Post on 11-Apr-2022
UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA
IZTAPALAPA
MEDICINA IV
TRABAJO DE INVESTTGACION
' * INSUFICIENCIA CARDIACA" /
PROFESOR:
FRANCISCO CUE,VAS
ALUMNOS:
CHEW OSORIO LSJIS EDUARDO
RODRIGUEZ DE LA CRUZ MARLYN
SUAREZ MARTINEZ SALVADOR
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MEXICO 11 DIC. 90
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INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINIC1ON.-Estado f is iopatológico e n el cual existe una anomalía de
la funcidn cardiaca c a u s a n t e de que el corazón sea incapaz de bombear s a n g r e a una velocidad adecuada para los requerimientos de los t e j i d o s p e r i f e r i c o s o que puede lograrlo solo con una pres ión telediastólica
anormalmente elevada. La insuficiencia cardiaca se debe casi s i e m p r e a un d e f e c t o de la
contracción niiocárdica, e n cuyo caso el tArniino adecuado e s de
i n s u f i c i e n c i u n¿iocardicu.La insuficiencia cardiaca puede deberse a una anomalía primaria del müsculo cardiaco.
La insuf ic iencia miocárdica tambien puede producir-se por anonialias es tramiocPrdicas como ocurre e n la a r t e r o s c l e r o s i s coronaria la cual produce una isquemia miocárdi'ca,así como anomalías de las válvulas c a r d i a c a s cuando el miisculo cardiaco queda daíiado por una s o b r e c a r g a heirrodinanrica e x c e s i v a y crónica debida a una anomalía valvular o a
fiebre reumátj.ca o ambas cosas.
E n pacienbes con p e r i c a r d i t i s constrictiv:u ZrVnicz. e? .'-..U
miocardico debido a la i n f i l t r a c i ó n d e l milsculo cardiaca por parte del
procesu del pericardia con calcificación es obvio y o c u r r e f recuentemente .
S i n enibargo,un sindrome clínico parecido se p r e s e n t a e n ot,ros p a c i e n t e s con insuf iec iencia cardiaca,pero s i n ninguna anomalía que s e pueda descubrir e n la fui-tcihn del miocardio.En e s t o s pacientes .e l corazon normal de manera súb.it,a t i e n e que e n f r e n t a r una carga que s u p e r a s u capacidad,como :sucede e n una c r i s i s h i p e r t e n s i v a aguda.rotura de una válva aórtica o una embolia pulmonar masiva.La insuficiencia cardiaca,en presencia de una función normal del
niiocardio tanibien o c u r r e e n condiciones crónicas e n las c u a l e s tiava un impedimento al llenado del ventriculo debido a e s t e n o s i s triL:uspi<ia o
.mitral o amb.as.pericarditis c o n s t r i c t i v a s i n extens ibn al miucarrviio v fibrosis endocárdica.
la insuf ic iencia cardiaca debe d i f e r e n c i a r s e de: l k i r c u n s t a n c i a s e n que e x i s t e congest ión c i r c u l a t o r i a consecuente a r e t e n c i 6 n anormal de sal y a g u a pero e n los c u a k s no e x i s t e n transt .ornos de la funciun
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cardiaca e n si (sindrone que s e denomina e s t a d o congestic,o> el cual
puede d e b e r s e a retención anormal de sal y agua por insuficiencia renal o por administracibn exces iva por v í a p a r e n t e r a l de liquidos v
e l e c t r o l í t o s . Z>por causas no c a r d i a c a s de g a s t o cardiaco iMdecuado.iiiclu\.'etidu e s t a d o de choque debido a hipovoleinia y redistribucibn d e l vdunien sanguineo.
CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
E n la va.loración de un paciente con insuficiencia cardiaca ,es importante i d e n t i f i c a r no s0lo la causa primaria de la cardiopatia si
no también las c a u s a s d e s e n c a d e n a n t e s de la insuficiencia cardiaca. CAUSAS DESENCADENANTES
l j E m b e l i a pulmonar. Los p a c i e n t e s con un ba.jo gasto cardiaco v con
una actividad fisica limitada suelen t e n e r un r i e s g o elevado de
desarrollar trombos e n las v e n a s de las extzemidades infer iores y de
la pelvis.Una embolia pulmonar puede producir una elevacion ulterior
de la pres ión vascular pulmonar.La que a s u v e z puede empeorar la
insuficiencia del ventriculo derecho.
2>in feccion. Los p a c i e n t e s con congest i6n vascular pulinonar s o n 1nLi-j
s u s c e p t i b l e s a inf eccines pulmonares, pero cualquier inf ecci6n puede desencadenar insuficiencia cardiaca. 3)anemia.En p r e s e n c i a de una anemia, los requerimientos de oxígeno por
parte d e los tejidos periféricos se s a t i s f a c e n sólo si aumenta el g a s t o cardiacopi bien tal aumento del gasto cardiaco puede lograrlo un coraztin norma1,uri corazón enfermo sometido a UM s o b r e c a r g a aunque este compensado puede volverse insuf ic iente para aumentar el g a s t o cardiaco que debe s u m i n i s t r a r a los te.jidos perif ér icos .La combiiiaci6n de anemia y enfermedad cardiaca puede ocas ionar un a p o r t e inadecuado de oxigeno a los tejidos desencadenando así una insuficiencia cardiaca.
4 > T i r o t ox f c o s i s y embarazo.En estas c ircunstancias la perf usion adecuada de los tej idos n e c e s i t a de un aumento del g a s t o cardiaco.La aparición o empeoramiento de insuficiencia cardiaca puede ser unas de
las primeras mani festac iones d e hipertiroidismo e n un paciente con una cardiopat ía primaria.La insuficiencia cardiaca puede s u r g i r por
p r i m e r a vez durante el embarazo en m u j e r e s con una cardiopat ía reumatica compensada e n quienes la insuficiencia cardiaca puede desaparecer después del einbarazo. 5>Ar-r i tmius. E s t a s s o n las c a u s a s m á s f r e c u e n t e s que desencadenan insuficiencia cardiaca e n p a c i e n t e s con una cardiopat ía primaria
compensada;esto se debe a v a r i a s r a z o n e s : a > L a s taquiarritmias reducen la duración d e llenado ventri.cular;b>La disociación e n t r e contracciún auricular y ventr icular c a u s a una pérdida del mecanismo de bombas d e las auriculas por lo que las p r e s i o n e s a u r i c u l a r e s tienden a aumentar;c>La función miocardica puede ser afectada por la pérdida del
sincronismo normal de la contra,cción ventr icular . 6 > M i o c a r d i t i s reumaticu y por otras c a u s a s . l a fiebre reumática aguda y
cualquier infecci15ri o proceso inf lamatorio que a f e c t e el rniocardio puede disminuir u l ter iormente ¡a funci6n miocardica e n p a c i e n t e s con una cardiopatAa p r e e x i s t e n t e . 7>Endocarditi.s in feccisa.01 dafio valvular agregado. la anemia,la fiebre y la endocardit is que a menudo ocurren a consecuencia de una endocardit is i n f e c i o s a pueden desencadenar una insuf ic iencia cardiaca. 8>exceso.s .fisicos,d.ieteiicos,emocionales y cambios ambientules .E l consumo exces ivo d e sodio,la interrupción de f á r m a c o s que s i r v e n para
insuficiencia cardiaca.actividad fisica excesiva,calor o humedad exces iva del ambiente.y c r i s i s emocionales s o n todos f a c t o r e s que
pueden desencadenar una insuficiencia cardiaca. 9 > H i p e r t e n s i o n a r t e r i a l . U n a elevación r á p i d a de la pres ión arteriaL
puede desencadenar una insuficiencia cardiaca. lO>In f u r t o al miucardio.En p a c i e n t e s con una cardiopat ía isquémica crcinica y cvnipensada,si se produce un i n f a r t o agudo puede haber un deterioro u l t e r i o r de la función ventricular.desencadenando asi una insuf ic iencia cardiáca.
FORMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
L a insuficiencia cardiaca s e puede descr ibir como con g a s t o elevudo u gasto b a j o , a g u d a u c r o n i c a derecha e izquierda anterogi-ada o retrograda, sistolica u diostolica y c o n g e s i i v a .
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INSUFICIENCIA CARDIACA CON CiASTO ELEVADO O GASTO BA JO.Es u t A c l a s i f i c a r 101s p a c i e n t e s con insuficiencia cardiaca e n dos grupos de
acuerdo al g a s t o cardiaco:in+:u f icZencia cardiaca con ga.sto ha.jo.e
i n s u f i c i e n c i a cardiaca con gasto elevado.
El g a s t o cardiaco s u e l e estar disminuido e n p a c i e n t e s con
insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopat ía i s q u é m i c a ; l ~ i p e i ~ t e ~ ~ sidn,niiocardiopatia,enfermedad valvular y del pericardio;pero el g a s h
t iende a estar elevado en. p a c i e n t e s con insuficiencia cardiaca secundaria a hipertiroidismo,anemia,fístulas arter ioveno- sas,beriberi(f?rifermedd provocada por la falta de v i taminas B> y
enfermedad del paget.En la práctica clínica,sin embargo.puede r e s u l t a r d i f í c i l d i s t inguir una insuficiencia cardiaca de g a s t o bajo de una con gasto elevadu.Las var iac iones normales del g a s t o cardiaco s o n amplias C2.5 a 3.M litros/min/m2>; en muchos p a c i e n t e s con i suf ic iencia cardiaca con g a s t o ba.jo,el gasto cardiaco puede e n c o n t r a r s e dentro de
los l í m i t e s normales e n condiciones de reposo,si bien e s menor el
g a s t o que había a n t e s y, Ici que es m á s importante . el g a s t o no p r e s e n t a la elevación normal 'durante el e jerc ic io , por o t r a parte .en p a c i e n t e s con insuf ic iencia cardiaca y gasto elevado,el g a s t o puede ser l igeramente elevado,auiique hubiera sido m á s elevado si no se
hubiera producido la insuficiencia cardiaca,pero puede e n c o n t r a r s e cercano a los l í m i t e s s u p e r i o r e s normales ,sobre todo cuando la
insuf ic iencia cardiaca e s g r a v e . Un punto fundamental para hablar d e una insuficiencia cardiaca
sistólica ,es que elcorazpn r e s u l t e incapaz d e s u m i n i s t r a r I s cantidad de oxígeno n e c e s a r i a para el metabolismo de los tejidos.
En ausencia de un c o r t o c ircuito p e r i f é r i c o de s a n g r e . t a 1 a p o r t e inadecuado de oxígeno a los tej idos se refleja e n una di ferencia a r t e r i o v e n o s a de oxigeno mucho mayor que la normalC3.5 a 5.0 ml/dl e n condiciones basales>, e n relaci6n con el consumo de oxígeno de todo el
cuerpo.En c a s o s moderados, esta anomalía puede no p r e s e n t a r s e e n reposo pero se vuelve evidente durante el e j e r c i c i o o durante ot,ros
estados hiperinatabólicos.
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En pacientes con insuficiencia cardiaca y gasto elevado c o m o sucede
en presencia de U M f i s t u l a arteriovenosa, beriberi.
tirotoxicosis,enfermedad del paget ,etc.la diferencia arteriovenosa de
oxigeno es normal o baja. La saturación de oxígeno en la sangre vellosa mozalada auni~nta por la cantidad de sangre que no pasa por los te j idos
periféricos, y es de suponer que aun en estos pacientes el aporte de
oxígeno a los te j idos peri féricos es th disminuido a pesar de una
saturación venosa de oxígeno n,urmal o hasta elevada.
Los mecanismos causantes de la aparición de insuficiencia cardiaca
en pacientes con gasto cardiaco inicialmente elevado son muy complejos
y dependen (del proceso patológico primario.En la nmyoría de los casos,
el carazón debe bombear una cantidad excesiva de sangre a f in de
aportar una cantidad normal de oxigeno a los Lejidos periféricos.
INSUFICIENCIA CARDIACA A<iUDA Y CR0NICA.-eL prototipo de una
insuficiencia cardiaca aguda e:; la que se presenta en pacientes con un
infarto mioc:ardico extenso o con una rotura de una válvula cardiaca
,mientras que el prototipo de una insuficiencia cai'diaca crónica es la
que se observa en pacientes con una miocardiopatia dilatada que
progresa lentamente o la de pacientes con una cardiopath
inultivalvular.En una insuficiencia cardiaca aguda, la disminuciún
brusca del gasto cardiaco a menudo produce una hipotensión arterial
s i n la presencia de edema pariférico. mientras que en una
insuficiencia cardiaca crónica,la presión arter ia l tiende a ser
normal, pero hay evidencia de edema periférico. A pesar de estas
diferencias en las manifestaciones clínicas, no existe ninguna
dif erencia fundamental entre la insuficiencia cardiaca aguda y la
crónica.
INSUFICIENCIA DERECHA E IZQUIERDA
E l corazón normal parece obrar como una bomba unica,pero en
realidad las cavidades izquierdas y las cavidades derechas son
ent.idades funcionales y anatómicas diferentes. En condiciones
patoibgicas puede fallar una mitad del coraz6n, o incluso una sola
cavidad, mientrrras las otras siguen funcionando normalmeiite.MAs
temprano o m á s tarde la insuficiencia de una parte del corazón impone
un exceso de trabajo al resto del úrgano, lo que acaba produciendo
insuficiencia cardiaca generalizada; sin embargo. durante cierto
tiempo puede ex is t i r insuficiencia cardiaca aislada del lado izquierdo
o del lado derecho constituyendo un skndrome clínico distinto e
independiente.
La insuficiencia de la parte izquierda del corazón es la forma mas
importante y comun de insuficiencia cardiaca observada en la prdct,ica.
La existenaia, la patogenia y las características clínicas de ia
insuficiencia cardiaca izquiierda fueron observadas por Hope y por una
serie de m$dicos franceses. En años recientes se ha insistido en la
importancia del síndrome de insuficiencia ventricular izquierda v en
Estados Unidos se han descrito las caracteristicas clínicas por Pratt.,
White, W e i s y Robb y o t ros ; en francia por üallavardin y Lutembacher.
en Inglterra por Bedford.
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA.- Muchas de las manif esLaciones
clinicas de insuficiencia cardiaca se deben a la acumulaciún excesiva
de liquido detrAs de uno o ambos ventriculos. Esta acumulaciún de
liquido suele ver i f icarse antes de la cavidad cardiaca específica que
inicialmente está afectada.
La insu:ficiencia ventricular izquierda se origina por aquellas
enfermedades cardiovasculares que lesionan o imponen exceso de trabajo
a1 ventriculo izquierdo; a saber: La hipertensión, los procesos
coronarios, los de las vAlvulas aórt icas e insuficiencia mitral.
La insuficiencia auricular izquierda r e s u l t a de estenosis mitaral.
casi invariablemente producida , por cdardiopatia reumática. La
regurgitaciún causa insuficiencia cal-diaca tanto del ventriculo como
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de auricula izquierdos. La insuficiencia aur icular izquierda :se
presenta principalmente en m u j e r e s ; la ventricular izquierda, en
varones.
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.- Las cardiopattas basicas que
causan insuficiencia cardiaca derecha pueden agruparse en la siguiente
forma:
l> Procesos acompañados de insuficiencia cardiaca izquierda v consiguiente congestión e hipertensi6n pulmonar que imponen a l
ventriculo derecho una sobrecarga intensa. A s í , la insuficiencia
izquierda de la hipertensión esencial, de la carfiopatía coronaria Y
de las enfermedades valvulares mitrales aórt icas sue l e ir seguida, 3 1
cabo de m e s e s o años, de insuficiencia del ventriculo derecho.
2> Los procesos que dificultan la función de todo el miocardio
producen un. cuadro predominante de insuficiencia derecha. Cuando es td
afectado todo el carazdn, corno el ventroculo derecho es más d6bil que
el izquierdo falla más rápidamente. v el volumen de expulsii’in del
ventriculo derecha insuficiente disminuye el trabajo del ventriculo
izquierdo; así puede ocurrir, por ejemplo, en la miocarditis
reuiiiatica,difterica o tdxica, anemias graves, beriberi y fist,ula
arteriovenosa.
3> Las enfermedades primitivas de los pulmones, vasos pulmonares o válvulas de la ar te r ia pulmonar que causan sobrecarga y consiguiente
falla del ventrtculo derecho.Estos casos de insuficiencia vent,ricular
derecha pr5.mitiva o sol itaria son raros en comparacidn con 10s de
insuficiencia ventricular izquierda aislada.
En hombres que hacen ascenciones rápidas a grandes alturas {por
encima de 3600 m e t r o s > puede desarrollarse edema pulnionar en los
predispuestos. problablemenLe por anoxia y los consiguientes
transtornos hemodindmicos pulmonares aumentados.
4) Ratos casos de estenosis predominante o estrictamente tricúspide o de mixoma de auricula derecha causan insuficiencia de la auricula
derecha y un cuadro clínico identic0 al de la insuficiencia
ventricular derecha, sólo que hay los signos de enfermedad primitiva.
5> Procesos que dificultan el ingreso de sangre en la auricula
derecha. como la pericarditis constrictiva.
FISIOPATOLOQIA DE L A INSUFICIENCA CARDIACA DERECHA E IZQUIERDA.
INSUFICIENCIA DEL CORAZON IZQUIERDO.-La mayor parte de manifestaciones
de insuficiencia cardiaca izquierda provienen de un aumento del
volumen de sangrre en el pulmón y la consiguiente ingurgitación del
mismo, con aumento de 1.3 presión capilar pulinonar. Entre I r ~ s
trastornos resultantes hallanse la rigidez y perdida de elasticidad,
que dificult,a los movimientos inspiratorios v espiratorios normales,
disminución de la capacidad vital, perturbación de la difusihn de
oxígeno y disminución de velocidad4 en la circulación pu1inonar.Est.a
últ ima es beneficiosa en parte, ya que compensa la mala difusión
permitiendo que la sangre quede durante mayor tiempo en el pulmón
para absorber oxígeno y ceder anhídrido carbónico.
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.- Los síntomas de insuficiencia
cardiaca derecha dependen principalmente de la congestihn y del
aumento de presión en las venas v capilares de todo el organismo, y
de la retención asociada de agua y sodio.
ANATObíIA PATOLOUICA DE L A INSUFICIENCA CARDIACA
INSUFICIENCIA IZQUIERDA.-La anatomía patológica de la insuficiencia
cardiaca izquierda es esencialmente la de los pulmones
congestionados<congestihn pulmonar pasiva>. E l aspecto de éstos es
diferente segun que la congestidn provenga de insuficiencia
ventricular izquierda en hipertensos coronarios o aórticos. o r e s u l t e
de insuficiencia auricular izquierda en casos de estenosis mitral. Las
diferencias dependen del desarrollo m h s gradual y la duracibn mucho
mayor que la congestión pulmonareii caso de estenosis m i t r a l .
E n la insuf ic iencia cardiaca izquierda los pulmones sueler. s e i mayores y estar m a s duros que normalmente no se colapsan rápidamente cuando s e abre la pared t o r á c i c a , debido a que contienen un volumen anormalniente grande de s a n g r e y , por lo tanto,e las t ic idad está d i s m i n u í i i a . ~ t i c r o s c ó p i c ~ e n t ~ los pulmones m u e s t r a n congestiún y
dilataciün de los capilares con estrechamiento d e los alveolos, espesandento de los tabiques interalveolares,extravasación de grandes mononucleai~es(células de insuficiencia cardiaca) que contienen e r i t r o c i t o s , o los gránulos rojizos del pigmento hematic0 denominado hemosiderina.
Aparte de la congest ion y del edema, los pulmones m u e s t r a n émbolos e nfartos: , hemorragias, congestión hipostatica, bronconeumonia y
bronquitis , atrlectasia e hidrotórax o derrame pleural.Los v a s o s pulmonares p r e s e n t a n h i p e r t r o f i a de la m e d i a y c i e r t a hiperplasia de la ínt ima, con fibrosis d e las arterias musculares . problablemente causada po.r el aumento de p r e s i ó n dentro de los mismos.
INSUFICIENCIA DERECHA.- E l Hígado. e s de c ~ ? o r PG,?U GS~LIPU c; pUPd:ji
esta aumentado de volumen y endurecido por la congest ión p a s i v a crórnica. E n caso de congest ión de deja f.echa puede s u f r i r a t r o f i a . de
iorrna que a p e n a s r e s u l t e aumentado de volumen o incluso sea menor que nornia1ment.e.
Cavidad per i tonea1 ,v ias d igest ivas ,Bazo y Páncreas . El aumento de
p r s s i ó n y de permeabilidad e n los capilares p e r i t o n e a l e s c o n s t i t u y e el principal factor que or ig ina trasudación y producción de cantidades v a r i a b l e s , a v e c e s muy e levadas , de líquido a s c í t i c o en la cavidad per i toneal .
El Bazo está agrandado; t i e n e color r o j o oscuro y c o n s i s t e n c i a firme (induración cianótica:) corno resultado de la congest ión p a s i v a con hipertens ion de la circu1,ación portal.
E l p á n c r a s puede ser también a s i e n t o de congest ión pasiva. E s f r e c u e n t e la atrofia lobulillar, asi corno la p a n c r e a t i t i s i n t e r s t i c i a l ligera o moderada.
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El Riiion aparece de color r o j o oscuro v n i a s d u ~ o que r-iornialiitetiite
debido a la congestidri venosa crónica. La c a r a c t e r í s t i c a iiiicroscopica esencia l e s el ensanchamiento y la ingurgitación d e las venas v c a p i l a r e s int-ertubulares.
INSUFICIENCIA CARDIACA RETROQRADA Y ANTEROQRADA
Por inuchoa' años ha habido una c o n t r o v e r s i a a c e r c a d e los riieeanisniwa d e las manifestaciones clínicas que se preseiit,an e n la ii~isu€.iciexda cardiaca. Según el concepto de irisu.#icieric iir curdiuca r-~ztr ~$?i.-cr<:iu.
propuesto por James Hope en 1832, cuando ocurre una irlsuiicier>c:id cardiaca. uno u o t r o de los d o s ventrículos nu puede expulsar :si1
contenido d e manera normal, por la que aumenta s u voluniei-i diasthlici.. aumentan Ici pres iún y el valumen e n la auricula y el sistema venoso
detras: del ventriculo insuficienCe y. s e produce ret4encíbn de sal v
agua a consecuencia de la elievaciún de la pres iún venosa peril
de la presiún capilae con la f i l t r a c i á n r e s u l t a n t e de liquido exi el
espacio int.ersticia1. En cambio, los que s o s t i e n e n el c o i ~ e p t o de insvficiencla cord.iuco anter-ogrudu, propuesto inicialniirrente poi.
híackenzie en 1913. pieiissaii que las manifestaciones clliilcas rlr
insuficiencia cardiaca dependen directamente d e lo inxkc:uadci del gasto s i s t o l i c o expulsaddo a la cir-culacioii a r t e r i a l .
Por taiiLo. la rentens ion d e sal v agua e s una i;oi~isec:urtic:ia d e I.*
disminucion de la perf'usi6ri renal con ulla resorciiiri aUmenLada de :+odio en el túbulo proximal y una i.esorcibn exces iva en tiibulo r l i : ; t ~ I poi.
ac;tivacióii del sistema renina-aiigioteiisiiia-aldosteroiia. Una disl inciún rígidda e n t r e .irisuficienciu cur-dicu r-rti.oe:Icrdu y
miter-ogruda resulta artificial, va que ambos niecarrisinos r?pei.at-i
grado variable en la mayoría d e los p a c i e n t e s con iiisuficiri ida
c a r d i a c a S i n embargo, la rapidez con se presenta una insuficiemJia cardiaca a menudo modifica las mani festac iones clínicas. F'\c,i. e jeiriplii.
cuando hay una destrucci6n s u b i t a de una g r a n part,e del veritrfculu izquierdo como sucede en un i n f a r t o miocárdico, puede presei~tai~se
rhpidamente un edema pulmonar agudo. v si bien iiav <iisniiriuciori d e l
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gasto sistólico, el paciente puede fallecer por edenia pulinona~
agudo,que es la manifestación clínica característica de la
insuficiencia retrógrada, antes de que el gasto cardiaco r.educido
produzca una retención renal alg.una de sal y agua. Sin embargo, s i el
paciente sobrevive al episodio agudo, en tonces la manifestaciones
clinicas que se presentan son las de UM retención anorrnai de líquido
en el sistema venoso periférico las que predominan en e l cuadro
clínico. A s í mismo, el ventriculo derecho puede dilatarse y la presión
venosa peri férica aumentar a niveles elevados inmediatamente después
de una embolia pulmonar aguda y masiva.,poero este estado puede seguir
manteniendose por varios días antesk de que se verifique una retención
de sodio y agua suficiente como para producir edema perif&rico.
INSUFICIENCA CARDIACA SISTOLICA Y DIASTOLICA
La distinción entre estas dos formas de insuficiencia cardiaca
(figura l> depende de si la anomalía primaria consiste en la
incapacidad del corazón para expulsar la sangre necesaria
(insuficiencia sistólica> o em la incapacidad de relajarse v llenarse
como normalmente (insuficiencia diastólica>.
Las manifestacinoes clínicas fundamentales de la insuf iciencio s i s t d i c a se relacionan con un gasto cardiaco disminuido v consisten
en bebilidad,fatiga y ot ros síntomas de hipoperfusión periférica.
Mientras que en la insuf ic iencia diostotico los síntomas se reiaciorian
fundamentalmente con una elevación de la presión de llenado
ventricular En muchos pacientes , y sobre todo los que presentan
hipertrof ia y dilatación ventricular, pueden coexistir anoniallas
tanto en la contracción como en la relajación.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONQESTIVA
La insufiencia cardiaca congestiva se define y reconoce por la
presencia de signos clínicos evidentes.
TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONUESTIVA
El síndrome cllnico de la insuficiencia cardiaca congestiva varía
en comienzo, gravedad, constelación de signos clínicos y respuesta al
tratamiento. .* Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crónica
están generalmente bien, excepto después del ‘e jerc ic io f is ico anormal
e intenso y pueden ganarse bien la vida mientras sigan tratamiento
adecuado. O t r o s pacientes sufren molestias con el ejercicio ligero,
incluso en reposo, y suelen quedar confinados en una silla CI en una
cama o si sufren menos restricciones. son incapaces de trabajar.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONUESTIVA AGUDA Y CHOQUE. La insuficiencia
cardiaca congestiva sue l e ser una enfeivnedad crónica. pero en
ocasiones empieza en forma aguda, o en. forma brusca se intensifica.
Cuando las síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva aparecen en
f o r m a aguda, se distinguen por s u origen y localización de los tej idos
y órganos con una presión venocapilar elevada, de ahí el calif icativo
congestivo.
A s í la congestión pulmonar y los síntomas consiguientes ocurren tanto
en la insuficiencia cardiaca aguda como en la crónica del corazbn
izquierdo y la congestión del hígado, la ingurgitación venosa y el
edema tanto con la insuficiencia crónica como en la aguda del corazón
derecho.0tros t ipos de insuficiencia cardiaca congestiva son insuficiencia cardiaca derecha e izquierda,insu ficiencia cardiaca con
gusto eZevado,mencionados anteriormente.
REDISTRIBUCION DEL UASTO CARDIAC0
La redistribución del gasto cardiaco o t r o mecanismo coinpensador
importante cuando el gasto es tá disminuído.Esta redistribucidri es nias notable cuando el paciente con una insuficiencia cardiaca se somete al
ejercicio, pero al progresar la insufiiciencia cardiaca, la
redistribución acurre aún en condiciones de reposo. El gasto cardiaco
se redistribuye de manera que el aporte de oxígeno a 6rganos vitales
como son cerebro y el propio miocardio, se conserva en niveles
normales o casi normales, mientras que está disminuido el f l u j o
sanguíneo a órganos menos importantes, como son la piel y los musculos
junto con las visceras esplácnicas. La vasoconstricci6n mediada por el
sistema nervioso simpático es la promotora fundamental de esta
retribución. la cual a s u vez puede causar muchas de las
manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca, ta les como la
acumulación de líquidos (reducción del f l u j o sanguíneo renal>, UM
febrícula<disminución del f l u j o
fatiga<disminución del f l u j o sanguíneo a
RETENSION DE SAL
Y sanguíneo cutáneo),
los músculos esqueléticos>.
Y AQUA
Cuando el volumen ssanguíneo expulsado por el ventriculo izquierdo
hacia la circulación arter ia l es tá disminuido de manera crónica, y
cuando uno o ambos ventriculos son insuficientes para expulsar la
fracción normal de s u volumen telediastólico, entonces ocurre una
secuencia compleja de ajustes que al final de cuentas ocasiona una
acumulación anormal de líquidos.la elevación de la presión y volumen
telediastólicos ventriculares que es una caracteristica de la
insuficiencia cardiaca debe interpretarse como mecanismos que tienden
a conservar el gasto cardiaca en límites normales, a pesar de que se
produzca una congestión venosa tanto pulmonar como periférica.
En presencia de insuficiencia cardiaca hay una disminución del
volumen de sangrre expulsado en la circulación arterial, situación
es ta que empieza un con junto complicado de fenomenos
hemodinámicos.renales y ot ros s justes hormonales que interactuan
provocando una retensión renal de sodio y agua.Los pacientes con
insuficiencia cardiaca grave pueden presentar una capacidad disminuida
para excretar una carga de agua.
La inportancia de UM presián venosa peri férica elevada v de las
alteraciones de ia función renal y suprarrenal que son características
de la insuficiencia cardiaca, es variable en cuanto a producir edema
en los diferentes pacientes con insuficiencia cardiaca.
,....-.--I..
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
D I S N E A . - La dificultad respiratoria que se produce a consucuencia de
un esfuerzo aumentado para respirar es el síntoma más frecuente de
insuficiencia cardiaca. En las fases tempranas de insuficiencia
cardiaca, la disnea se observa sólo durante el ejercicio, cuando puede
representar unicamente una acentuación de la dificultad respiratoria
que normalmente ocurre en estas circunstancias. La disnea aparece
con UM ackividad f is ica progresivamente menor. En las etapas finales,
la disnea se presenta aún con el paciente en reposo.La diferencia
fundamental entre disnea de esfuerzo en una persona normal y en
pacientes cardidpatas es el grado de actividad f is ica necesaria pars.
producir el síntoma. La disnea cardiaca s u e l e observarse en pacientes
con elevación de las presiones capilar y venosa pulmonares. Tales
pacientes presentan una congestión de los vasos pulmonares con edema
pulmonar intersticial, lo que disminuye la distensibilidad de los
pulmones y aumenta el trabajo de los músculos respiratorios necesario
para distender los pulmones.
0RTOPNEA.- La disnea en posición supinaCtendida sobre el dorso> ocurre
en parte por la redistribución de líquidos desde el abdomen v las
extremidades inferiores hacia el tórax lo que causa un aumento de la
presión hidrostática en los capilares pulmonares. Los pacientes con
ortopnea suelen acostarse usando varias almohadas para dormir en ia
noche y a menudo se despiertan con dificultad para respirar si ia
cabeza llega a caerse de las almohadas. La sensación de ortopnea suele
desaparecer cuando el paciente se pone rápidamente en qosición
sentada. Ya que es ta posición disminuye el retorno venoso y, por
tanto. la presión capilar pulmonar.Conforme progresa la insuficiencia
cardiaca la ortopnea puede volverse tan grave que los pacientes ya no
pueden quedarse acostados para nada y están obligados a pasar toda la
noche en posición sentada. Por o t ra parte , en o t ros pacientes con una
insuficiencia ventricular izquierda grave y crclnica, los síntomas de
congestión pulmonar pueden ir disminuvendo conforme pasa el tiempo v conforme empieza la disf unción del ventrículo derecho.
DISNEA PAROXIST ICA <NOCTURNA>.- Este término se refiere a los
episodios de disnea grrave que suelen ocurrir de noche y despertar
intempestivamente ai paciente que estaba dormido. Si bien la ortopnea
suele aliviarse con el paciente en posición sentada y las piernas
colgantes.el paciente que sufre disnea paroxistica nocturna presenta
tos y sibilancias que a menudo persisten aún en posición sentada.
RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES.- Conocida también como respiraci6n
periódica o ciclica, loa respiración de Cheyne-stokes se caracteriza
por una sensibilidad disminuida del centro respiratorio.
Ex i s t e una fase apneica, durante la cual la pop arterial disminuye
y po2 arter ia l aumenta. Estos cambios de los gases en sangre arter ia l
estimulan el centro respiratorio que estaba deprimido, produciendo
hiperventilación e hipocapnia, a las cuales sigue la apmea. La respiración de Cheyne-stokes suele ocurrir en pacientes con lesiones
por aterosclerosis cerebral y o t ras lesiones cerebrales, pero esta
forma especial de respiración también puede producirse por un
alargamiente del tiempo de circulaciim entre pulmón y cerebro que
ocurre en la insuficiencia, sobre todo en pacientes con hipertensión y
enfermedad coronaria acompafiada de enfermedad vascular cerebral.
FAT IGA Y DEBILIDAD. - Estos son sintomas inespecificos pero frecuentes
en la insuficiencia cardiaca que se relacionan con disminuci6n de La
perfusión de los músculos esqueléticos. La anorexia y la d u s e a que se
acompañan de dolor abdominal y de sensación de distensión abdominal
son síntomas frecuentes que pueden deberse a congestión del hígado y
sistema venoso de la porta.
SINTOMAS CEREBRALES.- En una insuficiencia cardiaca gravesobre todo
en pacientes con arteriosclerosis cerebral, Npoxemia arter ia l y
disminución de la perfusión cerebral puede haber alteraciones del
estado mental caracterizadas por confusión, dificultad en la
concentración, pérdida de memoria,cefalea, insomnio y sensación de
angustia.
^.
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SIGNOS F IS IC0S . - E l pacient-e con una insuficiencia cardiaca moderada
ISO pronon+= mayores síntomas en coizdiciones de reposo salvo que puede
sent irse molesto después de quedarse acostado por unos cuantos
minutos. En una insuficiencia cardiaca m á s grave, la presión
diferencial puede estar disminuida.lo que indica UM disminucih del
gasto sistólico ocasionalmente. la presión arter ia l diastólica puede
es tar elevada por vasoconstricción generalizada.
La presión venosa peri férica a menudo es tá elevada en la
insuficiencia cardiaca y puede reconocerse más facilmente al observar
el grado de distensión de las venas yugulares.
€1 tercero y cuarto ruidos cardiacos a menudo se vuelven audibles,
pero no son signos específicos de insuficiencia cardiaca; el pulso
alternante, es decir, un ritmo regular en que hay la asociación de UM
contracción cardiaca f u e r t e y una débil y,por tanto, UM alternancia
de la fuerza del pulso peri férico puede observarse en varios pacientes
con insuficiencia cardiaca.
ESTERTORES BASALES PULMONARES- En pacientes con una insuficiencia
cardiaca y una elevación de las presiones venosa y capilar pulmonares.
a menudo se auscultan es te r to res crepitantes inspiratorios con matidez
a la percusión sobre ambas bases pulmonares posteriores. En pacientes
con edema pulmonar, estos es te r to res pueden auscultarse sobre ambos
campos puimonares.
EDEMA CARDIACI . - E1 edema cardiac0 s u e l e observarse en las partes in
feriores del cuerpo, y ocurrir de manera simétrica en ambas piernas,
sobre todo en la región pretibial y en los tobiiios en los pacientes
ambulatorios, se observa en la región sacra en individuos confinados
en cama. Un edema evidente en los brazos y en la cara ocurren muy
raras veces y sólo en las fases tardías de la evoluvión de la
insuficiencia cardiaca.
HIDROTORAX Y ASCIT IS . - Un derrame pleural en la insuficiencia
casdiaoa oungrartiva ucu~’r=e a causa de una elevación de la presihn
capilar pleural con f i l tración de llquido en las cavidades pleurales.
Debido a que las venas pleurales dreiian tanto en las venas
pulmonares cninu en venas de la circulacion general. el hidrotorax
s u e l e ocurrir cuando hay una elevación marcada de la presión de ambos
sistemas venosos.
La ascit is ocurre a consecuencia de fi ltración de liquido por
hipertensión en las venas hepáticas y las venas que drenan al
peritoneo. Una ascit is marcada s u e l e ocurrir en pacientes con
vaivulopatía tricuspida y con pericarditis constrictiva.
HEPATOMEGALIA C0NGESTIVA.- Un hígado crecido, doloroso y punzante
puede observarse cuando existe hipertensión venosa generaly no sólo
observarse en condiciones en que ocurre una ascitis, si no también en
formas más ligeras de insuficiencia cardiaca.
ICTERICIA.-Este es un signo cardiac0 en pacientes con
insufiencia cardiaca congestiva, en el cual se observa elevación de
10s niveles de bilirrubina tanto directa como indirecta. Se debe a
disfunción hepática consecutiva a congesti6n del higado y a hipoxia
hepatocelular que se acornpaan de atrof ia centrolobulilliar. Las
concentraciones de enzimas en el sue ro , sobre todo del SUOT y de SUPT
a menudo suelen estar elevadas. Si la congestión ocurre de manera
aguda. La ictericia puede ser grave con elevación marcada de las
concentraciones de las enzimas en la sangre.
CAQUEXIA CARDIACA.- En presencia de UM insuficiencia cardiaca crónica
grave puede haber una pérdida importante de peso con
caquexiaCdesnutrición, alteración profunda del organismo, que produce
un gran adelgazamiento> a causa de:
l> Aumento del metabolismo que se debe en parte ai mayor trabajo
realizado por los músculos respiratorios. los requerimientos aumentado
de oxígeno por parte del corazón hipertrofiado y las m o l e s t i a s
causadas por la insuficiencia cardiaca grave.
2> Anorexia,náusea y vómito debido a causas centrales, a intoxicación
digitálica y a la hamatomegalia congestiva con sensación de distensión
abdominal.
u-.
c 3) Alteración de la absorción intestinal a causa de la congestión de
las venas intestinales.
4> Ocasionalmente en pacient.es con insuficiencia cardiaca muy grave
del lado derecho del corazón, existe una enteropatía con pérdida .de
proteina.
OTRAS MANIFESTACIONES.- A l disminuir el r iego sanguíneo, las
extremidades se vuelven fr ías, pálidas y diaforéticas. Hay disminuciein
de la diuresis y cierto grado de proteinuria con aumento de la
densidad y disminución del contenido de sodio. Además, puede haber
uremia prerrenal. En pacientes con insuficiencia cardiaca cr6nica
grave es frecuente observar impotencia y depresión.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.- El diagnostico de insuficiencia cardiaca
corigestiva se puede establecer al observar c ier ta combinación de
las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca antes
mencionaddas, junto con los signos caracteristicos de una de las
causas de las varias cardiopatías.
Una in suficiencia cardiaca puede ser difici l distinguirla de
una enfermedad pulmonar; La embolia puimonar ,también presenta
muchas de las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca. El edema de los tobillos puede deberse a venas varicosas. a un edema
cíclico o a e fectos de la gravedad, pero en estos casos no existe
hipertensión venosa yugular en reposo o con la compresi6n del
abdomen. Un edema secundario a enfermedad renal sue le reconocerse
mediante las pruebas de la función renal adecuadas y un examen de
orina.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
E l tratamiento de la insufiiciencia cardiaca puede dividirse en
tres 'partes:
1> Tratamiento de la causa desencadenante.
2> Corrección de la cusa primaria y,
3>tratamiento medico de la insuficiencia cardiaca congestiva.
...
En muchas circunstancias el tratamiento quirúrgico sirve para
corregir o m e j o r a r la cusa primaria. E l t e rcer punto del
tratamiento de la insuficiencia cardiaca puede a s u vez dividisre
en tres categorías: I> disminución del trabajo cardiaco,
incluyendo la poscarga, 2> regulación de la retención de sal y
agua y 3> mejoría de contractilidad miocbrdica.
El vigor con que se aplican estas medidas en cada paciente en
por lo que c-r:c.e,.ril tpat3,,~~~-&~ 35 1s irEiA.ir:ir-*i- *...-_....-Y
cardiaca congestiva. lo primero que hay que hacer es establecer
medidas sencillas tales como restricción moderada de la actividad
fisica y del consumo de sodio.Si estas medidas resultan
insuficientes. entonces se empieza el tratamiento con un diurético
tiacídico o con compuesto digitálico o ambas cosas. El siguiente
paso es una restricción mfis rigurosa del consumo de sal con la
administración de un diurético de asa en el lugar de la tiacida.
Si la insuficiencia cardiaca persiste, entonces se agrega al
tratamiento un vasodilatador. El ú l t imo paso consistiría en
ospitalizar al paciente y someterlo a UM restricción rígida de
sal, reposo en cama, vasodilatadores administrados por via venosa
y agentes inotrópicos positivos.
especial depende de la gravedad de la insuficiencia cardiaca.
REDUCCION DEL TRABAJO CARDIAC0.- Consiste en reducir la actividad
fisica,preescribir un reposo fisico y emocional y disminuir la
poscarga. Esta última medida s u e l e establecerse después de emplear
diuréticos y glucósidos cardiacos.
hay que limitar la cantidad de alimentos y t r a ta r de reducir al
mínimo la angustia del paciente. El reposo fisico y emocional
tienden a disminuir la presi6n arter ia l y reducir La carga para el
corazón al disminuír los requerimientos del gasto cardiaco.
El reposo en casa o en el hospital deben mantenerse durante una
o dos semans en pacientes con insuficiencia congestiva evidente y
debe continuarse varios días después de que se haya estabilizado
el estado del paciente. L.os peligros de flebotrombosis y de
embolia pulmonar que pueden presentarse con el reposo en cama se
pueden disminuir administrando anticoagulantes, practicando
ejercicios (ron las piernas y usando madias elaticas.
ME JORIA DE L A CONTRACTILIDAD MIOCARDICA-DIGI1TAL.- El aumento
de la contractilidad miocárdica por medio de glucósidos cardiacos
es el segundo punto fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La estructura molecular bAsica de los
glucósidos digitálicos es un núcleo esteroide al cual es tá unido
un anillo de lactona saturada en C-17. Estos dos elementos en s u
conjunto se llaman aglicona o genina. y es esta parte de la
molécula que promueve la actividad cardiotónica.
FARMACOCINET1CA.- En ausencia de un síndrome grave de
malabsorcihn, la mayor parte de los glucósidos cardiacos se
absorben de manera adecuada en el aparato intestinal aún en
presencia de congestión vascular secundaria a la insuficiencia
cardiaca. La fracción mayor de los glucósidos se une directamente
a los varios tej idos incluyendo el propio corazón.
MECANISMOS DE ACCI0N.- Los mecanismos de acción de todos los
glucósidos cardiacos son parecidos. Los efectos clínicos se deben
a un aumento de la contractilidad miocárdica y a un retardo
progresivo de la frecuencia cardiaca y de la conducción auricuio
ventricular.
Los glucósidos cardiacos producen alteraciones en las
propiedades el&ctricas tanto de las fibpas contráctiles como de
las f ibras que presentan automatismo. En concentraciones bajas los
glucósidos cardiacos no producen mayor e f e c t o sobre el potencial
de acción, pero en concentraciones elevadas disminuyen el
potencial de reposo y aumentan la velocidad de despolarización
diastólica.
Los glucósidos cardiacos también prolongan el periodo
re fractar io e fect ivo del nodo auriculoventricular, en gran parte a
consecuencia de un aumenl-o del e f c t o vagal. La digital también
acorta el periodo refractario del miocardio auricular y
ventricular.
La digital produce una acción cronotr6pica negativa de gran
importancia clínica. Cas i siempre sólo en pacientes con
insuficiencia ventricular. En pacientes con insuficiencia
cardiaca, la disminución de la frecuencia sinusal después de
administrar digital se debe también a una disminución parcial de
la actividad simpática por la mejorta general del estado
circulatorio debido al efecto inotr6pico positivo de los
glucósidos cardiacos.
REUULACION DE LA RETENCION EXCESIVA DE LIQUID0S.- Muchas de las
manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca se deben a
la hipovolernia con acumulación de líquidos en el espacio
intersticial . El tratamiento para disminuir el volumen de liquidos
extracelulares c o m i s t e fundamentalmente en disminuir los
depósitos de sodio to ta l en el cuerpo. En pacientes con una
insuficiencia cardiaca grave, se puede recurrir ocasionalmente a
la extracción de líquidos mediante toracentesis, y parecentesis.
DIETA.- En pacientes con insuficiencia cardiaca moderada, puede
haber una mejorta notable de los stntomas clínicos al reducir
simplemente el consumo de sodio.
Debe presentarse mucha atenci6n al contenido cal6rico de la
dieta. En pacientes obesos con ' insuficiencia cardiaca es posible
obtener una mejoria notable al restringir las calorías, ya que al
perder poso disminuye tambien la sobrecarga para el miocardio.
En individuos con insuficiencia cardiaca grave y caquexia
cardiaca, hay que t r a t a r en lo posible de conservar una dieta
nutritiva evitando deficiencias calóricas y de vitaminas.
DIURETIC0S.- En la actualidad se dispone de un gran numero de
agentes diuréticos. y casi todos ellos son eficaces en pacientes
con una insuficiencia cardiaca moderada.
TRATAMIEXTO VASODILATAD0R.- En muchos pacientes con insuficiencia
cardiaca , la sobrecarga ventricular es tá aumentada a consecuencia
de numerosos e fectos neurales y humorales que actúan constriñendo
el lecha vascular periférico. Estos e fectos incluyen una actividad
aumentada del sistema nervioso adrenérgico, elevación de
catecolaminas circulantes, Y activación del sistema
renina-angiotensina y también probablemente existe un aumento de
la hormona antidiurktica circulante.
PRONOSTICO,- El pron6óstico de UM insuficiencia cardiaca depende
fundamentalmente de la naturaleza de la cardiopatía primaria v de
la presencia o no de un factor desencadenantet que se pueda
t ratar . También el pronOstico a largo plazo de una insuficiencia
cardiaca es mucho mejor cuando ex is te una causa primaria de la
cardiopatía susceptible de tratamiento. Cuando es posible
identificar la causa primaria y corregirla por completo, el
pr.oriostico pafa la suprxwivencia ininedista es mucho mejor que si
la insuficiencia cardiaca ocurre sin una causa desencadenante
evidente. En esta Última circunstancia, la supervivencia media
varia entre seis meses y cinco aKos dependiendo de la gravedad de
la insuficiencia cardiaca.
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...
S I S T E M A S D E [>IAüNDSTICO ELECTROCAKDIOURAFICOS:
hI riiritrma t i p i ~ u de 12 direcciones usa:
-3 direcciones de los miembros
-3 direcciones aumentadas
-6 direcciones precordiales o pectorales
Esta es una práctica común para usar el electrodo en La pierna
derecha como referencia.
Un circuito de "manejo de pierna derecha" puede ser usado para
reducir la interferencia eléctrica.
Las señales de los electrodos de los miembros: BD,BI y PI son
dadas por una red res ist iva llamada "terminal central de Wilson" t a l
que se derivan de ella las direcciones de los miembros 1,II y 111. y
las direcciones aumentadas AVL,AVR y AVF.
Esta es una práctica comun para adquirir 3 senales
electrocardiográficas a un tiempo.
Las senales estan convenientemente separadas en los siguientes
grupos:
I>.-Direcciones de los miembros 1.11 y 111.
Z>.-Direcciones aumentadas AVL,AVR y AVF.
3>.-Direcciones pectorales O precordiales derechas
V1 ,VZ,V3.
4> -Direcciones pectorales izquierdas V4.VEs,Vd.
Cada dirección en un grupo es tá conectada a un amplificador
separador a t raves de un interruptor multiplexor tal que 3 direcciones
son registradas a un tiempo en un reg is t ro de 3 canales, ver tabla
2.1.
ELECTRODOS Y DIRECCIONES
E l electrodo de succion es comunmente usado para reg is t rar
diagnostico de las direcciones pectorales.
Y un gel conductivo es aplicado en el cuerpo para faci l i tar el
contacto electric0 y mejorar la succion.
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El electrodo de plata se s u j e t a al cuerpo con una banda
eiastica,es recomendable para el reg is t ro del diagnostico de las
direcciones de los miembros.
Pero estos 2 t ipos de electrodos se usan ya muy poco.
Los electrodos mas usados son los siguientes:
Tienen un cuerpo circular comprimiendo un miembro adhesivo y un
elemento coriductivo.
El elemento adhesivo puede es tar hecho de espuma, papel o WI
material sintético,este material debe de ser no-alergico, y debe
permitir la evaporacion del sudor, ademas unirse fuertemente al cuerpo
y al mismo tiempo debe ser facilmente desprendible sin perjudicar la
piel.
Por otro lado el elemento conductivo, es tá hecho de un disco
metálico usualmente una combinación de plata y cloruro de plata,ia
union con la piel se establece con una esponja humeda con gel
conductivo, esto produce un excelente contacto con la piel. produce
mínimas interferencias generadas por movimiento.
CONFIUURACIONES AMPLIFICADAS
La consideración más importante en el diseKo de un
electrocardiógrafo es dar amplificación a la señal del
electi*ocardiograma, s in distorcionarla y al mismo tiempo minimizar las
interferencias.
E l componente para amplificar la señal es usualmente un
ampiificador operacional, el cual usa resistores y capacitores que
forman un completo circuito amplificador.
Las caracteristicas de un amplificador operacional ideal son:
-Uanancia infinita con circuito abierto
-Impedancia de entrada muy alta
-Ancho de banda muy alta
En la tabla 2.2 se mencionan estas caracteristicas.
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Existen algunas configuraciones amplificadoras basicas como:
-Amplificador inversor
-Amplificador no inversor
-Filtro de paso lento
-Filtro de paso rapido
-Filtro de paso de banda
-Amplificador diferencial
Ahora el complejo QRS tiene la mayor parte de la potencia
concentrada en el rango de la mínima frecuencia.
Las ondas P y T tienen concentrada la potencia en las bajas
frecuencias.
Consecuentemente un filtro de paso de banda con un ancho de banda
de 0.5-40 hz es usualmente especificado para monitores cardiacos.
Como muchas o t ras señales biombdicas, la seRai del corazon es
recogida por 2 electrodos colocados en el cuerpo. La senal de ECO se
obtiene como una diferencia de potencial entre esos 2 electrodos. por
ejemplo entre el brazo derecho y la pierna izquierda <o las
direcciones pectorales equivalentes). Consecuentemente necesitamos un
amplificador. diferencial para reg is t rar las senalea t a l como un ECU.
Otra caracterist ica importante de reg is t ro de biopotencial es que
el cuerpo no es de un gran potencial absoluto. Lo m e j o r , una conexion
de referencia en el circuito comun es establecido via un te rcer
electrodo de referencia.
Tradicionalmente este electrodo es colocado en la pierna
derechaver f igura 2.1.
DETECCION DE LA DIRECCION EQUIVOCADA
La faiia en las direcciones del ECO puede ser una ocurrencia
comun en el uso practico. Una direccion puede fallar simplemente
porque uno de los electrodos es ta separado del amplificador.
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El electrodo equivocado es usualmente detectado por probar la
impedancia ent re cualquier par de electrodos, la impedancia de la
conexion del electrodo y el cuerpo es del orden de varios cientos de
ohms y frecuencias del orden de I00 khz. Una medida de impedancia sustancialmente mayor sefhla falla de un
electrodo. Un camino para compensar e s t o es pasar una pequeña
corriente electrica a 100 khz y medir la impedancia actual.
Para reunir los requerimientos de seguridad electrica, esta
corriente debe ser del orden de microamperes.
El circuito de deteccion de dirección equivocada toma ventaja de
la diferencia en impedancia entre UM normal y UM conexion del
electrodo equivocado.
El circuito comprende un amplificador operacional que es un
multivibrador estable, donde la frecuencia de osciiacion es gobernada
por la resistencia del electrodo dirigida por el transformador, el
capacitor y 2 resistencias.
Algunos pacientes tienen un marcapaso implantado, esto crea
problemas para detectar el complejo QRS. El marcapaso puede crear
o t r o problema, las seKales largas del marcapaso pueden saturar el
amplificador.
AISLAMIENTO
UM consideración muy importante es la proteccion del paciente.
Principalmente en pacientes que pueden tener una resistencia muy baja
en las vias cardiacas a corrientes electriaas.
El desfibrilador también se conecta para un caso de emergencia.
El ANSI especifica que el límite de corriente deberá ser menor que
10 microamperes, para un instrumento en contacto directo con el
paciente, y a d e d el paciente debe estar aislado.
Cabe mencionar que en el laboratorio de cateterización donde la
corriente electrica es riesgosa en el corazón del paciente via los
cateteres es muy alta.
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Partes meta i icas expuestas y conexiones a t i e r ra en los servicios
medicor; pueden poner en peligro al paciente, y el paciente recibirá
microchoques inadvertidamente, también si él lleva puestos ob j e t os
metalicos, y la m e j o r defensa contra corrientes electricas es el uso
de aisladores electricos.
Los circuitos de aislamiento electric0 introducen una impedancia
alta entre el f r e n t e y la parte posterior de los amplificadores
colocados en el paciente y el resto de los circuitos de salida, asi
como otros instrumentos de monitoreo.
Existen técnicas de aislamiento como:
-Aislamiento optico
-Transformador de aislamiento
Las características de ambos son:
-Habilidad para aguantar voltajes de desfibrilacion
-Capacitancia muy peque% a t raves del aislador
-Distorsión mínima de la seb l y no recoleccion de
interferencias
REQISTRO DE INTERFERENCIA ELECTRICA EN UN BIOPOTENCIAL
Las interferencias pueden ser por o t r os medios biologicos y del
ne$= ambier.te, a!gur.3s inteFferencicls son: e? movimiento, por el gel
electrolitico,ruidos musculares, por lineas electricas y ondas de
radio.
Algunas investigaciones muestran que los potenciales cutaneos 1 e
interferencia por movimiento prueban ser reducidas por abrasion o
picando las capas epidermicas de la piel.
DIRECCIONES ESTANDAR
I VlSVLA-VRA
I1 V2xVLL-VRA
111 V35VLL-VLA
1- L R - P A
n = LL- e n = LL - L q
Las precordiaies:
Vl=Cuarto espacio intercostal derecho,en la orilla externa
V2-Cuarto espacio intercostal izquierdo, en la orilla
externa
V3csEnmedio entre V2 y V4
V4nQuinto espacio intercostal izquierdo, en la linea media
clavicular
V5-Mismo nivel que V4 pero en la linea axilar anterior
V6=Mismo nivel que V4 pero linea axilar media.
NOMENCLATURA ELECTROCARDIOQRAFICA
La primera deflexión llamada P corresponde a la despolarizacion
atrial, la siguiente deflexión llamada QRS indica la activacion
ventricular, de acuerdo a la conversion la onda Q es la primer
deflexion mas baja, antes de cualquier deflexion mas alta,la onda R es
la primer deflexion mas alta, y la onda S es la deflexion mas baja
despues de la deflexion mas alta.Yer f igura 2.2.
La onda generada por repolarizacion ventricular es la onda T, la
onda U es de baja amplitud, a veces sigue a la onda T y es de origen
desconocido.
Cuando las deflexiones exceden los 0.5 mv se escriben con le t ras
mayusculas. mientras que si las ondas son de menos de 0.5 mv se
escriben con letras minúsculas.
El intervalo de tiempo de QRS es una medida de la duración tota l
de la despolarizacion del te j ido ventricular, el intervalo normal de
QRS es de íO.ü6-.10 seg) en el adulto.
El intervalo PR es una medida de el comienzo de la onda P y del
comienzo del complejo QRS y refleja en parte el tiempo de conduccion
AV, el rarigo normal en el adulto es de (0.12-0.2 seg>
El intervalo QT mide de el impulso inicial de QRS a la terminacion
de la onda T y r e f l e ja el tiempo total de despolarizacion ventricular
y repolarizacion, los valores normales de QT dependen del sexo y del
r i t m o cardiaco.
4
+ A& V-R- A
L
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I
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F
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L
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L
I - -
L
r
L
P
La medicion del ritmo cardiaco se hace determinando el comienzo de
R hasta el proximo comienzo de R (intervalo RR> y el ritmo cardiaco es
el reciproco de RR.
PARAMETROS DE REOISTRO ESTANDAR
Los t razos electrocardiograficos preparados para la evaluacion
clinica tienen un formato estandar y es el siguiente:
Un cuadrado es a la vez dividido,tanto horizontal como
verticalmente en 5 cuadritos de lmm cada uno de ellos o sea que el
cuadro grande tendra 25 cuadritos y cada uno sera de lmm.
Ahora los cuadritos verticales indican el voltaje medido en mv y
la equivalencia es Imm=O.lmv.Ver f igura 2.3.
Y los cuadritos horizontales indican la velocidad medida en
mndseg. y~ la equivalencia es la siguiente lmm=0.04 seg, ya que la
velocidad estandar es de 25mndseg.
Por lo tanto cada cuadro grande tiene una equivalencia de 0.5niv en
la vert ical y 0.2 seg en la horizontal.
Por lo tanto un minuto de reg is t ro tendrfi 300 cuadritos en La
horizontal.
Ahora el r i t m o cardiaco se establece por la inspección de el
intervalo RR estimando es ta duración en divisiones mayores,dividiendo
el estimador en 300,entonces existiendo 4 de estas divisiones
estimadas tendremos un ritmo caixdiaco de 75.
SISTEMA CLINIC0 DE 12 DIRECCIONES
E s comun en la practica clinica reg is t rar el ECO con 12
direcciones.
Los origenes del reg is t ro de los 3 electrodos en los miembros es
atribuido al trabajo de Eithoven.
El explicó que los 3 electrodos podían verse como un triangulo
imaginario "El triangulo de Eithoven" con el corazbn en s u centro.
Los vectores cardiacos pueden ser reconstruidos en cualquier
instante,por vectores colocados en los lados correspondientes de las 3
direcciones de los miembros en el triangulo equilatero.
El vector cardiaco puede ser reconstruido de proyecciones
geometricas de los vectores de direccion.
Las sefíales de las direcciones aumentadas son derivadas de una
combinacion de los 3 electrodos de los miembros, y empleando una
terminal central de Wilson como referencia.
Las direcciones de los miembros y de las aumentadas forman una
serie de vectores en el plano frontal del cuerpo.
Para mirar la actividad electrica de el corazon en el plano
transverso, un conjunto adicional de direcciones es empleado y estas
son las precordiales.
PATRONES ELECTROCARDIOURAFICOS EN EL SISTEMA DE 12 DIRECCIONES
E l ECU normal incluye una secuencia regular de ondas P,QRS y T. El reg is t ro to ta l de las 12 direcciones brinda detalles al ECO que
permite ver la morfologia y manifestaciones del vector cardiaco.
Unos instantes especificos en el ciclo cardiaco, la polaridad,
amplitud y duracion son usualmente diferentes en canales distintos.
Los grupos de direcciones individuales representan la actividad
del dipolo cardiaco en un plano.
i>.-La onda P representa despolarizacion del atrio. este tiene
normalmente 0.1 seg de duracion y menos de 0.25 inv de amplitud
La onda P normalmente es recta en X,Y,I,II;AVF y V4-V6, invertida
en AVR y variable en los otros.
2>.-E1 complejo QRS es generado por la despolarizacion de
ventriculos, es normalmente de 0.05 seg de duracion y 1-3 mv de
amplitud. La amplitud y duracion varian de direccion a direccion y de
sujeto a sujeto.
3>.-La onda T representa la repolarizacion de los ventriculos
y seguido del complejo QRS y el segmento ST. La onda T es normalmente recta en X,YJ,II y AVF, invertida en
las direcciones Z y AVR, y variable en 111 y AVL
~> . - LOS intervalos y segmentos CPQ,ST> son de interes solamente en
los casos patoiogicos.
E l intervalo PQ es usualmente isoelectrico 0.1-0.2 seg de duracion
y particularmente depende de el r i t m o cardiaco.
Intervalos anormales PQ indican en algunos casos desordenes en la
conduccion AV.
E l segmento ST corresponde al periodo de despolarizacion completa
Y es ta significa elevacion o depresion de una linea isoeiectrica v es
considerada como anormaLEstos se pueden observar en las f iguras 2.4 a
2.6.
SISTEMAS COMPUTARIZADOS PARA ELECTROCARDIOURAFIA
Las senales de las 12 dfrecaiones pueden ser digitadas por un
sistema de recopiiacion de datos: y los datos digitados me t e r l o s a un
computador.
E l sistema de recopiiacion de datos usuahnente comprende un
multiplexor para las direcciones de interrupcion (usualmente 3 señales
son amplificadas y desplegadas a un mismo tiempo> y un convertidor
analogico digital de alta velocidad.
Para UM confiable integridad de una sew digitada una frecuencia
de 500 hz y 12 b i t de resolucion es recomendado.
Los primeros trabajos en computadora para el analisis de la senai
de l a s 12 direcciones ortogonales emplearon computadoras sofisticadas.
A principios de los 60's Srnit-h y Hyde en la clinica Mayo usaron un
sistema 7040 de IBM. Pordy en el centro medico de Monte Sinai en
Nueva York uso un sistema computarizado 1401 de IBM.
En los &os 70's los sistemas microcomputarizados comenzaron a ser
mas populares y comenzaron a cotizarse a COS~QS muy bajos.
E l sistema de mordtoreo de arritmia de la univepsidad de
Washington en San Luis estuvo basado en un sistema
rnicrocomputarizado POP-íí.
CY 4 -y t
La invensicin del microprocesador en la mitad de los 70's v la
reciente cotizacion de los microprocesadores de 16 bi t de alta
velocidad que permite que un sistema microcomputarizado sea un sistema
comercial.
Por ejemplo el sistema 7000 de Markette electronics es ta basado en
el microprocesador 68000 de Motorola.
Todas l a s adquisiciones de un electrocardiografo y de un sistema
de analisis esencialmente necesita
l>.-Un sistema multicanal de? recopilacion de datos con una tasa
de analisis y resolucion adecuados.
2>.-Programas para recopilacion de datos de alta velocidad.
3>.-Servicios perifericos ta les como un mon i t o r de despliegue
para analizar las formas de las deflexiones, un registrador, moduios
de comunicaciori telefonica con redes computarizadas y unidade;: de
control remoto.
4>.-Una o mas unidades centrales de procesamiento para la
recopilacion de datos de entrada y salida y analisis a alta velocidad
de las deflexiones del electrocardiograma.
MAQUINAS PARA ELECTROCARDIOURAMAS DE 12 DIRECCIONES
Un cardiograio computarizado es un ejemplo de un sistema
comercial.
El sistema de analisis del electrocardfograma es ta hecho y montado
de ta l forma que pueda ser transportado por todo el hospitai,de
paciente e paciente y de cama a cama.
T3mh+mn .....IU*.... y...-..- n'inrle mm&w Euti tiria linea de transmision a control remoto
que se puede comunicar con otros centros computarizados de analisis.
SERVICIOS DE INTERPRETACION TRANSTELEFONICA
Por ejemplo un electrocardiograma puede ser hecho en una
poblacion rural o un hospital comunitario que no tiene recursos para
interpretar los datos, esto se hace posible digitando las senales del
electrocardiograma y transmitiendolas desde sitios remotos via
telefonica o por o t ros servicios de mensajeria.
Los datos digitados son transmitidos via un modulo telefonico al
centro r e m o t o computarizado.
Programas de computadora corren en un gran numero de computadoras
que analizan e interpretan el electrocardiograma. Aunque tambien
cardiologos expertos revisan la interpretacion computarizada.
Los resultados de las interpretaciones son de nuevo transmitidos a
s u lugar de origen.
La conclusion es que la asistencia computarizada para la
interpretacion de electrocardiograma puede ser efect iva y puede dar
servicios valiosos especialmente a laboratorios de
electrocardiogramas.
MONITOREO DEL PACIENTE EN CUIDADO INTENSIVO
Marke t te electronics de Milwauke en Winsconsin comercia un
sistema de monitoreo que emplea una red de microprocesadores
Un sistema central es conectado a la cama del paciente.
La estacion central tiene varias finalidades tales como:
-Interpretación de datos del enfermo
-Despliegue y reg is t ros de la unidad central
-Comunicacion a o t ros centros a control remota.
El sistema del paciente es controlado, t a l que cada unidad tiene
un numero de funciones,el sistema emplea un microprocesador motorola
68000 para procesar las ondas Y el analisis de datos y 2
microcomputadoras intel 8051 para la recopilacion y despliegue de
datos.
E l microprocesador mas potente es el 68000 de motorola,este e~ la
unidad central de procesamiento de 32 b i t y soporta 128kb de
memoria<RAM> y 512 kb de memoria <ROM>
Tal poder de procesamiento es necesario para procesar las
deflexiones en un tiempo real.
Los datos son transieridos a alta velocidad entre el
nucroprocesador 690000 de motorola y el microcomputador 8051 via un
bus en paralelo.
Los microprocesadores siempre estan checando v diagnosticando,
pero en caso de failas parciales en el sistema, dejan de funcionar.
ALARMAS AUTOMATICAS EN CUIDADO INTENSIVO
Los sistemas de analisis coniputarizado del electi-ocardiograina
operan a veces en medios cr i t icos de pacientes cardiacos, las
dificultades operacionales y fallas del manejo del sist.ema pueden
ocurrir, en casos donde las condiciones del paciente son crit icas los
sistemas de alarma se activan de inmediato.
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J. Harrinsorn
Principios de medicina interna
tomo 1
ñraun Wald, Wilson y Martin
Ed. Interamericana Mac Qraww Hill.
Enfermedades del corazón
C.K. Friedberg
tercera edicidn Interamericana
Metodos clinicos, historias clínicas, exámenes físicos v
laboratorios
Walker ,Hall<Hurst
Ed. Interamericana.
Encyclopedia of medical devices and instrumetation
Vol. 1 de John G. Wedster.
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