Manejo intervencionista del Paciente Inestable con Fractura

de Pelvis

Sebastián Betancur Londoño

Residente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Epidemiología

Compromiso por trauma de alta energíaAccidentes de transito (45-60%)

Caídas (5-30%)

3% de Lesiones esqueléticas

2 – 4 % Abiertas: Mortalidad 45%

Mayor mortalidad en el politraumatizado

J Trauma. 2008;64(2):449Am J Surg. 2005;190(6):830

• Mortalidad 5 – 16%– Hemorragia

• Inestabilidad Hemodinámica 2%

• Hemorragia– Venosa 80 – 90%– 38.5% Trasfusión

70% de los Pacientes con fractura de pelvis e inestabilidad hemodinámica tienen compromiso arterial

Mortalidad 50%

Curr Opin Crit Care. 2003;9(6):515J Trauma 2003; 54: 437-443

• El 40% de los pacientes con una fractura de pelvis puede tener un asociados lesión pélvica

vascular: 90% es venosa y 10% es arterial

• Entre el 10 y el 60% de los pacientes con fx de pelvis fallecen y la hemorragia es la causa de

mortalidad en el 60%de casos

Anatomía

• 3 articulaciones

• Ligamentos

Retroperitoneo:Arterias y venas iliacas

Clasificación: Young and Bourges

Basada en el mecanismo del trauma

• A: Compresión lateral

• B: Compresión Anteroposterior

• C: Cizallamiento vertical

ABCDE Primario

Airway

Vía aérea con

control de

columna cervical

Breathing

Hemotórax masivo

• Neumotórax abierto / tensión

• Taponamiento cardiaco

• Tórax inestable

Cirulation

Control de Hemorragia

Estabilización de Pelvis

Disability

Déficit neurológico

Exposition

Tacto rectal

Evaluación periné

Otras lesiones

OxigenoLíquidos IV

Monitorización

Hemoderivados

Paraclínicos

ABCDE Secundario

AirwayBreathing

E-FAST

Cirulation

E-FAST

Trasfusión

Disability

Exposition

Tacto rectal

Prevenir Hipotermia

Evaluación secuencial y recurrenteDescartar cambios, deterioro clínico y lesiones “menores”

Clínica

• Cinemática del trauma

• Dolor abdominal

• Dolor pélvico

• Limitación funcional

• Equimosis o lesiones perineales

• Uretrorragia / Rectorragia

• Próstata flotante

• Signos de Choque

Consideraciones

• Mortalidad temprana asociada a sangrado

• Fx inestable: Sangrado arterial de 52% aprox.

• Estabilización externa– Disminuir hasta en 10% el sangrado

– Aumentar hasta 40mmhg de PAS

J Trauma 2002; 53(2): 303-8J Trauma 2005; 59: 569-664

Manejo

Faja pélvica

• Estrategia temporal

• Disminuye Sangrado

• Mayor necesidad de transfusiones Vs C Clamp

• Menor técnica

• Mínimas complicaciones

• Uso prehospitalario

J Trauma. 2005;59:659–664.

C-Clamp

• Rápida instalación

• 5 minutos

• Baja probabilidad complicaciones

• Adecuada estabilización de la pelvis

• Disminuye 10 – 20% Sangrado

• No requiere fluoroscopia

• No disponibleJ Trauma. 2005;59:659–664J Orthop Trauma. 2009;23: 322–326

Fijador externo

• Reduce el desplazamiento de la Fx

• Aplicación en 15 – 20 min

• Disminuye el volumen pélvico

• Formación y estabilización del coágulo

• NO estabilización posterior

• Requiere fluoroscopio

J Trauma 1993;35:671–6Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353

Angiografía

• Utilizada desde 1972

• Ramas de las art. Iliacas

• Indicaciones:

– Extravasación en AngioTAC

– Pte inestable luego de reanimación

• 10% requiere angiografía

Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353

Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353

Denver Health Medical Center

Quien requiere Angiografía

• Paciente inestable luego de reanimación adecuada con Líquidos y hemoderivados

• Art. comprometidas– Glútea superior– Sacra lateral– Iliolumbar– Obturador– Glútea inferior

Critical Care 2007, 11:204

• Estudio retrospectivo de la base de datos de trauma

• 76 pacientes en 4 años (1995 – 1998)

• Pacientes embolizados eran mayores (42 Vs 29.5)

• Embolizados tenían ISS mayor para pelvis, 3 Vs 2 y general 29 Vs 30.5

• Morbilidad en embolizados fue 55% Vs 39%

• Mortalidad 45% Vs 32.1%

• Necesidad de trasfusión 14 unidades Vs 8 Uds

• Pacientes con fracturas con gran compromiso ligamentario 44.4% Vs 18.4% sin compromiso ligamentario

ConclusionLa necesidad de embolización se correlaciona con

los patrones de fractura, que indicancompromiso ligamentario mayor

Pacientes con fracturas APC I y III se correlacionancon mayor inestabilidad , mayor mortalidad e ISS

más alto que los pacientes con patrones LC

Orthop Clin N Am 35 (2004) 431–437

Pacientes con fracturas

inestables se asocian a

sangrados de vasos posteriores

Orthop Clin N Am 35 (2004) 431–437

• Angiografía inicial a los pacientes estables con patrones de fractura inestables (APC III y VS)

• Angiografía y embolización proveen adecuadocontrol del sangrado arterial en los pacienteshemodinamicamete estables

• Empaquetamiento es una prioridad en los pacientesinetables previo a la arteriografía y asociado a estabilización pélvica

Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353

Signos de lesión vascular en AngioTAC

Son indicaciones para Arteriografía y embolización

Conclusiones

• Pacientes politraumatizados con Fx de pelvis se asocian con mayor mortalidad

• La principal causa de muerte es el sangrado

• El tipo de lesión pélvica se correlaciona con la estabilidad hemodinámica

• La estabilidad hemodinámica pélvica son los principales marcadores de necesidad de angiografía y embolización