantes..- Conocer los programas de atención de pacientes anticoagulados y antiagregados..- Conocer Medicación compatible Y fármacos en pacientes anticoagulados y antiagregados.

Hemostasia.-

Conjunto de mecanismos, cuya finalidad es, detener episodios hemorrágicos, permitiendo que la sangre circule libremente por los vasos cuando una de estas

estructuras se lesionan.

Etapas de la coagulación

.- Vasocontricción refleja.

.- Hemostasia primaria.- acción.- adhesión Plaquetas.- activación

.- Hemostasia secundaria

.- Fibrinólisis

Farmacoterapia anticoagulante/antiagregante en

chile.-Antiagregantes.

Acción: actúan en la formación del tapón plaquetario.

Ácido AcetilsalicílicoPrevención de IMPrevención de trombosisEndoprótesis cardiacas

Anticoagulantes. Acción: actúan en la cascada de la coagulación.

Heparina

Farmacoterapia anticoagulante/antiagregante en

chile.-

Anticoagulantes orales (warfarina y acenocumarol)

Paciente con diálisis.

.- Flebotrombosis

.- Embolias arteriales

.- Portadores de prótesis valvulares

.- Pacientes con arritmias que favorecen la formación de coágulos en el corazón.- Enfermedad coronaria o de otros territorios vasculares

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Ficha clínica

.- Antecedentes de hemorragias severas después de haberse sometido a extracciones o procedimiento quirúrgicos..- Antecedentes de transfusiones después de alguna cirugía..- farmacoterapia antibiótica prolongada..- Presencia de sangrado gingival, petequias o lesiones purpuricas en piel o mucosas sin que existan causas físicas..- Pacientes dializados..- consumidores de farmacos.

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Interconsulta con medico tratante (hematólogo)

Los pacientes en TACO (tratamiento anticoagulante oral) con problemas médicos que incrementan el riesgo de hemorragia.

Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. Trombocitopenia. Consumidores de Warfarina + Fármacos antiplaquetarios. Los pacientes que requieren procedimientos quirúrgicos más importantes.

Exámenes complementarios.

Relación Normalizada Internacional.

Es un cálculo hecho para estandarizar el tiempo de protrombina. El cociente normalizado internacional está basado en el cociente del tiempo de protrombina en el paciente y el tiempo de protrombina medio normal. Se usa principalmente para el seguimiento de pacientes bajo tratamiento anticoagulante.

Los niveles normales de INR son de 1. En pacientes con terapia de anticoagulación, normalmente el médico los mantiene entre 2.0 -3.0.

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Exclusiones de tratamiento ambulatorio.

Cirugías importantes. INR >3, o inestable. Cirrosis hepática avanzada. Alcoholismo. Insuficiencia renal grave. Alteraciones de la hemostasia. Fármacos citotóxicos.

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Tratamientos periodontales en pacientes anticoagulados:

.- Interconsulta con el médico tratante del paciente para ajusta el IRN <2,0

.- Realizar enjuagues con ácido tranexámico al 5% antes de ser tratado y después del tratamiento si el sangrado persiste.

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Extracciones en pacientes anticoagulados.

Recomendaciones:• No realizar cirugía menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con

enfermedades graves.• No suspender la anticoagulación oral en pacientes con IRN entre 2-2.5 que

requieran cirugía oral ambulatoria.• Determinaciones: se recomienda realizar un IRN previo de control y después

de extracción• Plan: se recomienda efectuar irrigación de la zona con ácido tranexámico y

realizar hemostasia local con sutura reabsorbible, esponjas de colágeno o gasa empapada con ácido tranexámico.

• Evitar: prescribir AINES o inhibidores de la COX-2

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados como prevención de la hemorragia:

Extracciones dentales unitarias:• Solicitar cita para determinación del INR y consulta de anticoagulación oral, para

comprobar que este se halla dentro del margen terapéutico. • Tras Exodoncia se irrigará la zona cruenta con ácido traxenámico y realizar

suturas reabsorbibles sobre la misma.• Compresión activa en dicha zona, mediante una gasa empapada en ácido

traxenámico, durante unos 20 min.• Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará cada 6 h, enjuagues con

ácido traxenámico durante unos 2 min. Se evitará comer o beber durante 1 hora.

• Prescribir paracetamol como analgésico.• Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días.

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados en caso de suspenderse la anticoagulación.

• Pauta: consiste en cambiar a Heparina de bajo peso molecular (HBPM)• Se le pedirá al paciente que realicé enjuagues de Ácido traxenámico antes de

la extracción y cada 2–4 h postextracción, si persiste sangrado, evitando la ingesta alimentaria durante una hora tras el enjuague.

Programa para pacientes anticoagulados /antiagregados

Extracciones dentales en pacientes Antiagregados.

Recomendaciones en pacientes antiagregados como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular.

• No interrumpir el tratamiento anticoagulante • Realizar hemostasia con sutura y esponjas de colágeno y enjuagues con ácido traxenámico.

Medicación compatible y fármacos a evitar.

Piroxicam.

Metronidazol.

Eritromicina.

Fármacos de los que se tiene una alta evidencia que pueden potenciar a los anticoagulantes orales.

Inhibe el metabolismo hepático de los anticoagulantes orales potenciando y prolongando sus efectos.

Prolonga los efectos de la S(-)-warfarina, el metabolito más potente de la warfarina

Aumenta los efectos de los anticoagulantes orales.

Medicación compatible y fármacos a evitar.

Fármacos de los que se tiene alguna evidencia que pueden potenciar los anticoagulantes orales.

Ac. Acetilsalicílico

Acido mefenámico

Ketoprofeno

Penicilina Disminuye la flora bacteriana disminuyendo la absorción de Vit K

Inhibición de la agregación plaquetaria y erosión de la mucosa gastrointestinal

Medicación compatible y fármacos a evitar.

Fármacos con riesgo potencial de producir hemorragias gastrointestinales.

• Ácido acetilsalicílico • Piroxicam• Naproxeno

Medicación compatible y fármacos a evitar.

Fármacos recomendables a prescribir.

• Paracetamol: 500mg cada 4-6hrs• Diclofenaco: 50mg cada 8 hrs• Ibuprofeno: 400mg cada 6-8 horas• Amoxicilina: 500mg cada 8 hrs x 7 días• Diacepam: 2-10mg, 4 veces al día

Bibliografia.-

• Tratado de Cirugía Bucal, Tomo I, Capitulo “La intervención quirúrgica, Estudios preoperatorios y Hemostasia”

• CTO Hematología, Tema 15 “Terapia anticoagulante”• Revista dental de chile.http://www.revistadentaldechile.cl/agosto05/PDF%20agosto%2005/Manejo%20de%20Pacientes%20en%20Tratamiento%20con%20Anticoagulantes%20Orales%20Previo%20a%20Cirugia%20Oral%20.pdf• Pontificia Universidad de Chile, escuela de medicina.http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/heparinas.html• Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y comunitariahttp://www.svmfyc.org/fichas/f006/ficha006.pdf• Revista Scielo, Avances en Odontoesmatología, “Hemostasia y Tratamiento

Odontológico”http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-12852004000500005&script=sci_arttext• Terapia Anticoagulante Oral.http://mar.uninet.edu/zope/arch/af/Files/TAO.pdf