Terapiapuenteenpacientes

anticoaguladosyantiagregados

AtenciónPrimariaV1.0febrero2018

PabloPérezSolísCentrodeSaludLaviada,GijónRecomendacionesbasadasenla

GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016),salvodondeseespecifique.

EstenoesundocumentooficialdelÁreaV,yserecomiendarevisarfuentesoriginales.

Estratificacióndelriesgotrombóticodelpaciente

Bajo Medio Alto

•  Prevenciónprimariacardiovascular

•  Patologíaestable,3omásmeses(6-12mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección)tras:-  IAM-  Cirugíade

revascularizacióncoronaria-  Intervencióncoronaria

percutánea-  Implantedeunstent

convencional–coronario-  Ictusisquémico

•  Transcurridosmásde12mesestrasstentfarmacoactivo

•  Enfermedadarterialperiférica

•  Trascurridosmenosde3mesesdeeventosanteriores(menosde6mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección.Menosde6semanasesriesgomuyelevado.

•  Transcurridosmenosde12mesestrasstentfarmacoactivo.

Estratificacióndelriesgohemorrágicodelacirugíaelectivanocardiaca

Bajo Medio Alto

Cirugíamenor,periférica,plástica,ortopédicamenor,otorrino,endoscópica,cámaraanteriordelojo,procedimientosdentales

Cirugíamayorvisceral,cardiovascular,ortopédicamayor,otorrino(amigdalectomía),reconstructiva,urologíaendoscópica(RTUdepróstata)

Neurocirugíaintracraneal,canalmedular,cámaraposteriordelojo

1.Manejoperioperatoriodeantiagregantesplaquetariosencirugíanocardíaca

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Recomendacionesenterapiapuenteenpacientesconantiagregantesplaquetarios(AAP)encirugíaelectivanocardiaca

Riesgohemorrágicoyrecomendaciones

Riesgotrombóticobajo

SuspenderAAPconmargenlargo(5díasAASytrifusal,7díasclopidogrel).Reevaluarsiindicadosenprevenciónprimaria.

Riesgotrombóticomedio

Cirugíaderiesgohemorrágicobajo-medio:●  AASytriflusaladosismínimaeficaz(*).●  Clopidogrelsuspenderconmargenintermedio(5días).

SustituirporAAS100mgsinohaycontraindicación.

Cirugíaderiesgohemorrágicoalto(1):●  Suspenderconmargenintermedio(AAS3-4días,clopidogrel5

días).Valorarterapiasustitutiva(noHBPM).

RiesgotrombóticoaltoCirugíadiferible:aplazarhastareducciónderiesgotrombótico(v)

Cirugíaderiesgohemorrágicobajo:●  AASytrifusaladosismínimaeficaz(*).●  Clopidogrel:mantener.

Cirugíaderiesgohemorrágicomedio:●  Si<6semanasdeeventotrombóticoagudooimplantedeSCo

menosde6mesesdeunSFA:○  AASytrifusaladosismínimaeficaz.○  Clopidogrel:mantener.

●  Si>6semanasdeuneventotrombóticoagudooimplantestentconvencionalo6mesesomásdeunstentconfármaco,actuarcomoenriesgohemorrágicoalto.

Cirugíaderiesgohemorrágicoalto(1)(2):●  AASytrifusaladosismínimaeficaz(*).Encasoestrictamente

necesario,interrumpirconmargencorto(2días)●  Clopidogrel:suspenderconmargencorto-intermedio(3-5días)

yvalorarterapiapuente(tirofiban)

(*)dosismínimaeficazAASytrifusal:100mg/diadeAASytriflusal300mg/día.(1)Sisesuspendeantiagregaciónporriesgohemorrágicoelevado,seharáelmínimotiempoposible,conintroducciónprecoztrasasegurarhemostasia.•  AASytrifusal:2-5días(segúnbalanceriesgotrombóticoyhemorrágico).IntroducirAASa

partirde6horas.•  Clopidogrel3-7días,introducirenprimeras24.•  Sialtoriesgotrombótico,valorardosisdecarga(250mgAASy600mgtriflusal,300mg

clopidogrel).(2)Encirugíanodiferibleconaltoriesgohemorrágicoenpacienteconaltoriesgotrombótico:•  SitomaAAS,sevaloraterapiasustitutivaconflurbiprofeno50mg/hVO10díasprevios

interrumpiendo24hantesdecirugía.•  Sitomaclopidogrel,sevaloratirofiban(antiGPIIb/IIIadecortaduración)asociadoa

HBPM,suspendiendoclopidogrel5díasantesdelacirugía.

Dipiridamol:noprecisasuspender.SiestáasociadoaAAS,suspender5díasantessustituyendoporAAS100mg.

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Riesgotrombótico

BajoPrevención1ªcardiovascular

Moderado•  >3meses(6-12mesessi

complicaciones,diabetesobajaFE))tras:-  IAM-  CRC-  ICP-  ImplantedeunSC-  ACVisquémico

•  >12mesestrasSFA•  EAP

Alto•  <3mesesdeeventos

anteriores(menosde6mesessicomplicaciones,diabetesoFE;menosde6semanasesriesgomuyelevado)

•  <12mesestrasSFA

EAP:enfermedadarterialperiférica;IAM:infartoagudodemiocardio;CRC:cirugíaderevascularizacióncoronaria;ICP:intervencióncoronariapercutánea;SC:Stentconvencional;SFA:stentfármacoactivo;ACV:accidentecerebrovascular;FE:fraccióndeeyección;AAP:antiagreganteplaquetario;AAS:ácidoacetilsalicílico

SuspenderAAPconmargenlargo(5díasAASytrifusal,7díasclopidogrel).Reevaluarsiindicadosenprevenciónprimaria.

Riesgohemorrágico

cirugía

Bajo-medio•  AASytriflusal:continuara

dosismínimaeficaz.•  Clopidogrel:suspender5

díasantes.Siesposible,sustituirporAAS100.

Alto•  AASytrifusal:suspender

3-4díasantes.•  Clopidogrel:5días..•  ReinicioAASapartirde6

h.yclopidogrelenprimeras24h.

Riesgohemorrágico

cirugía

Bajo•  AAS/triflusal:dosismínima

eficaz.•  Clopidogrel:mantener

Moderado

Alto•  AASytrifusal:dosismínima

eficaz.Siestrictamentenecesario,suspender2d.antes.

•  Clopidogrel:suspender3-5d.•  Valorarsustitutivo(tirofiban).

Riesgotrombóticoalto(6sem-3mesesdesdeeventosanteriores,6-12desdeSFA)

Riesgotrombóticomuyelevado(<6semanasdesdeeventosanteriores,oSFA<6meses)

PacienteconAAPyqueprecisatratamientoquirúrgico(excluyendocirugíacardiaca)Fuente:elaboraciónpropiaapartirde‘GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes’(2016);‘Atenciónalpacienteconmedicaciónantiagregante/anticoagulante’(DirecciónGeneraldeSaludPública,ConsejeríadeSanidad,2015)

Figura:Algoritmodemanejoperioperatoriodeltratamientoantiagreganteencirugíaelectiva.Fuente:GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016)IAM:infartoagudodemiocardio;IPC:intervenciónpercutáneacoronaria;CRC:cirugíaderevascularizacióncoronaria;DM:diabetesMellitus;FE:fraccióndeeyección;SC:stentconvencional;SFA:stentfarmacoactivo.

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2.ManejodeantiagregantesyAVKencasodecolonoscopiaComoparaotrosprocedimientos,debetenerseencuentaelriesgotrombóticodelpacientefrentealriesgohemorrágicodelacolonoscopia,quevaríaenfuncióndeltipodeprocedimientoysufinalidad.

RiesgodesangradosegúnprocedimientoendoscópicomodificadodeAlbercadelasParrasetal.2015,avaladoporSEPD,SEED,SETHySEC,yrecomendacionesdeBSGyESGEde2016

Bajo(<1%) Alto(1-6%)

Endoscopiadiagnósticaconosinbiopsia Polipectomía

Esfinterotomía

Resecciónmucosaydisecciónsubmucosa

Dilatacióndeestenosisbenignasomalignas

Tratamientoendoscópicodevarices

Gastrostomíaendoscópicapercutánea

Enlasdiferentesseriesdecolonoscopiadecribado,laposibilidadderealizarunapolipectomíasignificativa,depóliposmayoresde10mm,seencuentraentreel50yel60%,porloqueesrazonablemanejarlaendoscopiadecribadocomounaendoscopiadealtoriesgodesangrado,paraevitarsegundasexploraciones(2).Sisesuspendeantiagregaciónporriesgohemorrágicoelevado,seharáelmínimotiempoposible,conintroducciónprecoztrasasegurarhemostasia.•  AASytrifusal:2-5días(segúnbalanceriesgotrombóticoyhemorrágico).IntroducirAAS

apartirde6.•  Clopidogrel3-7días,introducirenprimeras24horas.Aunqueconbajaevidencia,ypara

pruebasdealtoriesgodesangrado,sehadefinidoquesedebenretirarelclopidogrelyelticagrelor5díasantesyelprasugrel7díasantes(2).

•  Normalmentelosantiagregantessereiniciaránalas24horasdelprocedimientoendoscópico.

•  Sialtoriesgotrombótico,valorardosisdecarga(250mgAASy600mgtriflusal,300mgclopidogrel).

GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016)(2)AlbercadelasParrasF,MarínF,RoldánSchillingV,etal.Manejodelosfármacosantitrombóticosasociadoaprocedimientosendoscópicos.RevEspEnfermDig2015;107:289-306.Sisesuspendewarfarina(Aldocumar®),larecomendaciónhabitualson5díasantes,y3díasparaacenocumerol(Sintrom®).Enamboscasosserecomiendareintroducirlamismanocheoaldíasiguientedelprocedimiento,concontroldeINRalos7-10días.

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Procedimientodealtoriesgohemorrágico(pe/polipectomía)

Bajoriesgotrombótico(objetivoINR2-3,sin

cardioemboliaprevia,nivalvulopatíamitralreumática,niprótesisvalvularmecánica)

SuspenderAVK,noprecisaterapiapuentesi

≤1semana

Altoriesgotrombótico(cardioemboliaprevia,valvulo-

patíamitralreumáticaoprótesisvalvularmecánica,

CHAD2DS2VASc>3)

SuspenderAVK,terapiapuenteadosisterapéuticas

Procedimientodebajoriesgohemorrágico(colonoscopiaconosin

biopsia)

MantenerAVK,comprobandoINRdurante

semanaprevia

2.1.Colonoscopiaenpacientesanticoagulados

Procedimientodebajoriesgohemorrágico

MantenerAASoclopidogrelsiriesgotrombóticomedioo

alto(*)

Procedimientodealtoriesgohemorrágico

(pe/polipectomía)

Riesgotrombóticobajo(1) Suspendercon5-7díasclopidogrel,2-5díasAAS

Riesgotrombóticomedio

SiAAS100,mantener

SiClopidogrel,suspender5díasantesysustituirporAAS100(sino

haycontraindicación)

RiesgotrombóticoaltoRetrasarendoscopia,realizar

endoscopiaconAAS100ovalorarterapiapuentecontirofiban

2.2.ColonoscopiaenpacientesantiagregadosconAASoclopidogrel

(*)ValorarsuspendersiAAPindicadosenprevenciónprimaria

(1)Riesgotrombóticobajo:prevenciónprimaria

LaguíadelaBSGylaESGE(2016),recomiendamantenerlaaspirina(AAS)entodoslosprocedimientosendoscópicos,salvoreseccionesmucosas,diseccionessubmucosasyampulectomias(evidenciamoderada,recomendaciónfuerte).

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Matrizdeevaluaciónderiesgotrombóticoyhemorrágicoenendoscopia.Endoscopyinpatientsonantiplateletoranticoagulanttherapy,includingdirectoralanticoagulants:BritishSocietyofGastroenterology(BSG)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)guidelines.Endoscopy2016;48:1–18

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3.Procedimientosdentales:nosuspenderACO

Noprecisanretiradaenprocedimientosdentalesmenores(ConsejeríadeSanidaddeAsturias2015),utilizandohemostáticotópico:Amchafibrin®(enjuaguesycompresión30minutoscongasaempapada).•  Exodonciasimplehasta3dientes.•  Extracciónquirúrgica:colgajo/ostectomía/odontosección/legrado/limpieza

dellechoquirúrgico/reposicióndelcolgajoconsutura.•  Cirugíagingival.•  Tartrectomíasupraoinfragingival.•  Implanteendo-óseo.

Excluyendocirugíamaxilofacialyoro-facial.

1.  DeterminarelINR:–  Pacientesestables72horaspreviasalaintervención.–  Pacientesnoestables24horasantes.

2.  SielINRseencuentraenunrangoterapéutico(entre2y4):NOSUSPENDERACO.

EncasodequenoestuvieraeneserangohabríaqueajustarelINR.

Post-procedimiento

Enjuagues2-3días(3-4vecesaldía)conácidotranexámicoal4,8%

Duranteprocedimiento

Controldelsangrado(hemostáticoslocales,ácidotranexámico…)

NosuspenderACO(INR2-4)Enextraccionesdentariasácidotranexámico500mg2ampollascada12h

2díasprevios

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4:Terapiapuente:cuándosustituirACOporHBPMFuente:GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016)

Cuandoserequierasuspenderlaanticoagulaciónoralparaunprocedimientoinvasivo,sedebevalorareltiempodesuspensiónyelriesgodecardioembolia:

•  Si≤1semana,enpacientessincardioemboliaprevia,nivalvulopatíamitralreumática,niprótesisvalvularmecánica:suspenderlaanticoagulaciónsinnecesidaddesustituirporHBPM.

NOTA:recomendaciónbasadaenestudioBRIDGE(PerioperativeBridgingAnticoagulationinPatientswithAtrialFibrillation.NEnglJMed2015;373:823-833),yORBIT-AF(observacional)

•  Si>1semanaoenpacientesconcardioemboliaprevia,valvulopatíamitralreumáticaoprótesisvalvularmecánica:terapiapuenteconHBPMadosisterapéutica.SiempresedebemedirINRprevioalprocedimiento.

Peri-OperativeManagementofAnticoagulationandAntiplateletTherapy,BritishSocietyofHaematology,2016

“PacientesconFAquetienenunscoreCHADS2≤4yquenohansufridounictusoAITenlosúltimos3mesesnodebenrecibirterapiapuente(1A)”

Considerarutilizarheparinaendosisterapéuticas:•  Pacientescontromboembolismovenosoen3mesesprevios.•  AIT/ictuscardioembólico(FA)entresmesespreviosocontresomásdeestos

riesgos(=CHAD2DS2VAScelevado):§  ICC§  HTA§  >75años§  Diabetesmellitus

•  Prótesismecánicassalvoaórticatipobileafletysinotrosfactoresderiesgo.

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Dosisterapéuticasajustadasalpesodeenoxaparina(Clexane®,AEMPS)SiFG<30:1mg/kg/24h

•  Sisesuspendeacenocumarol(Sintrom®):3díasantes(warfarina5díasantes)•  Siestáindicado,sustituirporHBPMsegúnfunciónrenal-pesodelpaciente.•  Sereiniciaaldíasiguientedelprocedimientoadosisprevistas.

LaGuíaTerapeuticaSEMFYCrecomiendaterapiapuenteadosisprofilácticasencasosderiesgotrombóticomoderadooalto,comoCHA2DS2VASCde4omás,salvoriesgohemorrágicoalto(vertabla“Estratificacióndelriesgotrombótico).

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5.OtrosprocedimientosinvasivosenlosquesepuedemantenerelTAOConfirmarpreviamentequeINRestáenrango.•  Cirugíamenorcutánea.•  ColocacióndeDIU.•  ProcedimientospodológicosmenoresyHalluxvalgus.•  Síndromedeltunelcarpianoycirugíamenordemanos.•  Artroscopiaderodilla.•  Punciónycanalizacióndevenassuperficiales.•  Procedimientosdermatológicossobrepielymucosas(valorarindividualmente).•  Catarataconanestesiatópica.•  Endoscopiassinbiopsiaopolipectomía.•  Otrasbiopsiasypunciones(exceptobiopsiasdeórganossólidosintraabdominales

ybronquiales)