Rinitis Alérgica y asma

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Rinitis alérgica y Asma Medellín 19- Feb-2013

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Utilización de Clucocorticoides inhalados para Rinitis y Asma

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Rinitis alérgica y Asma

Medellín 19-Feb-2013

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Contenido

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Comorbilidad entre la Rinitis Alérgica y el Asma

Relación observada entre la rinitis y el asma1. La prevalencia del asma está aumentada en la rinitis alérgica y no alérgica.

2. La rinitis está casi siempre presente en los pacientes con asma (80%).

3. La rinitis puede presentar un factor de riesgo para el asma.

4. La prevalencia de la hiperrespuesta bronquial inespecífica está aumentada en la población que presenta rinitis persistente.

Rinitis y Asma

Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48,35-40

rinitis

rinitis+

asma

asma

Se estima que el 22% de la población española presenta rinitis alérgica

Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24:758-64

Entre el 5 y el 15% tiene asma

Vega-Chicote JM, García-González JJ, Pérez M. Epidemiología de las enfermedades alérgicas. Alergol Inmunol Clin. 2000;15:170-2.

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Prevalencia de rinitis en asmáticos en España:Comorbilidad de asma con rinitis en las consultas de alergología, neumología y de atención primaria en España.

71% de los asmáticos presentan rinitis

71,2% de los asmáticos atendidos en atención primaria padecen rinitis

Casi el 90% de los pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son diagnosticados de rinitis

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Uno o más puntos• Sueño anormal• Interferencia en las

actividades diarias, deporte, ocio.

• Interferencia en el trabajo o la escuela

• Síntomas molestos

• Sueño normal• Actividades diarias, deportes

y de ocio normales• Trabajo y actividad escolar

normales• No existen síntomas molestos

Clasificación de la Rinitis Alérgica (ARIA) en pacientes sin tratamiento

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FenotipoFenotipo

II(Leve)(Leve)

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)

BB

Fenotipo no Fenotipo no agudizador agudizador

con enfisema o con enfisema o bronquitis crónicabronquitis crónica

AA

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

con enfisemacon enfisemaCC

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

con bronquitis con bronquitis crónicacrónica

DD

LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA

LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALABA + LAMALAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaLABA o LAMALABA o LAMA

LAMA o LABALAMA o LABA

LABA + LAMALABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA

A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV

B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV

C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV

D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV

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Pero la realidad es que el control no se alcanza…

Pero la realidad es que el control no se alcanza…

Estudio ESCASE Carácterísticas basales (n=594)

N (%)

Tratamiento del asma

Sin terapia 7 (1.2)

Monoterapia 193

(32.5)

SABA 59 (9.9)

ICS 91 (15.3)

LABA 34 (5.7)

LRA 9 (1.5)

Combinaciones 372 (62.6)

ICS+LABA 299 (50.3)

ICS+LABA+LRA 73 (12.3)

Otros tratamientos 22 (3.7)

Corticoides orales 33 (5.6)

Inmunoterapia 13 (2.2)

34,7%

39,7%

25,6%

21,0%

50,0%

29,0%

74,4% 71,0%

Bueno Moderado Malo

Referencias: Imagen adaptada de: A.Fueyo et al. Asthma control in Spain. Do season and treatment pattern matter? The ESCASE study. Respiratory Medicine (2007) 101, 919–924

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El control del asma persistente en EspañaPorc

en

taje

de p

aci

en

tes

(%)

Clasificación del asma

<0.75 Bien controlada

0.75-1.5 Parcialmente controlada

> 1.5 Mal controlada

ACQ score

Referencia:Imagen adaptada de: J. de Miguel Díez et al. Control of persistent asthma in Spain. J Asthma. 2008 Nov;45(9):740-6.

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Efectos de los tratamientos en los síntomas de la rinitisEstornudos Rinorrea Obstrucción

nasalPicor Síntomas

Oculares

Anti Histamínicos H1

ORALES ++ ++ + +++ ++

INTRANASALES ++ ++ + ++ 0

INTRAOCULARES 0 0 0 0 +++Corticoides Inhalados

INTRANASALES +++ +++ +++ ++ ++

Antileucotrienos Antileucotrienos ++ ++ ++ ++ ++

CromonasINTRANASALES + + + + 0

INTRAOCULARES 0 0 0 0 ++

DescongestionantesINTRANASALES 0 0 ++++ 0 0

ORALES 0 0 + 0 0Anticolinergicos Anticolinergicos 0 ++ 0 0 0

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Fuente: Peter J. Barnes

Efectos celulares de los corticoides

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1. Recomendación fuerte en rinitis alérgica

2. Más eficaces que otros tratamientos para la congestión nasal

3. Bien tolerados, baja biodisponibilidad

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Afinidad por el receptor de los corticoides inhalados

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• Mometasona es un conrticosteroide con una afinidad muy alta para el receptor de glucocorticoides.

• La afinidad del receptor de MF se ha estimado para ser – 12 veces mayor que la de la dexametasona, – 7 veces mayor que la de acetónido de triamcinolona, – 5 veces mayor que la de la budesonida, y – 1,5 veces la de fluticasona

Crim C, Pierre LN, Daley-Yates PT. A review of the pharmacology and pharmacokinetics of inhaled fluticasone propionate and mometasone furoate. Clin Ther. 2001;23:1339–54.

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Biodisponibilidad sistémica (200 mcg. teóricos)

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Curva esquemática dosis-respuesta deefectos deseados y no deseados de los ICS

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Mayor Liposolubilidad

Menor Liposolubilidad

Mometasona

Ciclesonida

Fluticasona

Beclometasona

Budesonida

Triamcinolona

Derendorf. H. y E.O. Meltzer. Allergy (2008) 63;1292-1300

Mayor Tixotropía

Menor Tixotropía

Mometasona

Fluticasona

Beclometasona

Budesonida

Triamcinolona

Sharpe. S. et al. Drug Dev Ind Pharm. (2003): 29 (9): 1005-1012

Capacidad de permanecer en la mucosa

Capacidad de atravesar membranas

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ASMANEX® Twisthaler® Diseño

Adaptado de Karpel JP. Adv Ther. 2000;17:282–2863.

Paso aéreo

Canal de inhalación

Paso aéreo

Paso aéreo

Cámara deturbulencia

Depósito

Boquilla

Base

Chimenea estriada

Dosificador

ToberaInyector

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ASMANEX® mejoró significativamente el FEV1 comparado con Budesonida (P < 0,01)

ASMANEX (furoato de mometasona) inhalado en polvo seco 400 mcg medido con un dosificador de boquilla externa de 400 mcg.

BUD-DPI= budesonida en inhalador de polvo seco; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo.

Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572.

20

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

2 4 6 8Semanas de estudio

Med

ia d

el porc

enta

je d

e c

am

bio

en

FEV

1

aP < 0.05 vs placebo.bP < 0.01 vs placebo.

cP < 0.05 vs BUD-DPI.dP < 0.01 vs BUD-DPI.

db

ASMANEX DPI 400 mcg (n = 104) BUD-DPI 400 mcg (n = 106) Placebo (n = 51)

Término0

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ASMANEX® Twisthaler® libera dosis uniformes en una amplia gama de rangos de flujo inspiratorio

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1. Adaptado de Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–494. 2. ASMANEX Twisthaler Prescribing Information.

ASMANEX 400 mcg/Inhalación

ASMANEX 200 mcg/Inhalación

Porcentaje de liberación declarada

Velocidad de Flujo Inspiratorio (L/min)

100

80

60

40

20

030 40 50 60 70

Con ASMANEX la velocidad de flujo inspiratorio máximo (PIFR) fue 69 L/min en pacientes adultos y adolescentes (edad ≥12 años) con diferentes severidades de asma, > 60 L/min en pacientes pediátricos de 9–12 años, y > 50 L/min en pacientes pediátricos entre 5–8 años. 2

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Potente actividad antiinflamatoriaLibera dosis uniformes dentro de un amplio

rango de velocidades de flujo de inspiraciónEntre el 35 y el 40% de las partículas liberadas

son <6,5micras1

Dosificación sólo una vez al día 2

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1 Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–4942. Ficha técnica ASMANEX . Para pacientes de edad ≥ 12 años con asma leve persistente a moderada: La dosis iniciar recomendada para la mayor parte de los pacientes es 400 microgramos una vez al día. La información sugiere que el mejor control para el asma se logra si se administra una dosis única por la noche. Algunos pacietes serán mejor controlados con 400 microgramos al día, administradas en 2 dosis divididas (200 microgramos dos veces al día); Pacientes con asma severo: La dosis inicial recomendada es 400 microgramos dos veces al día, la cual es la dosis máxima recomendada.

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0

1

2

3

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23-24

GeneraciónTráquea

Bronquios Principales

Bronquios Lobulares

Bronquios Segmentarios

Bronquiolos terminales

Bronquiolos respiratorios

Conductos alveolares

Sacos alveolares

> de 5 micras

de 1 a 5 micras

< de 1 micra

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Seguridad de los corticoides inhalados• Los CI se han relacionado con efectos secundarios en las vías aéreas altas, la

disfonía, la faringitis, la candidiasis orofaríngea, la sequedad faríngea y la tos refleja

– Propelentes– Tamaño de la partículas– Dosis– Frecuencia de la administración

• la hipertensión intraocular y el glaucoma, • la pérdida de masa ósea y las fracturas, • la supresión suprarrenal y últimamente con • la neumonía.

• En algunos de estos procesos el debate sobre su protagonismo sigue abierto. Sea como fuere, dada la frecuencia creciente en el uso de estos fármacos es obligado conocer sus potenciales efectos secundarios, máxime cuando las características farmacodinámicas de los distintos CI son muy diferentes.

Cristóbal Esteban* y Myriam Aburto. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 4):28-35

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CI y Neumonías• El ensayo TORCH, en febrero de 2007, encontró un incremento significativo de neumonía en los

pacientes tratados con corticoides inhalados sólos (RR 1,53; IC95% 1,24-1,89) o en asociación (RR 1,64; IC95% 1,33-2,02), respecto a placebo. Desde entonces, varios estudios han confirmado que el uso de corticoides inhalados incrementa el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC:

• Un estudio observacional, publicado en Am J Respir Crit Care Med en marzo de 2007, asocia el uso de corticoides inhalados en pacientes ancianos con EPOC a un incremento de hospitalización por neumonía (RR 1,70; IC95% 1,63-1,77) y mortalidad a los 30 días tras la hospitalización por neumonía (RR 1.53; IC95% 1.30-1.80).

• En noviembre de 2008 JAMA publica un metaanálisis que incluye once ensayos aleatorizados y más de 14.000 pacientes con EPOC tratados con corticoides inhalados. Su empleo se asoció con un incremento significativo del 34% en el riesgo de neumonía (RR 1.34; IC95% 1.03-1.75), aunque sin consecuencias sobre la mortalidad total

• Este mismo mes, Arch Intern Med publica otro metanálisis que analiza el uso a largo plazo de corticoides inhalados en EPOC. En el análisis se incluyen 18 ensayos clínicos y 16.996 pacientes con EPOC tratados durante al menos 24 semanas con un corticoide inhalado. Nuevamente su empleo se asocia a un mayor riesgo de neumonía (RR 1.60, IC95% 1.33-1.92) y neumonía grave (RR 1.71; IC95% 1.46-1.99), aunque no encuentra significación estadística en el riesgo de mortalidad relacionada con la neumonía, ni en la mortalidad total.

• Para algunos autores estos riesgos (neumonía) limitaría su beneficio (disminución de exacerbaciones) y su utilidad en el tratamiento de la EPOC estable. En todo caso, si recordamos las recomendaciones de la guía GOLD, añadir un corticoide inhalado en pacientes con EPOC severa (FEV1< 50% del teórico) y exacerbaciones repetidas (por ejemplo 3 en los últimos 3 años) puede disminuir el número de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida. Por contra, no se aconseja cuando el paciente presenta EPOC leve-moderada.

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C. Inhalados Notificados

Budesonida 418

Fluticasona 288

Beclometasona 84

Mometasona 52

Ciclesonida 6

Reacciones Adversas Notificadosmas frecuentes de las 1.449

Piel 211

Gastrointestinales 174

Sistema Nervioso 172

Respiratoro y tórax 161

Infecciones 98