Expositor: Dr. Victor Figueroa L.

Becado Anestesiología

Docente: Dra. Carolina Urrejola

RCP en la Embarazad

a

“LA RESUCITACIÓN

MATERNA ES LA

MEJOR RESUCITACIÓN

FETAL”

ALGORITMOS DE RCP

INTRODUCCIÓN

Tasa muerte materna:

15,1 x 100.000 nacidos vivos

Factores de riesgo:

Edad maternaRazaFalta de control prenataMadre soltera

U.S. Department of Health and Human Services. Women´s Health USA 2008.

Chang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS : MUJER

CARDIOVASCULARES

Volumen Intravascular Aumenta 35%

Plasma Aumenta 45%

Hematocrito Aumenta 20%

Gasto Cardíaco Aumenta 40-50%

Volumen Sistólico Aumenta 25-30%

Frecuencia Cardíaca Aumenta 15-25%

Circulación

RVS Disminuye 20%

RVP Disminuye 35%

PVC Sin Cambios

Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS : MUJER

SISTEMA RESPIRATORIO

Volumen Minuto Aumenta 50%

Volumen Corriente Aumenta 40%

Frecuencia Respiratoria

Aumenta 15%

Volumenes Pulmonares

CRF Disminuye 20%

Capacidad Vital Sin cambios

CPT Disminución 2-5%

Gasometría

pH Mínima Alcalosis resp.

PaCO2 Disminuye 10 mmHg

PaO2 Normal

Consumo O2 Aumenta 20%Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS : MUJER

APARATO GASTROINTESTINAL

Disminución tono EII

Aumento presión intragástrica

Disminución pH jugo gástrico

Retardo vaciamiento gástrico

Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN RCP

MANEJO INTERDISCIPLINARIO

NEONATÓLOGO OBSTETRAS

ANESTESISTAS URGENCIOLÓGOS

INTENSIVISTAS

CAUSAS DE PCR EN MUJER NO EMBARAZADA

6 H 6 T

HIPOVOLEMIA TABLETAS (INTOXICACIÓN)

HIPOXIA TROMBOSIS CORONARIA (SCA)

HIPO / HIPERKALEMIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

HIDROGENIONES (ACIDOSIS) TAPONAMIENTO CARDÍACO

HIPOTERMIA TENSIÓN (NEUMOTÓRAX)

HIPOGLICEMIA TRAUMA

CAUSAS DE PCR EN LA EMBARAZADAHemorragia Anestésicos

Atonía Uterina Falla en la IOT

DPPNI Aspiracion Pulmonar

Placenta previa Intoxicación por AL

Acretismo placentario Sobredosis y/o Alergia fármacos

CID Hipermagnesemia

Preeclampsia Severa Tromboembolismo pulmonar

Embolismo líquido amniótico

Accidente cerebrovascular

Miocardiopatía idiopática Trauma

Sepsis

Chang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

CONSIDERACIONES EN LA EMBARAZADA

Menor tolerancia a la hipoxia y apnea

Edema y frialdad mucosa de la vía aérea

Dificultad para ventilación manual

Riesgo aumentado de aspiración

Sobrepeso y obesidad

Principales factores de riesgo de muerte materna

Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, et al: Failed intubation revisited: 17-year experience in a theaching maternity unit. Br J Anaesth 76:680, 1996.

IOT Fallida (0,4%)Aspiración pulmonar

MANEJO DE LA VÍA AÉREAINTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Realizada por el médico con más experiencia

Secuencia Crush (si no está en PCR) con maniobra de Sellick

TOT pequeños (6-6,5)

Uso conductores, GEB

Otros Dispositivos VA difícil

LMA (Fast Trach)

Videolaringoscopio

Tubo laríngeo

Preoxigenación FiO2 100% (si no está en PCR)

Contar con equipos para acceso infraglótico

Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL: Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth 15: 491, 2003.

VIABILIDAD FETAL

< 24 semanas gestación:

> 24 semanas gestación:

Feto no viable

RCP según algoritmo

Feto viable

Se toman 2 consideraciones:

Descompresión Aorto-CavaCesárea perimortem

VIABILIDAD FETAL

Factores asociados con > sobrevida fetal:

Edad gestacional > 28 semanas Peso fetal estimado > 1 kg Corto intervalo entre inicio RCP y Parto Causa PCR materna no relacionado con hipoxia crónica Buen estado fetal previo PCR materno Disponibilidad UCI neonatal Calidad RCP materna

Stallard TC, Burns B: Emergency delivery and perimortem C-Section. Emerg Med Clin North Am 21:679, 2003.

COMPRESIÓN AORTO-CAVA

Disminuye Gasto Cardíaco en 10-30%. Compromete administración volumen y/o drogas por acceso ev infradiafragmático. Disminución flujo uteroplacentario.

DESCOMPRESIÓN AORTO-CAVA

LATERALIZACIÓN UTERINA MANUAL

Rees GA, Willis BA: Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 43:347, 1988.

CUÑA DE CARDIFF

27% de elevación

80% de fuerza de compresión toráxica

30% o menos del GC normal

Morris S, Stacey M: resuscitation in pregnancy. BMJ 327: 1277,2003.

Goodwin AP, Pearce AJ: The Human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval compressión during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 47: 433.1992.

CUÑA HUMANA

CESÁREA PERIMORTEM

INDICACIÓN:Feto viable > 24 semanas EG

Hasta 5 minutos tras inicio PCR

OBJETIVO: Mejorar outcome en RCP materno y fetal

Evaluación viabilidad fetal

Oates S, Williams GL, Rees GA: Cardiopulmonary resuscitation in late pregnancy. BMJ 297: 404, 1998.

NO DEMORAR RCP

Reporte sobrevida fetal con PCR materno de 22 minutos

CESÁREA PERIMORTEM

Desaparece compresión Aorto-Cava

BENEFICIOS MATERNOS:

Incremento retorno venoso

Incremento efectividad compresiones toráxicas externas (CTE)

Incremento25-33% en postcarga tras CTE

¿Cuándo realizar una cesárea de urgencia en paciente embarazada crítica pre-PCR?

DEFIBRILACIÓN Y MEDICAMENTOS

DROGA INDICACIÓN EVIDENCIA

Adrenalina En todo tipo de PCR Categoría C. Teratogénico en animales. Vasoconstricción FUP.

Lidocaína ESV, FV, TV Categoría C. Sin efecto teratogéni-co. Bradicardia fetal.

Bretilio TV, FV refractaria Categoría C. Reducción FUP, Hipoxia fetal.

Atropina Bradicardia sintomática

Categoría B. Segura. Puede causar taquicardia fetal.

Bicarbonato Sodio

Acidosis metabólica preexistente

Categoría C. Sin estudio en embarazadas.

Dopamina Hipotensión Categoría C. Sin efecto teratogéni-co en animales. Embarazada?

DEFIBRILACIÓN NO AFECTA FETO

2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.

DEFIBRILACIÓN Y MEDICAMENTOS

DROGA INDICACIÓN EVIDENCIA

Dobutamina

Depresión miocárdica

Categoría C Sin efecto teratogéni-co en animales. Embarazada?

Amiodarona

TSV, TV, FV Categoría D. No utilizar por efectos adversos fetales.

Adenosina TSV Clase C. Seguro. (reportes de caso)

Sulfato magnesio

IAM, Torsión puntas Clase B. Teratogénesis (-). Depre-sión respiratoria-atonía neonatal.

Efedrina Hipotensión Clase C. Mantiene FUP. Acidosis, taquicardia fetal.

Vasopresina

En todo tipo de PCR Clase C. Sin estudios en humanos.

2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac

Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.

HIPOTERMIA POST - RCP

Mejora outcome neurológico post PCR provocado por FV o TV sin

pulso.

2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.

Sin evidencia en la literatura para apoyar o descartar su uso en PCR de

la embarazada

MANEJO CAUSAS ESPECIALES

SINDROME CORONARIO AGUDO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

EMBOLISMO LÍQUIDO AMNIÓTICO

SINDROME CORONARIO AGUDO

Contraindicación relativa para uso de antifibrinolíticos en el

embarazo

Antman E, Anbe D, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for management of patient with ST-elevation MI. Circulation 110: 588, 2004.

Recomendación:Angioplastía coronaria percutánea

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TRATAMIENTO:

Anticoagulación: HNF - HBPM

Oxigenoterapia

Soporte Hemodinámico

DIAGNÓSTICO: Angio TAC-Tórax

Cintigrama V/Q

Dimero-D

Uso fibrinolíticos sistémicos:Reportes de casos

Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM: Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 50: 534,1995.

Elevado en embarazo

×

EMBOLISMO LÍQUIDO AMNIÓTICO

PRESENTACIÓN:

TRATAMIENTO:Soporte HemodinámicoMonitorización Invasiva (CAP)

Transfusión Hemoderivados

Rescate: Tromboembolectomía abierta APECMO

Esposito RA et al: Successful treatment of pospartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and PA thromboembolectomy. Am J Obstet Gynecol 163: 572,1990.

Disnea, hipotensión, hipoxemia

CID, FOM PCR

Se asocia con el momento del parto o aborto

StaffordI, Sheffield J: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Clin North Am 34: 545, 2007.

COMPLICACIONES RCP

Laceraciones Hepáticas

Ruptura Uterina

Hemotórax

Hemopericardio

MATERNAS:

FETALES: Arritmias (desfibrilación y drogas)

Toxicidad SNC (drogas)

Disminución FUP (hipoxia, acidosis, vasoconstricción materna)

RESUMEN PRINCIPALES RECOMENDACIONES

IOT TEMPRANA: PROTECCIÓN VA + OXIGENOTERAPIA

LIMITAR COMPRESIÓN AORTO-CAVA

OBTENER RÁPIDO ACCESO VENOSO. EVITAR ACCESO INFRADIAFRAGMÁTICO

SEGUIR ALGORITMO ACLS PARA PCR

CESAREA PERIMORTEM DENTRO 5 MINUTOS DE PCR SI FETO > 20 SEM.

CONSIDERAR MASAJE CARDÍACO ABIERTO SI PCR > 15 MINUTOS

BUSCAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CONSIDERAR BY PASS CARDIOPULMONAR

REFERENCIASChang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.

Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.

Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, et al: Failed intubation revisited: 17-year experience in a theaching maternity unit. Br J Anaesth 76:680, 1996.

Stallard TC, Burns B: Emergency delivery and perimortem C-Section. Emerg Med Clin North Am 21:679, 2003.

Rees GA, Willis BA: Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 43:347, 1988

Morris S, Stacey M: resuscitation in pregnancy. BMJ 327: 1277,2003.

Goodwin AP, Pearce AJ: The Human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval compressión during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 47: 433.1992.

2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.

Antman E, Anbe D, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for management of patient with ST-elevation MI. Circulation 110: 588, 2004

Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM: Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 50: 534,1995.

Esposito RA et al: Successful treatment of pospartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and PA thromboembolectomy. Am J Obstet Gynecol 163: 572,1990.