AUTORIZACIN DE USO DE DERECHOS DE IMAGEN Y CONTENIDOS

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A los -------das del mes de --------------- de 2012 Yo-----------------, nacionalidad ----------------, DNI ---------------, con domicilio en la calle ------------------. Pcia. telfonos ---------------------, en este acto, declaro:

Autorizar el uso de mi imagen y testimonios en la OBRA AUDIOVISUAL titulada ---------------------------------. Dicha autorizacin comprende el derecho de reproduccin, distribucin y comunicacin al pblico y no implica derecho de remuneracin previsto en el Art. 56 de la ley 11.723 de Propiedad Intelectual y de gestin colectiva obligatoria por parte de SAGAI conforme a lo dispuesto en el Decreto 1914/06..

Se deja constancia que dicha OBRA es producida en el marco de entrenamiento a la produccin audiovisual a cargo del Programa Polos Audiovisuales del Consejo Asesor del SATDT.