Motivos de consulta de Traumatología frecuentes en la

consulta del Pediatra de Atención Primaria

Dra. Itziar MartínDr. Albert AlierSesión Pediatría Hospital del Mar

01/03/2016 1

6. Esguince de tobillo

• ¿Cómo valoramos su gravedad?

• ¿Hay que hacer siempre Rx?• ¿Hay que hacer siempre Rx?

• ¿Cuál es el mejor tratamiento?

• ¿Cuándo derivamos al especialista?

01/03/2016 2

6. Esguince de tobillo

• En el lado medial está el maléolo tibial,unido mediante el ligamento deltoideo alastrágaloastrágalo

• En el lado lateral está el maléolo peronealy el ligamento lateral externo del tobillo.Este ligamento está formado por tresfascículos independientes

01/03/2016 3

6. Esguince de tobillo

1: ligamento peroneo-astragalinoanterior2: ligamento peroneo-calcáneo3: ligamento peroneo-astragalinoposterior

01/03/2016 4

6. Esguince de tobillo

• Lesión muy frecuente, sobre todo en lapráctica deportiva o de juegos infantiles

• Las lesiones más frecuentes (85%) son• Las lesiones más frecuentes (85%) sonpor inversión del tobillo (flexión plantar yaducción)

• Se estima que 2/3 son lesiones del LPAA,y, de ellos, 3/4 son lesiones completas delmismo

01/03/2016 5

6. Esguince de tobillo

• A causa de la laxitud ligamentosa y laflexibilidad del cartílago, la mayor parte delos esguinces de tobillo ocurren en niñoslos esguinces de tobillo ocurren en niñosmayores

• En niños menores son más frecuentes lasepifisiolisis (fracturas del cartílago decrecimiento)

01/03/2016 6

6. Esguince de tobillo

01/03/2016 7

6. Esguince de tobillo

• Clásicamente, se ha clasificado en tresgrados:

I: distensión de fibras sin rotura niinestabilidadII: rotura parcial con discreta inestabilidadIII: rotura completa con inestabilidadfranca

01/03/2016 8

6. Esguince de tobillo

• Grado I:

01/03/2016 9

6. Esguince de tobillo

• Grado II:

01/03/2016 10

6. Esguince de tobillo

• Grado III:

01/03/2016 11

6. Esguince de tobillo

• Desde el punto de vista práctico, interesamás clasificarlo según el grado deinflamación: leve, moderada o graveinflamación: leve, moderada o grave

• La exploración física es lo más importante.Hay que palpar a punta de dedo loslugares dolorosos y valorar la estabilidaddel tobillo

01/03/2016 12

6. Esguince de tobillo

• No siempre el grado de dolor esproporcional a la importancia de la lesión.En los esguinces de grado III es frecuenteEn los esguinces de grado III es frecuenteencontrar una fase de relativa analgesiatras el traumatismo que ocasiona la lesión

01/03/2016 13

6. Esguince de tobillo

01/03/2016 14

6. Esguince de tobillo

A) Diferenciar entre epifisiolisis y lesionesligamentosas:

• Una buena exploración hace en muchoscasos innecesarias las radiografíascasos innecesarias las radiografías

• El dolor selectivo a punta de dedo en lazona de las fisis debe orientar hacia unaepifisiolisis, sobre todo en niños pequeños

• Si no duele a la presión en el hueso, espoco probable la lesión ósea

01/03/2016 15

6. Esguince de tobillo

B) Valorar la inflamación (edema,equímosis): es indicativa de la gravedad

• Leve, si no está hinchado• Leve, si no está hinchado• Moderado, si está hinchado, pero puede

apoyar el pie• Grave, si está completamente hinchado, y

no puede apoyar el pie bajo ningúnconcepto por el dolor

01/03/2016 16

6. Esguince de tobillo

C) Radiología:

• Permite descartar epifisiolisis, fracturas,lesiones osteocondrales de astrágalo, o lalesiones osteocondrales de astrágalo, o laavulsión (fractura) de la cola del 5º MMT

• Las epifisiolisis tipo I leves (en las que hayuna pequeña separación de la fisis)pueden pasar desapercibidas

01/03/2016 17

6. Esguince de tobillo

01/03/2016 18

6. Esguince de tobillo

• ¿Cuándo es necesario el reposo absoluto?

• ¿Son útiles las muletas?

• ¿Cuándo se puede volver a la actividadfísica o deportiva?

• ¿Qué papel juega la fisioterapia o larehabilitación?

01/03/2016 19

6. Esguince de tobillo

• El objetivo del tratamiento es reducir lainflamación, proteger al ligamentolesionado mientras cicatriza y comenzar lalesionado mientras cicatriza y comenzar lamovilización y la marcha lo antes posible(tratamiento funcional)

01/03/2016 20

6. Esguince de tobillo

1.- Leve:

- vendaje compresivo con algodón ovenda elástica, elevación, hielo (durantevenda elástica, elevación, hielo (duranteunos 20 minutos, cada 4-6 horas),analgesia y descarga 2-3 días

- evaluación a las 48-72 horas

01/03/2016 21

6. Esguince de tobillo

2.- Moderado:

– vendaje compresivo, elevación, antiinflamatorios (ibuprofeno). No apoyar antiinflamatorios (ibuprofeno). No apoyar varios días (5-7 días)

– posteriormente, cuando ha cedido la inflamación, se pueden realizar vendajes funcionales

01/03/2016 22

6. Esguince de tobillo

3.- Grave:

– férula de escayola los primeros días, que se puede cambiar posteriormente a yeso se puede cambiar posteriormente a yeso completo. El tiempo de inmovilización varía según cada caso

– seguimiento por traumatólogo

01/03/2016 23

6. Esguince de tobillo

• Lo más importante es que el tratamientosea individualizado. No se pueden darmárgenes de tiempo estrictos, y siempremárgenes de tiempo estrictos, y siemprese debe comenzar a caminar sin dolor

• Si hay epifisiolisis o fracturas, sutratamiento y seguimiento correspondenal traumatólogo

01/03/2016 24

6. Esguince de tobillo

• Se aconseja realizar fisioterapiapropioceptiva para prevenir la aparición denuevos esguinces en el futuro

• Errores frecuentes: colocación de vendajecompresivo en primeras horas;infra/sobreutilización de férulas deescayola y vendajes funcionales; apoyoprecoz sin valoración funcional previa

01/03/2016 25

Traumatología en Atención Primaria

01/03/2016 26

7. Escoliosis

• ¿Cómo valoramos su gravedad?

• ¿Hay que hacer siempre Rx?• ¿Hay que hacer siempre Rx?

• ¿Cuál es el mejor tratamiento?

• ¿Cuándo derivamos al especialista?

01/03/2016 27

7. Escoliosis

• Desviación tridimensional de la columna• Incluye rotación vertebral• Escoliosis idiopática del adolescente: entre• Escoliosis idiopática del adolescente: entre

los 10 años y la madurez esquelética, sincausa aparente

• En niños de menor edad, o si hay unacausa subyacente, derivar a Traumatología

01/03/2016 28

7. Escoliosis

01/03/2016 29

7. Escoliosis idiopática adolescente

• La prevalencia varía entre 0,35 y 13%dependiendo de sexo, edad y definiciónconsideradaconsiderada

• Para curvas > 30º la prevalencia es mayoren niñas (10:1)

01/03/2016 30

7. Escoliosis idiopática adolescente

01/03/2016 31

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Test de Adams:

- test de cribado más empleado en AP- test de cribado más empleado en AP- valora asimetría del tronco desde detrás, con el niño flexionado- es + cuando aparece una giba a nivel dorsal o lumbar

01/03/2016 32

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Escoliómetro:

- mide la inclinación del tronco- mide la inclinación del tronco- un ángulo de inclinación de 5-7º es aceptado como límite para estudio Rx- un ángulo > 10º equivale a una curva con ángulo de Cobb de 15 a 20º

01/03/2016 33

7. Escoliosis idiopática adolescente

01/03/2016 34

7. Escoliosis idiopática adolescente

• El control clínico con un Adams + y unángulo < 7º se recomienda cada 6-9mesesmeses

• En niñas premenárquicas o en niños enbrote puberal, mejor cada 6 meses

01/03/2016 35

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Ángulo de Cobb:

- sobre una Rx PA de columna (en - sobre una Rx PA de columna (en bipedestación, incluyendo pelvis) es el ángulo que forman las vértebras más inclinadas en la parte superior e inferior de la curva- significativo si > 10º

01/03/2016 36

7. Escoliosis

01/03/2016 37

7. Escoliosis idiopática adolescente

• El aumento de la curva > 5º indica que esprogresiva

• El seguimiento debe realizarse hasta 1 añodespués de la madurez esquelética

01/03/2016 38

7. Escoliosis idiopática adolescente

01/03/2016 39

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Su evolución depende de la magnitud dela curvatura, la edad de presentación, lamadurez esquelética, y, en niñas, de lamadurez esquelética, y, en niñas, de lapresentación antes o después de lamenarquia

• La progresión es mayor en el brote decrecimiento puberal

01/03/2016 40

7. Escoliosis idiopática adolescente

• En niñas se ha observado bajaautoestima, síntomas depresivos y másquejas físicas

• Controversia sobre su relación con el dolorde espalda

• El ejercicio físico debe recomendarse paramejorar el tono postural

01/03/2016 41

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Los pacientes con ángulo 30-40º y encrecimiento suelen precisar corsé

• Si el ángulo es > 40º a veces puede• Si el ángulo es > 40º a veces puedeproponerse cirugía

• Si al terminar el crecimiento la curva es <40º, puede darse de alta

01/03/2016 42

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Si es > 40º, el tratamiento seráindividualizado

• Las curvas > 40º después de la madurezesquelética siguen aumentando (20º en33 años) y las de 50-75º aumentan 30ºen 40 años

01/03/2016 43

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Los riesgos de la cirugía a corto y largoplazo son importantes

• Se reportan un 8% de complicacionespostoperatorias y un 6% dereintervenciones

01/03/2016 44

7. Escoliosis idiopática adolescente

• La mayoría de curvas leves no progresana graves

• El mayor riesgo de progresión corresponde• El mayor riesgo de progresión correspondea mujeres premenárquicas

• El tratamiento con corsé puede evitar laprogresión en curvas evolutivas

01/03/2016 45

7. Escoliosis idiopática adolescente

• Los programas de cribado detectan grancantidad de curvas leves

• Los test de cribado tiene VPP bajos: alto• Los test de cribado tiene VPP bajos: altonúmero de derivaciones, de Rxinnecesarias y de preocupación familiar

• No hay ensayos sobre el cribado. No estáclaro que mejore los resultados finales

01/03/2016 46