Dr. Roberto Candia BalboaResidente Gastroenterología UC

Profilaxis ATB en Endoscopía◦ Introducción◦ Evidencia◦ Recomendaciones

Anticoagulación en Endoscopía◦ Introducción◦ Evidencia◦ Recomendaciones

Profilaxis ATB ↓ riesgo de complicación infecciosa.

Escasa evidencia estudios observacionales.

Complicaciones infecciosas eventos muy raros:◦ EBSA: 15 reportes, 4 en relación a procedimientos de

alto riesgo de bacteremia (casos clínicos). ◦ Infecciones SNC, Peritonitis bacteriana, absceso

perinefrítico Escleroterapia y Dilataciones esofágicas.

Dilatación Esofágica. Escleroterapia variceal.

Consenso previo 8 series de casos (1977 al 1986):◦ Dilatación 45% bacteremia (59 pctes)◦ Escleroterapia 31% bacteremia (61 pctes)◦ Comensales orales (S. Viridans)

3 estudios recientes (1998 al 2000) 12% a 22% bacteremia.

Un estudio ◦ 103 pctes con estenosis esofágica sin valvulopatía y 50

controles (sólo EDA). ◦ A todos Hemocultivos antes y después del procedimiento.◦ Bacteremia 21% v/s 2% Streptococcus Viridans.◦ Sin complicaciones infecciosas (Gastrointest Endosc

1998; 48:568-73).

Los otros 2 estudios, 86 y 59 pctes ◦ Tasa de bacteremia 22% y 12%.◦ Sin complicaciones infecciosas.

Ligadura variceal (Ann Intern Med 1995;123:280-7). ◦ 6 estudios que reportan bacteremia◦ Promedio 8.8% (rango 1% a 25%) (2 ECR y 4

cohortes, entre 1994 y 2000).

Procedimientos de bajo riesgo: ◦ Gastroscopía con/sin biopsia 4,4% (rango 0% a

8%) (cohortes publicadas entre 1975-1980). ◦ Sigmoidoscopia flexible 1% (2 estudios, uno 1985,

cohorte, otro 1999, en DHC)

◦ Colonoscopía 4,4% (rango 0% a 25%)

ATB profilácticos en procedimientos Endoscópicos en población general Utilidad no demostrada.

2 Randomizados ◦ Descontaminación oral con clindamicina en

dilatación esofágica, 1999.◦ Cefotaximo en escleroterapia, 1994.

Profilaxis para EBSA en pctes de riesgo no efectiva (JAMA 1983).

En suma: Dilatación esofágica y Escleroterapia

variceal Alto riesgo bacteremia (12% a 45%)

Ligadura variceal 8.8%

EDA, Colonoscopía, Sigmoidoscopia Bajo riesgo (<5%)

Condiciones de Alto Riesgo:◦ Lesiones cardiacas de

alto riesgo ◦ Válvulas Protésicas

(incluidas las biológicas)◦ Antecedente EBSA◦ Cardiopatía Congénita

Cianótica compleja◦ Conductos o Shunt

sistémico-pulmonares construidos quirúrgicamente.

Condiciones con Riesgo basal: ◦ CRM◦ MCP◦ Desfibrilador implantable◦ Prolapso válvula Mitral◦ Antecedente de

Enfermedad reumática sin daño valvular

◦ CIA (presente o reparada)◦ CIV◦ Ductus Arterioso◦ Soplos funcionales◦ Antecedente Kawasaki sin

daño valvular.

Condiciones con Riesgo Moderado: ◦ La mayoría de las

Malformaciones cardiacas congénitas

◦ Valvulopatía adquirida◦ Miocardiopatía

Hipertrófica◦ Prolapso válvula mitral

con regurgitación o velos engrosados.

La mayoría de los procedimientos Endoscópicos:◦ No se requiere profilaxis en condición de Riesgo

Basal ni Intermedia◦ Datos insuficientes para recomendar profilaxis

rutinaria en Alto Riesgo de EBSA Caso a caso.

Procedimientos de Alto Riesgo◦ Profilaxis recomendada para Condiciones de Alto

Riesgo.◦ No recomendado para Condiciones con Riesgo

Basal (excepto CPRE y estenosis biliar)◦ En condiciones de riesgo intermedio no existe

evidencia suficiente Caso a caso.

Esquema profilaxis: Estándar:

◦ Amoxicilina 2gr vo, 1 hr previo a procedimiento. ◦ Alternativa ev Ampicilina 2 gr (o im) 30 min

antes.

Alergia Pen ◦ Clindamicina 600mg vo◦ Cefalexina o Cefadroxilo 2 gr vo◦ Azitromicina o Claritromicina 500 mg◦ Alternativa ev Clindamicina 600mg ev,

Cefazolina 1gr ev, Vancomicina 1gr ev, 30 min antes.

Sólo estudios animales (perros con prótesis aorticas infrarrenales).

Recomendaciones (C): 1 año post-instalación de prótesis

profilaxis en procedimientos de alto riesgo. Para otros procesos endoscópicos Caso a

caso.

Infección prótesis ortopédicas Extremadamente raro post EDA.

No existe evidencia para establecer recomendaciones.

Encuestas realizadas a expertos la mayoría de acuerdo no indicar profilaxis.

Dudas en situación intermedia (Polipectomía Colon en Prótesis instalada < de 6 meses)

CPRE Colangitis y sepsis 3%.

Un Metanalisis de profilaxis en CPRE (Endoscopy 1999;31:718-24.)◦ Tendencia a disminución de las bacteremias◦ No hay diferencias en desarrollo de sepsis.◦ Estudios individuales contradictorios.

En términos de costo efectividad utilidad no clara (Alimentary Pharmacol Ther 2002;16:727-34).

Factores de riesgo ◦ Obstrucción y drenaje inadecuado (múltiples cohortes

prospectivas, con más de 2000 procedimientos en total).

Pseudoquistes: CPRE y punción con aguja fina guiada por endosonografía puede producir bacteremia. No hay estudios.

Lesiones sólidas (punción con aguja guiada por endosongrafía). No hay estudios.

Recomendación: CPRE por obstrucción del flujo biliar (A) o Pseudoquiste

pancreáticos (C) Profilaxis ATB.

Esquemas ATB cobertura bacilos Entéricos Gram Negativos (posiblemente Enterococo y Pseudomona).

Si la punción es de una lesión sólida no recomendado (C).

Múltiples ECR y un Metanalisis ↓ infección periostoma con Profilaxis 30 min antes del procedimiento

◦ 6.4% v/s 24%

Recomendación (A): Profilaxis Cefazolina 1 gr ev 30 min antes de

procedimiento.

4 ECR, publicados entre 1987 y 2002Metanalisis Am J Gastroenterol 2000;95:3133-6.

Pocos datos

Hemorragia GI ◦ Alto riesgo de infecciones en Hemorragia

digestiva y DHC (PBE).◦ ATB profilácticos reduce infecciones y

mortalidad (4 ECR: no absorbibles 1985, sistémicos desde 1992 hasta la fecha; 1 RS, 1 estudio posterior).

Recomendación: Considerar profilaxis en todos estos pctes

sometidos a procedimientos de alto riesgo bacteremia (C).

DHC con Hemorragia digestiva profilaxis ATB (A).

Para otros procedimientos endoscópicos, profilaxis no recomendada (C) Caso a caso.

TACO ↓ riesgo de eventos tromboembólicos (TE) en pacientes de riesgo:

◦ TVP y TEP◦ Estados Hipercoagulabilidad◦ Condiciones de origen Cardiovascular.

Su interrupción en procedimientos endoscópicos considerar 4 elementos:◦ Riesgo de complicación hemorrágica propia de la

condición que determina la endoscopía◦ Riesgo de Hemorragia intrínseco al procedimiento◦ Riesgo de evento tromboembólico al suspender

TACO.◦ Costos asociados a la hospitalización, manejo

ambulatorio, etc.

En ésta guía se analizarán 4 condiciones:◦ Manejo Endoscópico y TACO en contexto de

Hemorragia digestiva◦ Riesgo de Hemorragia relacionada a los

procedimientos endoscópicos◦ Riesgo tromboembólico al suspender TACO◦ Uso de AAS y AINEs en procedimientos

endoscópicos.

El tracto GI sitio más común de Hemorragia significativa en TACO.

Principal factor de riesgo antecedente de Hemorragia digestiva. ◦ A 3 años 30% v/s 5% si antecedente (-).

Mayor Riesgo si INR sobrepasado o uso concomitante de AAS.

Sitio de sangrado más frecuente Úlcera péptica (Cohorte, Gut, 1994).

Recomendación: Revertir TACO evaluar caso a caso (riesgo de

TE y de continuar sangrando)

INR sobre rango terapéutico corrección con PFC hasta un INR entre 1,5 a 2,5 (Gut, 1994).

No Vitamina K acción lenta y prolonga el tiempo para re-Anticoagular.

Después de un adecuado tto. Endoscópico es seguro reiniciar TACO a los pocos días.

Procedimientos Bajo Riesgo

◦ Endoscopía digestiva alta

◦ Sigmoidectomía flexible ◦ Colonoscopía, con o sin

biopsia ◦ CPRE sin Esfinterotomía◦ Endosonografía◦ Enteroscopía. 

Procedimientos Alto Riesgo

◦ Polipectomía colonoscópica (1,5 a 2,5%)

◦ Polipectomía Gástrica (4%)◦ Esfinterotomía (2,5% a 5%)◦ Ablación y coagulación con

Laser (menos de 6%)◦ Tratamiento de Várices◦ Todos procedimiento con

riesgo de sangrado no controlable por vía endoscópica Dilataciones, Gastrostomía percutánea, Punción con Aguja fina guiada por EUS.

Reemplazo valvular mecánico 4 por 100 pctes año.◦ Con AAS 2.2 por 100 pctes año.◦ Con TACO 1 por 100 pctes año.

  Riesgo varía con Válvula y Localización

◦ Posición Mitral (y Mitro-Aórtica)◦ Válvulas tipo canastillo y discos.◦ ACxFA asociada◦ Evento TE previo

ACxFA 5% y 7% anual

Suspensión de TACO en TVP por periodos cortos no parece riesgoso.

Bajo Riesgo:◦ TVP◦ ACxFA no asociada

valvulopatía ni Válvulas protésica

◦ Válvulas protésicas mecánicas en Posición Aórtica

◦ Válvulas protésicas biológicas.

Alto Riesgo:◦ ACxFA asociada a

Valvulopatía (no tratada o reemplazo valvular)

◦ Válvula Mecánica en posición Mitral

◦ Pcte con válvula mecánica con evento TE previo.

Riesgo de evento TE en pcte de bajo riesgo y suspensión de TACO por 4 a 7 días en 0,1%.

Recomendaciones: Procedimientos de Bajo Riesgo:

◦ Mantener TACO. ◦ Sólo estar atento a INR sobre rango terapéutico.

Procedimiento de Alto Riesgo en pcte de Bajo Riesgo: ◦ Suspender TACO 3 a 5 días antes del

procedimiento. ◦ INR previo a procedimiento se debe evaluar caso

a caso.

Procedimiento de Alto Riesgo en pcte de Alto Riesgo:

◦ Suspender TACO 3 a 5 días antes del procedimiento. ◦ Administrar Heparina antes del procedimiento cuando

INR cae bajo rango terapéutico depende de riesgo de pcte.

◦ Si se usa Heparina, suspender 4 a 6 horas pre procedimiento.

◦ TACO puede ser reiniciado la misma noche del procedimiento

Cuidado con esfinterotomía 10% a 15% de Hemorragia si TACO es reiniciada dentro de 3 días del procedimiento.

Estudios observacionales no muestran aumento de Hemorragia : ◦ EDA con biopsia◦ Colonoscopía con Biopsia◦ Polipectomía◦ Esfinterotomía biliar.

Recomendación En la ausencia de desorden hemorragíparo pre-

existente, los procedimientos endoscópicos se pueden realizar en pctes con AAS y AINEs en dosis estándar.

HBPM son efectivas para el manejo de eventos TE.

Deben ser interrumpidos en contexto de Hemorragia GI.

Para procedimientos de Bajo riesgo no Suspender.

Para procedimientos de Alto riesgo discontinuar su uso por 8 hrs.

HBPM pueden ser utilizadas como terapia puente.

No usar HBPM en embarazadas.