2012

Dr. Carlos Araya MuñozÁrea de Salud Zapote-Catedral I Nivel de Atención Caja Costarricense de Seguro Social02/07/2012

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Protocolo Clínica de pacientes Anticoagulación Área de Salud

Zapote-CatedralI Nivel de Atención

Protocolo Clínica de pacientes anticoagulados Área de Salud Zapote-Catedral

Encargado: Dr. Carlos Araya Muñoz

Medicina Familiar y Comunitaria

Aprobación de la jefatura del Área

___________________________

Dra. María de la Paz Andrade Cueto

ContenidoIntroducción.................................................................................................................................4

Justificación..................................................................................................................................5

Generalidades sobre la Warfarina................................................................................................6

Mecanismo de acción...............................................................................................................6

Interacciones comunes de la Warfarina...................................................................................6

Complicaciones principales de la terapia anticoagulante oral..................................................7

Nivel esperado de INR y rango terapéutico (5)........................................................................8

Objetivos:.....................................................................................................................................9

General:....................................................................................................................................9

Específicos:...............................................................................................................................9

Metodología...............................................................................................................................10

Previo a la implementación de la clínica................................................................................10

Propuesta de trabajo..............................................................................................................10

Integrantes.............................................................................................................................11

Anexos........................................................................................................................................12

Introducción

Los anticoagulantes orales fueron descubiertos en 1921 gracias a la existencia

de una enfermedad nueva para entonces, en el ganado vacuno, “la enfermedad del

trébol dulce” estaba asociada al moho que crecía sobre el pasto con el calor, una vez

ingerido provocaba hemorragias incluso fatales en el ganado, posteriormente Link

estudia la enfermedad en la Universidad de Wisconsin y aísla el compuesto que llamó

“dicumarol” y en1939 se aislaron los primeros cristales de material activo (1)

Es a partir de los años cuarenta cuando se inicia en la clínica la terapia de

anticoagulación, gracias al descubrimiento de la warfarina, utilizándose para la

profilaxis y tratamiento de la trombosis y hasta la fecha sigue siendo un medicamento

vigente con dicho fin. (2)

La warfarina es un medicamento antagonista de la vitamina K, que se ha

caracterizado por requerir un seguimiento estricto dado que su metabolismo se ve

influido por múltiples factores desde la farmacocinética y farmacodinamia, la dieta, las

interacciones con otros medicamentos y la genética de los individuos, incluso hay

casos de resistencia al medicamento. (3)

Desde 1949 con el Dr. Jordan, nacen las clínicas de anticoagulación, modelo que

luego fue adaptado por el resto de Europa, y para los años setentas tuvieron su auge a

nivel mundial. Actualmente está demostrado el beneficio asociado a su

implementación, principalmente en la disminución de las complicaciones y

disminución en los costos de la atención. (2)

El presente documento pretende formalizar la creación de la clínica de

anticoagulación en el área de salud Zapote Catedral con el fin de proporcionar a los

pacientes un servicio con calidad cerca de su localidad. Aunado también a la saturación

de la clínica de anticoagulados del HCG, la cual continuará siempre con el programa

educativo a los pacientes, mientras se capacita una enfermera profesional que forme

parte de la clínica como tal.

Justificación

En los últimos años ha aumentado considerablemente la utilización de

anticoagulantes orales en la prevención de procesos tromboembólicos. Además de un

mayor número de pacientes en tratamiento anticoagulante (3), probablemente

asociado al envejecimiento de la población con mayor riesgo de complicaciones que

ameriten este tipo de tratamientos.

A nivel mundial se ha demostrado beneficio con el manejo del paciente por

medio de clínicas de anticoagulación, Costa Rica por medio de la Caja Costarricense de

Seguro Social (CCSS) ha optado por esta modalidad de atención, y actualmente en el

área de salud Zapote-Catedral se despacha el medicamento aproximadamente a 10

pacientes, (tomando en cuenta los pacientes del programa de atención domiciliar),

estos usuarios, por su condición biopsicosocial no pueden desplazarse al Hospital

Calderón Guardia u otro hospital central para la consulta y prescripción de la

medicación, además es importante hacer notar que es el laboratorio local el que

realiza la mayoría de los controles de INR (international normalized ratio). Actualmente

y según las reuniones que hemos tenido con la Jefatura de Laboratorio de este centro

médico, se está optimizando al máximo el proceso de la muestra.

Por su parte la literatura apoya el seguimiento de los pacientes anticoagulados

en atención primaria dado que presenta ventajas como la atención integral al paciente,

mayor accesibilidad y comodidad para el paciente, así como una mejor situación para

la educación sanitaria. (4) Entre las recomendaciones del Colegio Americano de cirugía

de tórax, se sugiere que los proveedores de atención en salud que administran la

terapia anticoagulante oral lo hagan de una manera sistemática, coordinada y

continua, con la incorporación de la educación al paciente, que las pruebas de INR

sean sistemáticas, que los resultados sean comunicados al paciente y la toma de

decisiones se haga en conjunto. (5)

Con este razonamiento y gracias a que el área de salud cuenta con 2

especialistas en medicina familiar quien tienen la autorización para la prescripción del

medicamento a nivel institucional (CCSS), se propone la atención de dichos pacientes

en el área de salud.

Se propone además incorporar cuanto antes a una enfermera profesional que

sea parte de la clínica de anticoagulación y que tenga a su cargo todo el proceso

educativo con el paciente y la familia y que trabajará en conjunto con el personal

médico y la consulta de atención farmacéutica.

Se propone además solicitar ante el comité central de farmacoterapia (CCF) la

incorporación del uso y despacho de las heparinas de bajo peso molecular, en nuestro

caso a nivel institucional se pretende utilizar Enoxaparina, como parte de los

medicamentos de uso común en las clínicas de anticoagulación, con una buena

justificación y adecuando el propósito de su utilización individualizando cada caso en

particular.

Generalidades sobre la Warfarina

Mecanismo de acción

Los anticoagulantes orales actúan como antagonistas de la vitamina K,

inhibiendo el sistema enzimático encargado de su conversión a la forma activa, que

actúa como cofactor en la gamma-carboxilación de los residuos terminales de ácido

glutámico de los factores II, VII, IX y X, y de las proteínas C y S; la ausencia de estos

residuos ocasiona que estos factores sean inactivos, por la incapacidad de ligar el

calcio. (3)

La warfarina es un derivado sintético de la cumadina, una sustancia que se

encuentra en la naturaleza en algunas plantas, la warfarina sódica en comprimidos de

1mg y 5mg es el medicamento utilizado en Costa Rica, presenta buena absorción oral

(90%), elevada unión a proteínas plasmáticas (99%)y metabolismo hepático

excretándose vía renal. Sólo la fracción libre tiene actividad biológica, por lo que los

fármacos que la desplazan de la unión a la albúmina son capaces de aumentar sus

propiedades anticoagulantes, de igual manera los medicamentos dependientes del

citocromo p450 (6)

La warfarina tiene un pico de acción anticoagulante a los tres días de la primera

dosis, una vez que se aclaren los factores biológicamente activos, principalmente la

protrombina (vida media 72h), el rango terapéutico se obtiene cuando se logra un TP

menor a 30% y se debe prevenir el efecto procoagulante en las primeras 48 horas de

iniciado por la inactivación de las proteínas C y S para lo cual se recomienda el uso

concomitante con Heparina. (6)

Interacciones comunes de la Warfarina (6)

Tanto por la fuerte unión a proteínas como su metabolismo hepático la

warfarina fácilmente se ve influida por otros medicamentos, como los que se citan en

la tabla 1, además por ser un medicamento antagonista de la vitamina K, al haber una

dieta alta en productos que la contengan o suplementos se puede afectar el nivel de

anticoagulación.

Tabla 1: medicamentos de interacción frecuente con la warfarina.

Incremento de actividad anticoagulante Disminución de actividad anticoagulante

Acetaminofen Azatioprina

Alopurinol Antitiroideos

Amiodarona Carbamazepina

Clopidogrel Rifampicina

Diclofenaco y otros aines Vitamina K

Metronidazol Halopurinol

Macrólidos Anticonceptivos orales

Hormonas tiroideas

Ciprofloxacino

Cefalosporinas

Complicaciones principales de la terapia anticoagulante oral

Los sangrados son una de las complicaciones más temidas siendo el tracto

gastrointestinal, el urinario y los tejidos blandos los más frecuentemente afectados, el

más serio es a nivel de SNC el cual tiene una incidencia alrededor de un 0.5% por año.

Para que ocurra el sangrado debe haber una causa precipitante como la elevación de

la presión arterial, trauma, ulcera gástrica, etc, prácticamente solo la hematuria se

puede producir sin lesión previa.

Existe la escalas para medir el riesgo de posible sangrado, entre ellas la de

HAEMORR2HAGES (tabla 2),el riesgo de sangrado está asociado al nivel de

anticoagulación y a las coomorbilidades del paciente, sin embargo no está indicada la

suspensión de la terapia anticoagulante por el hecho de tener un alto riesgo de

sangrado (5)

Tabla 2: escala de HAEMORR2HAGESFactor Presente AusenteEnfermedad hepática o renalCreatinina mayor 1.5mg/dl

0 1

Abuso de alcohol 0 1Edad mayor de 75 años 0 1Malignidad 0 1Trombocitopenia (AINES) 0 1Sangrado previo 0 1Hipertensión no controlada 0 2Anemia (Hcto mnor a 30%) 0 1Factor genético 0 1Alto riesgo de caídas 0 1ECV previo 0 1

Riesgo de sangrado a 12 meses. Expresado en relación a 100 pacientes año.0pts= 1.9, 1pt=2.5, 2pts =5.3, 3pts=8.4, 4pts=10.4, Mayor o igual a 5pts=12.3

Nivel esperado de INR y rango terapéutico (5)

El nivel de INR para la mayoría de las patologías es entre 2 y 3 con la media en 2.5, la acepción la ilustra la válvula protésica mecánica a nivel mitral donde el rango es 2.5-3.5 con media en 3.

A la hora de definir el tiempo de terapia va a imperar factores como, tipo de evento y localización del mismo, si existe o no causa precipitante y si esta es o no transitoria, los riesgos de sangrado en cada paciente y si es el primer evento o repetitivo. El tiempo mínima de anticoagulacion va a ser de tres meses y se puede prolongar hasta en forma indefinida dependiendo del caso.

Objetivos:

General:

Implementar la atención al paciente anticoagulado por medio de una clínica en el Área de Salud Los Santos a partir de abril 2012.

Específicos:

1. Captar el mayor número de pacientes posibles que se beneficien de este

servicio.

2. Determinar la indicación y duración de la terapia de anticoagulación.

3. Establecer el rango terapéutico en cada caso y hacer los ajustes necesarios para

mantenerlo estable.

4. Educar al paciente y a su familia respecto al tratamiento

5. Realizar seguimiento y monitoreo de los pacientes

6. Detectar en forma oportuna los factores de riesgo de cada paciente que

pudieran incidir en futuras complicaciones.

7. Realizar las coordinaciones necesarias con otros servicios en caso necesario

8. Mantener actualizados los conocimientos respecto a la terapia de

anticoagulación

Metodología

Previo a la implementación de la clínica

Se solicita a farmacia un listado de los pacientes que retiran el medicamento en las farmacias del área.

Se le hace la propuesta a la dirección del área de salud, la cual la aprueba.

Se expone la propuesta en reunión de jefaturas con lo cual se obtiene al apoyo de los demás servicios (laboratorio, enfermería, registros médicos)

Se le hace el comunicado a los diferentes EBAIS con el fin de obtener los nombres de los pacientes que tienen tratamiento anticoagulante y se les informa de la propuesta.

Se le comunica por medio de circular al Hospital Max Peralta de la puesta en marcha del nuevo servicio, que es el paciente que da seguimiento a la mayoría de los pacientes.

Se convoca vía telefónica a los pacientes y familiares a una reunión preliminar con el fin de explicarles la propuesta y el funcionamiento de la misma.

Propuesta de trabajo

El paciente será referido por el médico tratante, especialista o medico del EBAIS (Equipo Básico de Atención en Salud) o de cuidados paliativos, o bien por la clínica de anticoagulación del tercer nivel donde lleve su control, podrá ser informado y captado por medio de los listados que maneja farmacia. Se le asignará una cita a prontitud para su valoración integral (historia clínica y examen físico completos)

El laboratorio realizará los controles de anticoagulacion los días martes de 7 a 8 am, los cuales serán valorados el mismo día por el médico encargado de manejo de la anticoagulación y el día siguiente de 8 a 9 se llevará a cabo la clínica de anticoagulacion.

Los pacientes citados para ese día recibirán en conjunto educación en temas relacionados con la anticoagulacion y además material de apoyo, posteriormente en forma individual se realizará la valoración de laboratorios y ajuste de medicación.

Los medicamentos serán despachados por las farmacia del área, según procedencia del paciente.

Paciente contara con un carné que lo identifica como paciente anticoagulado y además cuenta con los valores de INR y dosis de warfarina que utiliza.

Las citas de seguimiento serán definidas por cada caso en particular.

En caso de encontrarse alguna complicación aguda ya sea por sangrado o trombosis según su gravedad será manejada a nivel local o referida al hospital Max peralta para su seguimiento, en caso de ameritar más estudios o internamiento.

Integrantes

La coordinadora es la Dra. Lilliana Jiménez Abarca, médico de familia del área de salud, con el apoyo de los servicios de farmacia, laboratorio, registros médicos y enfermería.

Por el momento no se cuenta con un encargado específico de enfermería y registros médicos por lo que no se les atribuyen funciones específicas pero si se cuenta con el acuerdo verbal de cooperación para el funcionamiento de la cínica.

Anexos

Trabajos citados

1. Anticoagulación oral. Olga, Pantaleón Bernal. 2, Cuba : Rev Cubana Angiol y Cir Vasc, 2001, Vol. 2, págs. 149-55.

2. Iris, Castro Aguilar. Importancia de una clínica de anticoagulación. [aut. libro] Gómez Ortiz Armando. Anticoagulación. Bogotá, Colombia : Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 2005.

3. Anticoagulación oral. An Med Interna (Madrid). Durán Parrondo C, Rodríguez Moreno C, Tato Herrero F, Alonso Vence N, Lado Lado FL. Madrid : An Med Interna, 2003, Vol. 20, págs. 377-384.

4. Manejo del paciente anticoagulado en atención primaria. Zapata Sampedro, Marco Antonio. García Fuente Sandra. Jiménez Gil Ana. 34, s.l. : Nure Investigación, 2008.

5. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Gutterman, Gordon H. Guyatt. Mark Crowther. David D. 2, s.l. : CHEST, 2012 suplement, Vol. 141.

6. Warfarina: uso contemporaneo. Yurgaky James, Rogriguez Francisco. 1, Bogotá, Colombia : Revista med, 2009, Vol. 17.