PREVENCION DE LOS DEFECTOS PREVENCION DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL DEL TUBO NEURAL

DR. LUIS FERNANDO ACOSTA ALFARO

30 de Mayo 2008

Defectos Congènitos

2- 5 % RN vivos

15 % RN muertos

Problema de Salud Pùblica

MorbilidadMorbilidad

MortalidadMortalidad

Costo socialCosto social

Sufrimiento humano y familiar Sufrimiento humano y familiar

1/3 parte

Letal

2/3 partes2/3 partesParaplejia

Alteraciòn vesical

Alteraciòn intestinal

DTN DTN

Origen DTN Origen DTN

• Herencia multifactorialHerencia multifactorial 92 92 %%

• Alteraciones cromosòmicas Alteraciones cromosòmicas

• Mutaciones genèticasMutaciones genèticas

• Teratògenos Teratògenos 8 % 8 %

Locksmith G, Obstet Gynecol 1998 ;91:1207-34.

Incidencia DTN Incidencia DTN

PAIS casos/1,000 RN casos/año

• México 4 > 9,000• Reino Unido 5• Irlanda y Escocia10• EU 1 2,500• Hungria 3• MUNDIAL 1

Se justifica prevenir los DTN ? Se justifica prevenir los DTN ?

• Ocupan el Ocupan el 2º. Lugar2º. Lugar en Mèxico en Mèxico

• DC externos más frecuentes DC externos más frecuentes

• Anormalidad más frecuente del S.NerviosoAnormalidad más frecuente del S.Nervioso

• Primeras causas de Primeras causas de MM Perinatal e InfantilMM Perinatal e Infantil

• Primeras causas de Primeras causas de discapacidaddiscapacidad infantilinfantil

Se justifica prevenirlos ?

• 95 %95 % DTN no tienen antecedentes previos DTN no tienen antecedentes previos

• Ocurren en embarazos no planeadosOcurren en embarazos no planeados

• La mayoria La mayoria NO sabenNO saben que están embarazadas que están embarazadas

• El riesgo de recurrencia aumenta del 2 al 10 % El riesgo de recurrencia aumenta del 2 al 10 %

– base genéticabase genética ? ?

• Alta prevenciónAlta prevención primaria y secundaria primaria y secundaria

5ª. Semana

Cierre del tubo Neural Cierre del tubo Neural 21 - 28 dias post-concepción21 - 28 dias post-concepción

Cierre del tubo Neural Cierre del tubo Neural 21 - 28 dias postconcepción21 - 28 dias postconcepción

6ª. semana

6ª. Semana

Factores asociados Origen Multifactorial

• Edad < 20 y > 35 años

• Drogas , tabaco , alcohol

• Exposición a insecticidas

• Trisomias 13, 18

• Padres portadores de

traslocaciones cromosómicas

• Uso anticonceptivos orales

• Nutrición deficienteNutrición deficiente

• Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

• Hijo previo DTNHijo previo DTN

• Uso anticonvulsivosUso anticonvulsivos

• Factores genéticos Factores genéticos

• HipertermiaHipertermia

DTN DTN • Es el reflejo de la combinación entre la Es el reflejo de la combinación entre la

predisposición predisposición genéticagenética y la influencia del y la influencia del medio ambientemedio ambiente . .

• Variaciones geográficas Variaciones geográficas • Raza étnicas Raza étnicas • Nivel socioeconómico Nivel socioeconómico • Nutrición Nutrición

• Especulaciones e investigaciones Especulaciones e investigaciones

Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):285S-8S.

Antecedentes

• 19681968 Niveles folatos bajos y DTN Niveles folatos bajos y DTN

• 1976 Niveles bajos de folatos y Vit. C en los 1976 Niveles bajos de folatos y Vit. C en los

eritrocitos ( DTN )eritrocitos ( DTN )

• 1980 Dieta inadecuada de Folatos en 174 1980 Dieta inadecuada de Folatos en 174

mujeres con hijos DTNmujeres con hijos DTN

– Aumento riesgo de recurrencia . Aumento riesgo de recurrencia .

Vitamina Grupo B “ B9”Vitamina Grupo B “ B9”

Acido monoglutámicoAcido monoglutámico

Es la forma activaEs la forma activa

Nutriente esencial Nutriente esencial

Folatos ( poliglutamatos )Folatos ( poliglutamatos )

Origen animal y vegetalOrigen animal y vegetal

Cofactor enzimático para la síntesis Cofactor enzimático para la síntesis

de aminoácidos y ácidos nucleicos de aminoácidos y ácidos nucleicos

Metabolismo purinas y piríminasMetabolismo purinas y piríminas

División celular alteradaDivisión celular alterada

Folatos vs Acido Fòlico Folatos vs Acido Fòlico

“ “ La Biodisponibilidad de los La Biodisponibilidad de los

folatos folatos de la dieta es la de la dieta es la mitadmitad del del

ácido fólico que se consume con el ácido fólico que se consume con el

estómago vacío “estómago vacío “

Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl):285S-8S.

CONTENIDO DE LOS FOLATOSCONTENIDO DE LOS FOLATOS

ALIMENTO ug/100 g.

Vegetales hojas verdes 100

Coles 90

Espinacas 65

Brocoli 55

Lechuga 30

Hígado frito 240

Pan integral 40

Naranjas 20

Uva 25

Papas 25

Tomates 15

Plátanos 15

Smithells RW et alSmithells RW et al. Further experience of vitamin . Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect supplementation for prevention of neural tube defect recurrences .recurrences .Lancet 1983 ;1:1027-31Lancet 1983 ;1:1027-31

• Multicéntrico en Reino Unido

• Aprox. 1,000 mujeres con DTN previo

• MV + AF 0.36 mg

• 2 meses antes y primer trimestre

– 3 DTN / 454 MV + AF

– 24 DTN / 519 no recibieron

• RR 0.14 ( p < 0.05 )

Incidencia de los Defectos del Tubo NeuralIncidencia de los Defectos del Tubo NeuralEstudios de casos-controlesEstudios de casos-controles , retrospectivo

AUTOR AÑO INTERVENCION REDUCCION RIESGO

DTN (%)

Mulinare 1988 MV + AF 0.8 mg 60

Bower 1989 MV + AF 0.8 mg + FD 75

Werler 1993 MV + AF 0.4 mg 40

Shaw 1995 AF 35

Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):285S-8S.

* AF periconcepcional * AF periconcepcional

MRC Vitamin Research Group . Prevention of neural tuve defects : results of the Medical Research Council Vitamin Study . Lancet 1991; 338:131-7

• Estudio multiinstitucional , Reino UnidoEstudio multiinstitucional , Reino Unido

• Dosis altas Dosis altas 4 mg AF4 mg AF

• 1 mes antes concepción y 3 meses después1 mes antes concepción y 3 meses después

– 6 DTN / 593 mujeres con suplemento6 DTN / 593 mujeres con suplemento

– 21 DTN / 692 mujeres placebo21 DTN / 692 mujeres placebo

• Riesgo de reducción Riesgo de reducción 72 %72 %

• Riesgo de reducción Riesgo de reducción 83 %83 % ( antes concepciòn) ( antes concepciòn)

Czeizel A, et alCzeizel A, et al. Prevention of the first ocurrence of NTD by . Prevention of the first ocurrence of NTD by periconceptional vitamin supplementation . periconceptional vitamin supplementation . N Engl J Med 1992;327:1832-5N Engl J Med 1992;327:1832-5

• ECCA ECCA en Hungria ( 1984 – 1992 ) en Hungria ( 1984 – 1992 )

• Dosis fisiològica Dosis fisiològica 0.8 mg /dia AF0.8 mg /dia AF

• 1 mes antes concepción y 2 meses después.1 mes antes concepción y 2 meses después.

– 0 casos DTN / 2,104 0 casos DTN / 2,104 AF 0.8 mg AF 0.8 mg

– 6 casos6 casos DTN / 2,052 DTN / 2,052 placebo mineralesplacebo minerales

• P = 0.029P = 0.029 diferencia significativa diferencia significativa

Milunsky A , et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early Milunsky A , et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects.pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects.JAMA 1989;262:2847-52.JAMA 1989;262:2847-52.

• Estudio de cohorte , prospectiva no aleatorizadoEstudio de cohorte , prospectiva no aleatorizado

• Folatos dieta + MV con ácido fólicoFolatos dieta + MV con ácido fólico

• 1 mes antes concepción y 3 meses después 1 mes antes concepción y 3 meses después

• 10 casos DTN / 10,713 10 casos DTN / 10,713 FD+MV-AFFD+MV-AF

• 39 casos DTN / 11,944 39 casos DTN / 11,944 MV sin AF MV sin AF

• RR 0.28 RR 0.28 ( p < 0.05 )( p < 0.05 )

• Reducción de riesgo 72 % Reducción de riesgo 72 %

Medidas para prevenir los DTNMedidas para prevenir los DTN

1. Planear el embarazo

2. Suplemento periconcepcional

3. Favorecer buena nutrición

4. Evitar hipertermia

5. Evitar exposición a fármacos nocivos

6. Control enfermedades crónicas

7. Control enfermedades infecciosas

8. Evitar riesgo de recurrencia

Programas de Educaciòn en Salud Programas de Educaciòn en Salud

“ “ Folatos de la dieta y la prevenciòn de los DTNFolatos de la dieta y la prevenciòn de los DTN””

Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

Academia Americana de PediatríaAcademia Americana de Pediatría

March of Dimes March of Dimes

Instituto de Medicina Instituto de Medicina División de Alimentos y Nutrición División de Alimentos y Nutrición

ACOG , 2002 :75-77

Estrategias consumo de Folatos Estrategias consumo de Folatos

• 1992 Servicios de Salud de los EU: » Mujeres edad Reproductiva 0.4 mg /dia

• 1996 FDA , fortificación de los cereales » 100 mcg diarios de ácido fólico

• 1998 FDA, fortificación de las harinas

Recomendaciones Recomendaciones

• Prevención primariaPrevención primaria • Disminuciòn de riesgo del 40-75 % Disminuciòn de riesgo del 40-75 % • Dosis de 0.4 a 0.8 mg /dia Dosis de 0.4 a 0.8 mg /dia • Edad 13 a 45 años Edad 13 a 45 años • 3 meses antes y hasta las 12 sem gestaciòn3 meses antes y hasta las 12 sem gestaciòn

• Prevención secundariaPrevención secundaria • Disminución de riesgo del 72 % Disminución de riesgo del 72 % • Dosis de 4 mg / dia periconcepcionalDosis de 4 mg / dia periconcepcional

RecomendacionesRecomendacionesSOGC , ACOGSOGC , ACOG

• Informar el beneficio de la suplementación con ácido fólico , en mujeres en edad reproductiva, especialmente las que desean embarazo. ( III-A)

• Dieta nutricional saludable “ dieta rica en folatos” ( III-A)

J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73

RecomendacionesRecomendacionesSOGC , ACOGSOGC , ACOG

• Embarazadas de Bajo Riesgo :Embarazadas de Bajo Riesgo :

- Suplemento con Acido Fólico con multivitamínicos - Suplemento con Acido Fólico con multivitamínicos

0.4 a 1.0 mg / día0.4 a 1.0 mg / día ( III-1A )( III-1A )

• Mujeres de Riesgo intermedio o alto para DTN :Mujeres de Riesgo intermedio o alto para DTN :– Dosis altas Acido Fólico Dosis altas Acido Fólico 4 ó 5 mg / diarios4 ó 5 mg / diarios ( I-A )( I-A )

Hijo previo DTN Hijo previo DTN

antecedentes familiares DTNantecedentes familiares DTN

DM insulinodependienteDM insulinodependiente

anticonvulsivos anticonvulsivos

J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73

ConclusionesConclusiones

• La La incidencia incidencia , a diferencia de la , a diferencia de la recurrencia , explica la gran mayoría de recurrencia , explica la gran mayoría de los casos de DTN y por tanto, representa los casos de DTN y por tanto, representa el problema más importante de Salud el problema más importante de Salud Pública . Pública .

NORMA OFICIAL MEXICANA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM -034-SSA2-2002NOM -034-SSA2-2002

Para el Control y Prevención de los Para el Control y Prevención de los Defectos al NacimientoDefectos al Nacimiento

Gracia

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