INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia...
-
Upload
belen-casto -
Category
Documents
-
view
12 -
download
4
Transcript of INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia...
INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL
Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca
Juan I Pérez Calvo
ÍNDICE:
• Fisiopatología renal en la insuficiencia cardiaca
• Consecuencias clínicas de la disfunción renal en la IC
… flujo sanguíneo renal no es igual a la función renal …
… el riñón es capaz de mantener su autonomía funcional …
… el riñón puede verse como un componente del sistema circulatorio …
Insuficiencia cardiaca
Cambios funcionales renales en la IC:
Condiciones normales
600-660 ml/min/m2 14-20
Insuficiencia cardiaca
250-450 ml/min/m2 12-18
FSR % GC
Resistencia vascular renal como las RPNo hay redistribución del flujo
Resistencia vascular renal como las RPNo hay redistribución del flujo
Mecanismos locales de regulación
NOEndotelinaPGE2 PGI2Feedback tubuloglomerularEtc
… los determinantes del FSR no son necesariamente los que ajustan la tasa de filtración glomerular (GFR) …
Flujo sanguíneo
AA AE
Filtrado glomerular
ANPPG
AT 2
Fracción filtración
GFR
FPR=
AA AE
Flujo sanguíneo
Filtrado glomerular
SNSAT 2
Fracción filtración
GFR
FPR=
… Finally, because renal blood flow is affected proportionally to a greater extent than cardiac output in systolic failure, it is entirely plausible that creatinine clearance would be a better indicator of functional capacity than any other clinical or laboratory signs…
Cody RJ, Ljungman S, Covit AB, et al. Regulation of glomerular filtration in chronic congestive heart failure patients. Kidney Int. 1988;34:361–367.
PREGUNTAS CLAVE
1. ¿QUÉ?
2. ¿CÓMO?
3. ¿CUÁNTO?
4. ¿POR QUÉ?
La Cr sérica es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con IC
BK Madsen; Eur Heart J 1994BK Madsen; J Card Fail 1995J Feenstra; Br J Clin Pharmacol 1998
FA McAlister; Circulation, 2004
Estudio prospectivo de cohortes N=754 con estimación ClCreatinina por la fórmula de
Cockcroft-Gault.
Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min
Prevalencia
Cl Creat < 75 mL/min en el 25-50% de pacientes con IC
DL Dries, et al. JACC; 2000
HL Hillege; Circulation 2000
Función renal y supervivencia
HL Hillege; Circulation 2000
Cohorte de 1906 pacientes del estudio Second Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy (PRIME II)
RR 2,8
… la relación es de causalidad …
La disfunción renal se asocia con un peor pronóstico en pacientes con IC
Estratificación del riesgo por grado de disfunción renal
DL Dries, et al. JACC; 2000
Aclaramiento Cr
mL/min
Mortalidad por cualquier causa
Mortalidad por fallo de bomba
Mortalidad u hospitalización IC
< 70 vs > 70 (n=1354) 1,27 1,40 1,21
<60 vs > 60 (n= 757) 1,41 1,68 1,33
< 50 vs > 50 (313) 1,60 1,68 1,59
< 40 vs > 40 (n= 100) 2,00 2,70 2,13
SOLVD prevención
SOLVD tratamiento
Las tablas expresan el RR de mortalidad
Aclaramiento Cr
mL/min
Mortalidad por cualquier causa
Mortalidad por fallo de bomba
Mortalidad u hospitalización IC
< 70 vs > 70 (n=1093) 1,18 1,19 1,24
<60 vs > 60 (n= 772) 1,41 1,49 1,45
< 50 vs > 50 (421) 1,47 1,49 1,34
< 40 vs > 40 (n= 143) 1,30 1,32 1,32
Función renal, fracción de eyección y clase funcional
Cohorte de 1906 pacientes del estudio PRIME
II
HL Hillege; Circulation 2000
Función renal, activación neurohumoral y supervivencia
HL Hillege; Circulation 2000
1. GFR
2. NYHA
3. IECAs
1. GFR
2. NYHA
3. IECAs
Función renal, activación neurohumoral y supervivencia
HL Hillege; Circulation 2000
Función renal, capacidad esfuerzo e IC 1
NG Mahon et al. JACC; 20021 Pacientes en clase II-III y FE < 50% (DIG)
…en pacientes ambulatorios con IC, el ClCr estimado tiene valor predictivo sobre la mortalidad independientemente de otros marcadores ya establecidos.
… ¿Qué ocurre con la disfunción diastólica? …
FA McAlister; Circulation, 2004
Diseño: estudio prospectivo de cohortes N=754
Métodos: Estimación ClCreatinina por la fórmula de Cockcroft-Gault
Pacientes: 754. (57% disfunción sistólica; 43% FE >35%)
Seguimiento: 926 días
FA McAlister; Circulation, 2004
Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min
Mortalidad: ∆ 1% por cada ∆ 1 mL/min
Mecanismo IC: en ambos, con FE preservada o no
Resultados
OR 1,70
OR 2,48
… ¿Cómo actúan los fármacos habitualmente empleados en la IC? …
FA McAlister; Circulation, 2004
Reducción de la mortalidad ajustada a la función renal y el consumo de fármacos
> 60 mL/min < 60 mL/min
IECA 0,28 0,40
BB 0,41 0,41
Aclaramiento de creatinina
Re
du
cc
ión
Mo
rta
lid
ad
1 a
ño
Consumo de fármacos en la IC según el grado de insuficiencia renal
Eficacia de los IECA en la IC asociada a insuficiencia renal
JFE Mann, et al. An Intern Med; 20011 Análisis post-hoc del estudio HOPE
1. Es más frecuente de lo esperado
2. Acelera la progresión de la IC
3. Aumenta la mortalidad
4. Tiene una relación causal
5. El tratamiento convencional es útil
En pacientes con disfunción ventricular, sistólica o diastólica, sintomática o no, la disfunción renal:
JFE Mann, et al. An Intern Med; 2001
BK Madsen; Eur Heart J 1994
DL Dries, et al. JACC; 2000MT Kearney et al. JACC; 2002
A AL-Ahmad et al. JACC; 2001
NG Mahon et al. JACC; 2002
HL Hillege; Circulation 2000
FA McAlister; Circulation, 2004
G Manjunath, et al. JACC; 2003
Mecanismos fisiopatológicos
Bloqueo de la ECA y progresión de la IC
SOLVD
MA Kostman, et al. Circulation; 1992
1990: la elevación persistente de las presiones de llenado cardiaco conducen a la
dilatación del VI y la progresión de la IC. La capacidad de mantener el balance líquido
para prevenir tal incremento depende de manera fundamental de una función renal
adecuada.
Diseño: estudio prospectivo de cohortes con pacientes entre 45 y 64 años (estudio Atherosclerosis RIsk in
Communities ARIC)
Métodos: análisis de regresión de la asociación entre el GFR y la aparición de eventos cardiovasculares,
ajustado al nivel de factores de riesgo.
Pacientes: 15.350
Seguimiento: 6,2 años.
Resultados
GFRmL/min/1,73 m2
N Razón de riesgo
15-59 444 1,38
60-89 7.665 1,16
90-150 7.241 1,00
Eventos CV AE
1,05Global∆ 10
1,07De novo∆ 10
1,06Recurrente∆ 10
G Manjunath, et al. JACC; 2003
906030
G Manjunath, et al. JACC; 2003
Enfermedad renal crónica
Enf renal crónicaSI
daño renal
∆ 10 mL/min/1,73 m2 / década
*
* NKF. Am J Kidney Dis 2002
Resultados
G Manjunath, et al. JACC; 2003
∆ FR no tradicionales
HomocisteínaEstrés oxidativoCol remanentes
Factor causal real
RemodeladoDisfunción cardiaca
Factores de confusión
Daño vascular previo por factores precedentes
Otros mecanismosOtros mecanismos
Equilibrio Coag/FibrinlCalcificación vascular (metab P/Ca)Disfunción endotelialResistencia insulinaAumento de la PCRDesequilibrio NOTrastornos iónicosActivación simpáticaActivación SRAA
Equilibrio Coag/FibrinlCalcificación vascular (metab P/Ca)Disfunción endotelialResistencia insulinaAumento de la PCRDesequilibrio NOTrastornos iónicosActivación simpáticaActivación SRAA
FA McAlister, et al. Circulation; 2004
Limitaciones de los marcadores clásicos de función renal
CISTATINA
Es todo …
creatinina 1.3 mg/dl
Fórmula Cockroft-Gault= (140-edad) x peso Kg
creat (mg/dl) x 72
Mujeres x 0.85
45 % 102 %
CISTATINA C
Polipéptido de 120 AA.
Peso molecular 13 kD
Metabolismo y reabsorción tubular
EdadSexo
Masa muscular
Cystatin C
marcador sensible de daño glomerularequiparable a microalbuminuria
microalb y cistatina son independientes
-n = 9785 pacientes entre 50 y 59 años sin enfermedad coronaria
-Seguimiento 5 años
-Síndromes coronarios agudos 154, muertes 159
-Niveles de cistatina se correlacionaron con ocurrencia de evento coronario
-No descenso en el filtrado glomerular que explicase la elevación de cistatina
-Mayor sensibilidad en la detección de disfunción renal
-Detección precoz de disfunción renal
-Predictor de morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos
-Predictor de desarrollo de insuficiencia cardiaca
-Predictor de eventos coronarios agudos
CISTATINA C