MOTILIDADGASTROINTESTINAL

ESOFAGO

Motilidad Esofágica

• La función del esófago es transferir el alimento deglutido de la boca al estómago, donde se mezcla y se vacía al intestino.

Motilidad Esofágica

La motilidad digestiva tiene dos finalidades:• Básica: La de facilitar el proceso digestivo, es

decir la digestión y la absorción, favoreciendo la propulsión del contenido digestivo a lo largo del tracto gastrointestinal, y

• Defensiva: Impidiendo la proliferación bacteriana, la colonización por parásitos a la agresión de determinados componentes de la dieta.

Motilidad Esofágica

• Los principales actores para el control de la actividad motora son la musculatura y la inervación.

• La contracción de la capa circular producirá el estrechamiento de la luz y por lo tanto la propulsión, la longitudinal producirá dilatación y favorecerá la mezcla del contenido.

Motilidad Esofágica

• La muscular de la mucosa cuya función será la regulación de los movimientos de ésta para favorecer la absorción.

• La musculatura está inervada por las neuronas motoras alojadas en el plexo mientérico (Auerbach) en capas musculares.

• Plexo submucoso (Meissner)

• Las neuronas sensitivas son de dos tipos 1)las de distensión o contracción, 2)las que terminan en la mucosa (sensibilidad).

• Inervación craneosacra o parasimpática: craneal por los nervios vagos el 90% son neuronas sensitivas—núcleo del tracto solitario.

• La inervación del tracto digestivo a través de los nervios pélvicos.

Motilidad Motilidad EsofágicaEsofágica

• La inervación simpática se da a través de las vías toracolumbares. Los nervios esplácnicos contienen fibras que van al celiaco, el mesentérico sup. e inf. , de allí las fibras posganglionares se dirigen al los lumbares colónicos y el hipogástrico.

Motilidad EsofágicaMotilidad Esofágica

• La musculatura gastrointestinal está formada por fibras musculares lisas que se comunican entre sí (gap junctions) un sincitio o unidad funcional que permite la sincronización de la actividad motora. Las células especializadas de Cajal presentas propiedades de ritmicidad. 1 ampliar la señal nerviosa y 2. ser el origen de las ondas lentas.

Motilidad EsofágicaMotilidad Esofágica

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL

ESOFAGO

TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOSTRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS

Desórdenes funcionales del esófago

• Criterios diagnósticos:

• Exclusión de un desorden estructural o metabólico que pueden estar produciendo síntomas similares. Dependiendo de cuales sean los síntomas, en ocasiones requieren de una evaluación cardiológica, neumológica o por parte del otorrinolaringólogo.

Desórdenes funcionales del esófago

• Los síntomas deben estar presentes por lo menos con una duración de tres meses (12 semanas en un periodo de 12 meses).

• Se deben descartar en particular, una enfermedad por RGE.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

INTRODUCCION:

La motilidad esofágica normal depende de la integridad de los mecanismos de control nervioso del esófago, tanto intrínsecos como extrínsecos, y de la normalidad funcional de los músculos esofágicos.

Desórdenes funcionales del esófago

• ACH la neurona actúa como activadora.

• OXIDO NITRICO Y PIV

la neurona actua como inhibidora.

Manometría normal

Trastornos funcionales del Esófago

Clasificación.• PRIMARIOS: Se considera así a las alteraciones

de etiología desconocida que tienen como

órgano blanco al esófago.

• SECUNDARIOS: En general corresponden a

trastornos motores en el que el esófago se

afecta como parte de un padecimiento sistémico.

Trastornos Funcionales Primarios Del Esófago

(fases?)

• Acalasia Cricofaringea.

• Esfínter esofágico inferior hipertónico.

• Perístalsis esofágica sintomática (En Cascanueces)

• Espasmo difuso esofágico.

• Acalasia.

CLASIFICACION DE LAS DISFUNCIONES SECUNDARIAS

• Enfermedades musculares:Inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis)Distrofias musculares (miotónicas, oculofarin)Miopatías metabólicas (tirotoxicosis, miastenia)

• Enfermedades del SNC:Enfermedades cerebro vasculares.Enfermedad de Parkinson.Esclerosis miotrófica lateral y multiple.

• Otras afecciones:Sx Allgrove o AAA.Cirugía radical bucofaringea.Contracción prematura del EES (divertículo FE)

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

DEFINICION:

Es una alteración de la función motora del músculo liso esofágico en ausencia de enfermedad orgánica exógena , sistémica y metabólica o neuromuscular.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

FISIOPATOLOGIA

La onda de contracción dura de uno a

dos segundos en el tercio proximal del

esófago.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

MANIFESTACIONES CLINICAS GENERALES

Síntomas:• Disfagia.• Regurgitación.• Dolor torácico.• Pirosis.• Otros (Aspiración traqueo bronquial, tos crónica,

neumonía por aspiración recurrente)

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Disfagia. 95%• Regurgitación.• Dolor torácico.• Perdida de peso.• Complicaciones pulmonares.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

DIAGNOSTICO

• Endoscopia.• Manometria Gold standar

ACALASIA DEL CRICOFARINGEO

• Relajación ausente o parcial del EES después de la deglución.

• La sospecha diagnóstica se inicia en un paciente con disfagia alta y aspiración traqueo bronquial.

• La radiografía convencional puede demostrar este esfínter como un anillo con falta de relajación.

ACALASIA DEL CRICOFARINGEO

ACALASIA DEL CRICOFARINGEO

• La manometría demuestra que posterior a la contracción de la faringe no aparece una relajación completa del EES.

• La miotomía quirúrgica es una buena alternativa, siempre y cuando el paciente no presente reflujo gastroesofágico.

GLOBUS HISTERICO

La sensación de cuerpo extraño en la faringe (nudo).

El paciente intenta deglutirlo, o expulsarlo, sin embargo no lo logra.

La odinofagia esta ausente. Es más frecuente en el sexo femenino y en sujetos

con trastornos emocionales. Los estudios radiológicos convencionales y

dinámicos son normales.El tratamiento esta dirigido principalmente a

tranquilizar el individuo.

Esfínter Esofágico Inferior Hipertónico o Hipertenso

Definición.

Es el menos común del grupo.

Presiones mayores de 40 a 45 mm hg.

Relajación normal (obligada)

Peristalsis normal (obligada)

Asociado a trastorno psicopatológico.

Esfínter Esofágico Inferior Hipertónico o Hipertenso

Dolor torácico (fácil manejo)

Disfagia

Esfínter Esofágico Inferior Hipertónico o Hipertenso

Tratamiento:

Relajantes de m. liso.

Inyecciones intraesfinterianas de toxina botulinica

Dilatación?

Miotomia?

ACALASIA Definición.

• Es un trastorno motor primario del esófago

de etiología desconocida caracterizado por

degeneración de neuronas

postganglionares que condicionan

relajación incompleta del EEI y aperistalsis

del cuerpo esofágico.

ACALASIA Definición.

• Genetica? AR

• Infecciosa? Tripanozoma c

• Autoinmune? IgG

• Degenerativa? Selectiva a Esofago

Histologia: Infiltrado inflamatorio con

vaciamiento ganglionar.

ACALASIACriterios manométricos.

• OBLIGADOS: Aperistálsis del cuerpo y

relajación incompleta del EEI

• Déficit de PIV y Oxido Nítrico

• SECUNDARIOS: presión basal del EEI

elevada, presión de las ondas < 40 mmHg

y ondas sincrónicas (en espejo).

ACALASIA

Patogenia.

• Degeneración de fibras del plexo mientérico.

• Infiltrado de linfocitos T perineurofibrilar.

• Pérdida de neuronas inhibitorias nitrinérgicas

• Ac. antirreceptores muscarínicos M2.

• Asociación con los alelos DQB1*0602 en blancos y

DRB1*12 en afroamericanos.

ACALASIA

ACALASIA

ACALASIASíntomas.

Disfagia progresiva.

Regurgitaciones.

Dolor torácico.

Pérdida ponderal.

Pirosis y halitosis.

Tos posicional.

ACALASIATratamiento.

Fármacos: Nifedipina (70% de respuesta)

10 a 30 mgrs sl 30 min. antes de cada comida y

previo a acostarse.

nitritos Isosorbide (87% de respuesta)

5 a 20 mgrs sl, 10 a 15 minutos antes de las

comidas.

ACALASIATratamiento.

Toxina botulínica inhibidor Ca+ dependiente de ACH

(inyección del esfínter)

25 u en 4 cuadrantes desuso.

Dilataciones neumáticas con balon de 3, 3.5 y 4 cms.

en tres sesiones 72% asintomaticos en 4 años y 51%

a 8 años.

Cirugía: Esofagomiotomía de Heller.

Esofagectomía.

ACALASIA

ACALASIA

ACALASIACirugía.

Se puede hacer por vía laparoscópica o convencional.

Éxito inicial superior al 85 %.

El abordaje torácico es una alternativa .

La esofagomiotomía con funduplicatura parcial es el

tratamiento de elección en pacientes jóvenes.

La esofagectomía llega a requerirse en casos muy

avanzados (+8 cm.) sin respuesta al manejo previo.

ACALASIACirugía.

ACALASIAToxina botulínica.

Éxito inicial del 60 al 85% con recidiva de 50 % a

un año que requieren de nuevas aplicaciones.

Desventajas: Es muy cara.

Favorece la fibrosis y dificulta la disección del plano

submucoso durante la miotomía.

Conclusión: Solo se recomienda en pacientes que

no toleren la dilatación neumática o la cirugía.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA

ACALASIA

DIAGNOSTICO:

Radiológico.

Esofagograma.

Manometria.

ACALASIA

ACALASIA

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

• Acalasia

Relajación incompleta del EEI(<75% relajación)

Aperistalsis del cuerpo esófago.

Presión elevada del EEI>26 mmHg.

Presiones basales intraesofágicas elevadas en relación con la presión basal del estómago.

ACALASIA PATOLOGIA MACROSCOPICA

ACALASIA PATOLOGIA

Espasmo Difuso Del EsófagoDefinición.

Es un trastorno por lo general intermitente que

afecta fundamentalmente a los 2/3 inferiores del

esófago (musculatura lisa) caracterizado por la

presencia de ondas simultaneas de amplitud

normal o elevada en respuesta a las degluciones

que se asocia por lo general a dolor torácico y/ó a

disfagia intermitentes.

Espasmo Difuso Del EsófagoDefinición.

Es un trastorno que esta caracterizado pro

deficit de oxido nitroso o aumento en su

degradación (Acalasia?)

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

• Espasmo difuso del esófago (EDE)Contracciones simultaneas (no peristálticas) (>10% de degluciones secas) y segmentarias Contracciones repetidas y con picos múltiplesContracciones espontáneasPeristalsis normal intermitenteLas contracciones pueden ser de amplitud y duración aumentadas con presión de 120 a 180 mm. Hg.

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

• Espasmo difuso del esófago (EDE)

endoscopia para descartar obstrucción mecánica y la imagen clásica es en “sacacorchos”

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

• Espasmo Difuso Del Esófago

tratamiento:• IBP si existe ERGE.• Miorelajantes de musculo si no existe

ERGE.

(nitritos, diltiazem, nifedipino 10 a 30 mgrs por toma)

• Miotomia ampliada.

Peristalsis Esofágica Sintomática o Esófago En Cascanueces

Definición.

Es un trastorno motor que afecta

principalmente al músculo liso del esófago

caracterizado por la presencia de

contracciones de gran amplitud por arriba

de los parámetros considerados como

normales, que se asocia por lo general a

dolor torácico no cardiaco y disfagia.

Peristalsis Esofágica Sintomática o Esófago En Cascanueces

Definición.

Sin alteraciones de ondas peristalticas en

cuerpo.

Sin alteraciones de la relajación del

esfinter esofágico inferior.

2% de la población general.

15% de población con dolor no coronario

(Sx X)

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

• Esófago de cascanueces

Amplitud peristáltica media (10 tragos secos) en el esófago distal > 180 mmHg.

Aumento de la duración promedio de las contracciones (> 6 segundos)

Secuencia peristáltica normal.

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

• Esófago de cascanueces

Tratamiento:

-IBP si existe ERGE.

-Miorelajantes de musculo si no existe ERGE

(nitritos, diltiazem, nifedipino 10 a 30 mgrs. por toma)

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

• Esófago de cascanueces:

Tratamiento:

-Antidepresivos Triciclicos y benzodiazepinas (moduladores de percepción Intestinal)

-Dilatación ?

-Inyección Toxina Botulinica mala respuesta.

-Esofagomiotomia ampliada.

PES: Esófago En Cascanueces

Criterios manométricos.

OBLIGADOS: Ondas peristálticas con una

amplitud promedio mayor de 180 mmHg en

esófago distal.

SECUNDARIOS: Duración de las ondas mayor

a 6 seg.

PES: Esófago En Cascanueces

Criterios manométricos.

Dolor torácico no cardiaco.

Disfagia.

Trastorno Motor InespecíficoDefinición.

Se denomina así a la serie de trastornos

motores del esófago cuyo patrón de

anormalidades manométricas no permite

que se le clasifique en ninguno de los

padecimientos con criterios obligados bien

definidos.

Trastorno Motor InespecíficoCriterios manométricos.

Incluye una o varios de los siguientes hallazgos:

Ondas de baja amplitud, retrógradas o no

transmitidas.

Ondas de triple pico, o con larga duración.

Aperistalsis con relajación completa del EEI.

Trastornos Motores Distintos a Acalasia

Consideraciones de etiopatogenia. La hipersensibilidad visceral parece ser un factor

importante en los trastornos motores espásticos.

La motilidad inefectiva es el hallazgo más

frecuente en ERGE y es un marcador de la

enfermedad.

Espasmo difuso, esófago en cascanueces y TMI

se han descrito como predecesores de Acalasia.

Trastornos Motores Consideraciones terapéuticas.

Los antidepresivos son útiles para disminuir el dolor

asociado a trastornos espásticos del esófago.

Ante un trastorno espástico está indicado un tratamiento

de prueba con IBP.

Los calcioantagonistas y nitritos disminuyen la magnitud

de la contracción y no la percepción del dolor.

TRASTORNOS DE LA FUNCION MOTORA ESOFAGICA