Manejo de Rinitis y Rinosinusitis

Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG

Cavidad NasalLímites

1- Techo Lámina Cribiforme

2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino

3- Medial Septum Nasal

4- Lateral Pared Lateral Nasal

Septum NasalCartílagoCuadrangular

Lámina Perpendicular Etmoides

Lámina cribosaSeno Esfenoidal

Vomer

Premaxila

Cruz Medial(Cart. Alar)

SeptumMembranoso

Pared Lateral NasalHuesos que la conforman:

1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar3- Cornete Inferior4- Hueso Palatino5- Hueso Lacrimal6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos

Pared Lateral Nasal

Cornete Inferior

Seno Esfenoidal

BulaEtmoidal

Celdillas Etmoidales

Receso del Frontal

Agger Nasi

Proceso Uncinado

Infundibulo Etmoidal

Ostium del Maxilar

Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores

2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal

Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

Complejo Osteo MeatalLámina Cribiforme

Cornete Medio

Concha Bulosa

Seno Frontal

Receso Frontal

Lámina Papilácea

Celdillas Etmoidales Anteriores

OsteumSeno Maxilar

SenoMaxilar

Orbita

Meato Medio Vista Endoscopica

Meato Inferior Vista Endoscopica

Crecimiento Senos Paranasales

Fisiología Nasal

Mucosa: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios.

Ph: 5.5 – 6.5

Función Nasal Olfato

Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones

Filtrar Aire

Humedecer Aire

Ciclo de los Cornetes

Constricción y dilatación cíclica de

los cornetes Ciclos de 3-6 horas

Obstrucción Nasal

Inflamatorias 1- Rinitis Infecciosa

2- Rinitis Alérgica

3- Rinitis Vasomotora

4- Rinitis Medicamentosa

5- Rinitis Atrófica

Mecánicas 1- Desviación Septal

2-Hipertrofia Cornetes

3- Pólipos Nasales

4- Tumores

5- Hipertrofia Adenoidea

6- Cuerpos Extraños

7- Atresia Coanas

8- Paladar Hendido

Definición Rinitis: inflamación del revestimiento

interior de la nariz y senos.

Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Clasificación Rinitis

Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica

Rinitis InfecciosaViral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus

Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias

Rinitis Infecciosa

Edema y Mucosa Consgestiva

Rinorrea

Nariz Obstruida

Rinitis InfecciosaVista Endoscopica

Rinitis VasomotoraRinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal PosteriorReaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.

Nariz hiperreactiva, que responde de unamanera exagerada a irritantes no específicossin sensibilización alérgica

Rinitis VasomotoraVista Endoscópica

Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes

Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos

Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.

Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)

Congestion (mucosa roja)

Hipertrofia cornetes

Inflamación y Edema

Rinitis MedicamentosaVista Endoscópica

Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor

Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas

-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa

Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes

Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal

Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

Ocena Post-Tx Vista Endoscopica

Rinitis AlérgicaFiebre de Heno

Secreción

Mucosapálida

Edema deCornetes

Estado atópico desensibilidad a alergeno mediadopor Ig E

Rinitis AlérgicaEstado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E

Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos

Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

Rinitis Alérgica

Saludo Alérgico

Rinitis AlérgicaVista Endoscópica

Rinitis Alérgica

RASTCutireacción

ELISA

Poliposis Nasal

Secundaria a rinitis alérgica o infección crónica

Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar

Poliposis NasalVista Endoscopica

Poliposis Nasal

Tratamiento Médico Antihistamínicos Esteroides

Tx Quirúrgico FESS

Moderada-Graveuno o más

. Sueño anormal

. Alteración de las actividades diarias, deportes, diversión

. Trabajo y escuela anormales.

. Síntomas molestos.

Persistente Persistente > 4 días por semana o> 4 días por semana o

> 4 semanas> 4 semanas

LeveLeve• Sueño normal.Sueño normal.• Sin alteración de las Sin alteración de las

actividades diarias, actividades diarias, deportes, diversióndeportes, diversión

• Trabajo y escuela Trabajo y escuela normales.normales.

• Sin síntomas Sin síntomas molestos.molestos.

IntermitenteIntermitente

< 4 días por semana, o< 4 días por semana, o

< 4 semanas< 4 semanas

ARIA Clasificación

Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma

y alergia a la aspirina

Asma y Rinitis Alérgica

El 80 % de los asmáticos padecen de rinitis alérgica

Rinitis Alérgica

Asma

Componentes Reacciones Alérgicas

Alergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Eosinófilos

Cascada Inflamatoria Alérgica

Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las

células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con

eosinófilos

Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

Slide 1SGA 2001-W-6472-SS

Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias

Asma Un desorden inflamatorio crónico en el

cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire

Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por

IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales

Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal

Histamina

Prostaglandinas

Estornudos y Rinorrea

Histamina

Leucotrienos

Congestión Nasal

Histamina

Cininas

Leucotrienos

FNTα

Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

Terapia Farmacológica

Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)

Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA

++-

++++

-++

---

++

+++++-

++

+-

----

-/ ++-

++

+-

+++-

++

++++++

-+++

+-

--

++++

+++++-

+++

+-

----

ANTIHISTAMINICOS H1

ORAL

TOPICO NASAL

OCULAR

ESTEROIDE TOPICO NASAL

CROMONAS

TOPICO NASAL

OCULAR

DESCONGESTIVOS

TOPICO NASAL

ORAL

ANTICOLINERGICOS

ANTILEUCOTRIENOS

SINTOMAS OCULARES

COMEZONCONGESTIONRINORREAESTORNUDOS

Antihistamínicos Orales

Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal

Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

Esteroides Nasales

Beclometasona (Beconase®) Budesonida (Rhinocort ®) Flunisolida (Nasarel ®) Fluticasona (Flixonase ®) Mometasona (Nasonex ®) Triamcinolona (Nasacort ®)

Antagonistas de Receptores deLeucotrienos

Montelukast (Singulair®)

Zafirlukast (Accolate®)

Pranlukast (Azlaire®)

Anti IgE

Omalizumad (Xolair®)

Leucotrienos son producidos por células inflamatorias como: Eosinófilos, Células madre, Monocitos y macrófagos (cisteinil-

leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4)

Neutrófilos, monocitos, y macrófagos

(LTB4)

Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como

respuesta a varios estímulos

Alergenos

Ejercicio

Aspirina

Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:615-622.

Producción de Leucotrienos

Función del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y Nasales

Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

EpitelioAereo

Aumento deSecreción Mucosa

Disminución delTransporte Mucoso

Proteinas Cationicas(Daño Celulas epitaliaes)

Fibras Sensoriales C

Músculo liso(Pulmón)

Contracción y proliferaciónCélulas Inflamatorias

(e.g., Cel. Madre, eosinofilos)

VasoSanguíneo

Edema

Cisteinil leucotrienos

ReclutamientoEosinofilos

Aumentada liberaciónde tachykinins

Antagonista de Receptor de Leucotrienos Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos

Suprime producción de Citokinas

(IL-4, IL-5) Reduce eosinófilos en moco y sangre

periférica Reduce llegada de monocitos/macrófago Atenúa la hiperrespuesta a la histamina y

produce efectos benéficos contra el aire frio

Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:176-187.

SGA 2001-W-6418-SS Slide 34

Tratamiento InvacivoRinitis

1- Inyección Submucosa corticoesteroides

2- Termoreducción con cauterrio

3- Plástia de Cornetes

4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico)

5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Reducción de Cornetes con Rayo Laser de CO2

Reduccion de cornetes con Shaver

Rinosinusitis

RinosinusitisUna condición manifestada como una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Clasificación de acuerdo a la duración de sintomas:Aguda: síntomas que duran menos de 4 semanasSubaguda: síntomas que duran de 4 a 12 semanasCrónica: síntomas mayores de 3 mesesRecurrente: 4 o mas episodios de sinusitis aguda 6 meses

Patofisiología Permiabilidad de los ostium

Aparato mucociliar

(transporte de secreciones)

PatofisiologíaPermiabilidad de los Ostium

Receso delFrontal

Ostium delMaxilar

Aparato MucociliarTransporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Complejo Osteomeatal

Proceso Uncinado Infundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lámina fundamental

Pared Lateral Nasal

Complejo Osteomeatal

Pared Lateral Nasal

Cortes Coronales

Histología de Rinosinusitis

Rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a necrosis, hemorragia y/o ulceración con predominio de neutrófilos.

Rinosinusitis crónica es predominantemente un proceso proliferativo que está asociado con una fibrosis de la lámina propia, en que predominan los linfocitos, las células plasmáticas y los eosinófilos con unos posibles cambios en el hueso.

Causas Rinosinusitis Factores del huésped:

Anormalidades anatómicas Condiciones genéticas (fibrosis quística) Condiciones inmunológicas y alérgicas Anormalidades sistémicas (Diabetes mellitus). Problemas de origen dentario

Factores ambientales: Agentes infecciosos Traumatismos Cuerpos extraños Baños en aguas contaminadas. Sustancias irritantes (tabaco enlentece transporte ciliar) Bajas temperaturas (parálisis ciliar) Iatrogénicas (taponamiento nasal)

Factores del huespedAnomalías Anatómicas

Obstrucción del drenaje

masas

tumores

pólipos Obstrucción del Infundíbulo

celdilla de Haller

desviación septal

concha bulosa

Factores del HuespedCondiciones Genéticas

Fibrosis quística

Síndrome del cilio inmóvil (Kartagener)

Factores del HuespedCondiciones inmunológicas y

alérgicas Rinitis Alérgica Alteraciones inmunológicas en general Alteraciones a nivel de subclases de

inmunoglobulinas IgG3, IgG2 Déficit de IgA Déficit en la fabricación de anticuerpos

contra antígenos polisacáridos como pneumococos, VIH positivos

Condiciones del HuespedProblemas de origen dentario

infecciones o extracción de piezas dentarias cuyas raíces puedan estar en relación al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar).

Causas Obstrucción Complejo Osteomeatal

Inflamatorios

1-Rinitis Infecciosa**

2-Rinitis Alérgica

3-Rinitis Vasomotora Mecánica

1-Desviación Septal

2-Hipertrofia Cornetes

3-Pólipos Nasales

4-Tumores

5-Cuerpo Extraño

6-Paladar Hendido

Sistémicas

1- Fibrosis Quística

2-Sind. Cilia Inmovil

3-Inmunodeficiencia Miscelaneos

1-Natación-Buceo

Inflamatoria

Desviación Septal

Desviación Septal

Cuerpo Extraño Nasal

Tumor Nasal

Metástasis Tumor Nasal

Hipertrofia Adenoidea

Atresia de Coana

Bacterias Rinosinusitis Sinusitis Aguda Estreptococo pneumoniae Haemofilus influenzae Moraxella catarrhalis Sinusitis Crónica Estafilococos aerius Anaerobios: Bacteroides sp. Fusobacterium sp.

Diagnóstico Rinorrea Obstrucción Nasal Tos Otitis Media Dolor Facial

Mucosa Nasal Edematosa

Descarga Post-Nasal Mucopurulenta

Edema Facial Dolor a la Presión

sobre SPN Halitosis Fiebre

CLINICO EXAMEN FISICO

Diagnóstico

Hechos mayores: Dolor o sensación de presión

facial Congestión facial Obstrucción nasal Rinorrea, que puede ser

purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el

examen Fiebre, sólo en la rinosinusitis

aguda

Hechos menores: Cefalea Fiebre, en todas las no

agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

Presencia de 2 o más hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El único elemento diagnóstico per se es la presencia de secreción purulenta al examen.

Rinoscopía Anterior

Endoscopía Rigida

Endoscopia NormalRinosinusal

Estudio por Imágenes SPN (Waters, Caldwel, lateral)

Nivel Hidroaereo

Opacidad Uniforme Unilateral

Mucosa Polipoidea Engrosada

Estudios por Imágenes Tomografía Computarizada

Demuestra Patología no demostrada en Rx Simples

Evalua estructuras inaccesibles en Rx Simples

Muestra variaciones anatómicas

Gran ayuda en planeamiento Qx

TC Sagital

Sencibilidad Estudios SPN

Rinoscopía anterior 27% Endoscopía rigida 87% Radiografía simple 61% Tomografía Computarizada 97%

Según Lusk: 55 % Rx SPN normales tienen patologia en la TC 35 % Rx SPN anormales son normales en la TC

Rx Simples de SPNWaters

Tomografía Computadorizada

Waters-TAC-RMN

Rinosinusitis Crónica o Recurrente

AlergiasObstrucciones (Pólipos,

Tumores)Micótica

Alergias y Rinosinusitis Crónica o Recurrente

Rinitis Alérgica Tendencia Familiar Surco Transversal Suprapunta Saludo Alérgico Mucosa pálida Rinorrea espesa y transparente Reacción alérgica Obstrucción complejo Osteomeatal

Triada Samter

Polipos Nasales

Asma

Alergia Aspirina

Polipos Nasales

Poliposis Nasal

Sinusitis Micotica Alérgica Descrita en 1983 Inicialmente “Sinusitis Alérgica por Aspergillus” Adultos jóvenes sanos con sinusitis bacteriana TC: opacidades o calcificaciones en placas Elevada Ig E total, Eosinofilia y Cutirreacción + Dx Histológico: cristales de Charcot – Lyden, pocas

hifas micóticas, mucina alérgica, no invación tisular. Entidad diferente al Aspergiloma Tx: FESS y Esteroides

Sinusitis Micótica Alergica

Sinusitis Micotica AlérgicaDIAGNOSTICO TAC con opacificación de seno unilateral, con masa

expansiva (no invasiva). Sin respuesta al tratamiento. Atenuación en el seno en la TAC, con regiones

hiperdensas. Señal hipointensa dentro del seno en la RMN (T1 y T2). Cultivo de moco positivo para hongos. Moco positivo con tinción de metenamina de plata.

Sinusitis Micotica Alérgica

©2000 Mosby, Inc.

©2001 Mosby, Inc.DIAGNOSTICO

Complicaciones Sinusitis

Orbitarias1- Edema Palpebral

2- Absceso Subperiostico

3- Celulitis Orbitaria

4- Absceso Orbitario

5- Trombosis del Seno Cavernoso

Intracraneales1- Meningitis

2- Abscesos Epidurales

3- Absceso Subdural

4- Absceso Encefálico

5- Trombosis del Seno Cavernoso

Pansinusitis

Complicaciones Orbitarias

Complicaciones Orbitarias

Complicaciones Intracraneales

Complicaciones Intracraneales

Complicaciones Intracraneales

Trombosis Seno Cavernoso

Septicemia Dolor Orbitario Proptosis Oftalmoplejía Parecia de los pares

III, IV, VI y ramas oftalmicas y maxilar del V

Staphylococcus aureus Afección contralateral

Trombosis Seno Cavernoso

Tratamiento Sinusitis

Esterilización de Secreciones Restablecimiento de Función

Fisiológica Normal Prevención de Complicaciones

Metas

Tratamiento Médico Sinusitis aguda 80% se resuelve totalmente Antibioticos: Primario Amoxicilina con/sin Ac. Clavulánico Eritromicina + TMP/SMX Alternativas Cefuroxime Cefaclor Claritromicina Quinolonas

D.Fairbanks 2001

Tratamiento Médico Descongestionantes tópicos:

Oximetazolina (sólo por 5 días para evitar efecto rebote)

Descongestionantes orales:pacientes muy congestionados, y asociados a algún antialérgico si existen antecedentes atópicos

Mucolíticos Antialérgicos Corticoides tópicos Analgésicos

Tratamiento Médico Sinusitis Crónica Primario

Amoxicilina + Ac.Clavulanico

Ciprofloxacina + Metronidadol (polipos)

Alternativa

Clindamicina

Cefuroxime + Metronidazole

Moxifloxacin (Avelox)

Puncion Antro Maxilar

Dx Bacteriano

Tratamiento

Tratamiento Quirúrgico Sinusitis

Sinusitis Crónica o Recurrente con falla tx médico Septumplastía, Amigdalectomia, Adenoidectomia

y plastía de cornetes Caldwel-Luc FESS: cirugía funcional endoscópica de senos

paranasales Corrige obstrucción anatómica Remueve enfermedad SPN Permiabiliza ostiums naturales Re-establece limpieza mucociliar

Septumplastía

Plastía de Cornetes

Plastía de Cornetes

Caldwel - Luc

FESS

FESS

Preoperatorio Post-Operatorio

Post Operatorio FESS

Complicaciones FESS

Complicaciones FESS