PREDICCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES MDR Y SU UTILIDAD PARA EL INICIO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA

ALEJANDRO MARÍN VALENCIARESIDENTE MEDICINA DE URGENCIAS

UDEA

EL PROBLEMA

• Enterococcus faecium

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella pneumoniae

• Acinetobacter species

• Pseudomonas aeruginosa

• Enterobacter species

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12

20%

Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(1):1-14

Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(1):1-14

NUESTRO MEDIO

www.grupogermen.org

MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS

ANTIBIÓTICOS

MECANISMOS DE RESISTENCIA

1. Modificación enzimática del antibiótico

2. Bombas de expulsión

3. Cambios en la permeabilidad de la membrana externa

4. Alteraciones del sitio de acción

Asociación colombiana de infectología. Volumen 12 No 3 - Septiembre de 2008

MODIFICACIÓN ENZIMÁTICA• B - lactamasas (Amber)

• B - lactamasas de espectro extendido (BLEE)

TEM, SHV, CTX-M (clase A): Enterobacteriaceae

TEM, SHV: penicilina, ceftazidime y aztreonam

CTX-M: ceftriaxona, cefotaxime

OXA (clase D): oxacilina (PSAE)

Transmisión por plásmidos

• AmpC: Aeromonas sp, M. morganii, P. aeruginosa, Proteus sp, Citrobacter freundii, Enterobacter sp, Serratia sp.

R a penicilinas, cefalosporinas, inhibidores de B lactamasas, aztreonamMandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases / 7th ed

MODIFICACIÓN ENZIMÁTICA

• Carbapenemasas

K. pneumoniae (KPC)

E.coli

A. baumannii

P. aeruginosa

• Transmisión por plásmidos

BOMBAS DE EXPULSIÓN• Membrana externa de la

célula

• Específicas (plásmido - transmisibles)

• Inespecífica (cromosoma bacteriano)

• B - lactámicos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, macrólidos

• A. baumanii, Pseudomonas aeruginosaAsociación colombiana de infectología. Volumen 12 No 3 - Septiembre de 2008

CAMBIOS EN LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA EXTERNA• Pérdida de porinas

(filtros)

• B - lactámicos: paso por medio de porinas

• Porinas: específicas o inespecíficas

• PSAE: porina OprD (carbapenems), cierre = resistencia (especialmente imipenem)Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases / 7th ed

ALTERACIONES DEL SITIO DE ACCIÓN

• Cambio en la estructura en el sitio de acción del antibiótico

• Ribosoma: macrólidos, lincosamidas, aminoglucósidos, tetraciclinas

• Pared celular: PBP (blanco de B - lactámicos) = lisis de pared celular

• Mutación estructural de PBP: R de bacterias Gram + (S. pneumoniae R a penicilina, MRSA)

Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases / 7th ed

Virulence 5:1, 206–212; January 1, 2014

FACTORES DE RIESGO?

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S344–9

• Philadelphia, EU,1997 / 1998

• Caso: 33 pacientes con infección por E.coli o K. pneumoniae BLEE +

• Control: 66 pacientes con infección por E.coli o K. pneumoniae BLEE-

• Objetivo: observar factores de riesgo para infección por E.coli o K. pneumoniae BLEE +

• Desenlace clínico, microbiológico y mortalidad

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1162–71

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1162–71

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1162–71

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1162–71

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1162–71

• Prevalencia y factores de riesgo para bacteriemia adquirida en la comunidad por E. coli BLEE, y el impacto en mortalidad a 14 días

• 2004 - 2006, multicéntrico (13 hospitales), España (Barcelona, Madrid, Sevilla)

• Caso (bacteremia adq en comunidad por E. coli BLEE)

• Control 1 (sepsis adquirida en la comunidad diferente a E. coli)

• Control 2 (bacteremia adq en comunidad E. coli BLEE neg)

• 95 pacientesClinical Infectious Diseases 2010; 50:40–8

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:40–8

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:40–8

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:40–8

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:40–8

• Israel, 10 hospitales, 447 pacientes

• Estudio prospectivo, compararon casos (205 BLEE+), controles (242 BLEE -)

• Identificar predictores de bacteriemia por BLEE + al ingreso, y desenlaces

• Bacteriemia en las primeras 72h de ingreso

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Dec. 2010, p. 5099–5104

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Dec. 2010, p. 5099–5104

• Cohorte retrospectiva

• Enero 1999 - Diciembre 2004

• Roma (Italia)

• Identificación de factores de riesgo para mortalidad en pacientes con bacteriemia por Enterobacterias BLEE +

• Impacto de la mortalidad en el inicio inadecuado de antibióticoterapia: inicio > 72h de tratamiento efectivo posterior a la toma del primer cultivo positivo

• 186 pacientes: E.coli (104), Kpn (58), Proteus mirabilis (24)

Antimicrob. Agents Chemother. 2007, 51 (6): pag 1987

Antimicrob. Agents Chemother. 2007, 51 (6): pag 1987

Antimicrob. Agents Chemother. 2007, 51 (6): pag 1987

• Desarrollo de una herramienta válida para identificar pacientes con infección por enterobacterias BLEE +

• Análisis retrospectivo 849 pacientes, Italia

• E. coli, Kpn, P. mirabilis BLEE + dentro de las primeras 48h

• 6 variables

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, July 2011, p. 3485–3490

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, July 2011, p. 3485–3490

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, July 2011, p. 3485–3490

• Validez de la utilidad del modelo italiano

• 2008-2010, Carolina del Norte

• Identificar pacientes con Enterobacterias (E.coli, Kpn) BLEE +

Infect Control Hosp Epidemiol 2013 April ; 34(4): 385–392

Infect Control Hosp Epidemiol 2013 April ; 34(4): 385–392

Modelo de Duke

< = 3: 94%, E 62%, VPP 69%

> 4: S 87%, VPN 84%; E: 69%, VPP 48%

> 8: S: 58%, E: 95%, VPP 79%

AUC: 0.88

Infect Control Hosp Epidemiol 2013 April ; 34(4): 385–392

• Medellín (HPTU)

• Enero 2008 - 2011

• Objetivo: evaluar la asociación entre exposición a quinolonas y Kpn R a carbapenems (CRKP), y estimar mortalidad específicamente a CRKP

• Estudio caso: CRKP (61), caso: CSKP (61), control: sin infección por CRKP o CSKP (122)

Colombia Médica - Vol. 45 Nº2 2014 (Apr-Jun)

Mortalidad específica (CRKP): 61%

Colombia Médica - Vol. 45 Nº2 2014 (Apr-Jun)

• Estudio de casos (muerte) y controles (sobrevivientes)

• 2008 - 2010, Grecia

• 53 pacientes

• Factores de riesgo para mortalidad por infección por KPC

Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1798–1803

Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1798–1803

• Cohorte retrospectiva, Italia

• 2010 - 2011

• 125 pacientes con bacteriemia por KPC

• Mortalidad a 30 días

• Identificar factores predictores de mortalidadClinical Infectious Diseases 2012;55(7):943–50

Clinical Infectious Diseases 2012;55(7):943–50