LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS (LMA)

Bqco. Gonzalo OjedaHematología Clínica 2013

Progenitor Mieloide

Stem Cell

Mecanismos de leucemogénesis

Clase IDefectos en la proliferación y sobrevida

Clase IIDefectos en la diferenciación

Alteraciones Mieloproliferativas Crónicas Leucemias Agudas

TKs desreguladas Alteración de factores de transcripción

Los transtornos mieloides clonales se producen por una mutación del ADN: en una célula troncal pluripotente o en un progenitor muy precoz

La alteración a veces es evidente en un análisiscitogenético y las mismas pueden producir:

La expresión de genes de fusión que codificanproteínas de fusión que son oncogénicas.

La sobreexpresión de genes que codifican moléculasfundamentales para el crecimiento celular.

Infraexpresión de genes que codifican moléculasfundametales para el control de la muerte celularprogramada.

Leucemia mieloide aguda. (AML)LMA generalmente aparecen de novo

Una minoría de casos son secundarios a quimioterapia o radioterapias previas.

Pueden ser la culminación de un MDS o síndrome mieloproliferativo.

Hematology 2001;2001:541-552

Un modelo de heterogeneidad LMA que postula que el evento leucemogénico ocurre en la stem cell primitiva, incrementando su

autorrenovabilidad y suprimiendo la diferenciación normal.

PatogénesisAML es el resultado de una mutación

de una célula progenitora o de una célula más diferenciada.80% de la mutación es el resultado de

una translocación (reordenamiento de una región crítica de un protooncogen).Los genes de fusión, elaboran proteínas

aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula.

Esta proteína usualmentes es un factor de trascripción y altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores.En hematología, la translocación

cromosómica es el más importante mecanismo para la activación de protooncogenes y la aparición de neoplasias.

MO Celular

% de EB s/ el total de celulas nucleadas

EB < 50%

% de blastos s/ el total de células nucleadas

Blastos>20%

M1 a M5 o M7

Blastos< 20 %

EB >50%

% de blastos s/ el total de celulas no eritroides

Blastos<20%

SMD

Blastos

>20%

M6

Métodos diagnósticos de importanciaMorfología . Tinción de MGG

Diferenciación de blastos, maduración celular y reconocimiento de signos displásicos.

Citoquímica. Mieloperoxidasa, Sudan Black B, esterasas, paradeterminar linajes involucrados.

Citogenética. Detectar anormalidades cromosómicas,incluyendoaquellas de importancia pronóstica.

Inmunofenotipo. Definir linaje de los blastos: mieloide, linfoide, bifenotípico.

Reacción citoquímica

Se define como aquella que por elempleo de uno o más reactivosquímicos aplicados a la célula, encondiciones definidas, determina laformación de productos coloreados,insolubles, no difusibles, que permitenel reconocimiento microscópico desustancias o grupos químicos definidosen su real ubicación citológica.

Finalidades

Reconocimiento y diagnóstico celular y con ello el diagnóstico de la patología.

LEUCEMIAS AGUDAS: PASMIELOPEROXIDASA (MPO)SUDANESTERASAS ESPECÍFICAS Y NO

ESPECÍFICAS.

Citoquímicade las células normales.

Métodos diagnósticos de importanciaInmunofenotipo

•No existen antígenos de diferenciaciónespecíficos de células leucémicas.

•Existen antígenos de diferenciación preferentemente asociados lineas celulares.

Métodos diagnósticos de importanciaInmunofenotipo

Estudio por citometría de flujo permite determinar el inmunofenotipo celular.

El inmunofenotipo de las células malignas generalmente es similar al de las células normales en algún estadío madurativo pero frecuentemente presenta aberraciones

Métodos diagnósticos de importanciaInmunofenotipo

Aberraciones

1- Infidelidad de linaje.

2- Sobreexpresiones antigénicas.

3- Asincronismos madurativos

Métodos diagnósticos de importanciaInmunofenotipo

APLICACIONES DEL INMUNOFENOTIPO

Leucemias agudas:

Asignación de linaje celular- clasificación.

Identificación de estadío madurativo.

Detección de aberraciones antigénicas.

Útiles en la determinación de enfermedad residualmínima.

Métodos diagnósticos de importanciaInmunofenotipo

VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS MARCADORES INMUNES

LINAJE MAYOR INTERMEDIO MENOR

LINFOIDES-B

MIELOIDES

LINFOIDES-T

CD22 m/c

CD79a m/c

Ig mu m/c

CD 3c/m

TCR c/m

MPO

CD19

CD20

CD2, CD5

CD7

CD13, CD33,CD65,CD117

TdT

TdT

CD7

CD15,CD14,CD11b

CLASIFICACIONES DE LAS LMA

M 0 Mieloblástica aguda con mínima diferenciación mieloide.

M 1 Mieloblástica aguda sin maduración. M 2 Mieloblástica aguda con maduración.M 3 Promielocítica.M 4 Mielomonocítica aguda.M 4 Eos. Mielomonocítica aguda (var. Con eosinofilia)M 5a Monoblástica aguda.M 5b Monocítica.M 6 Eritroleucemia.M 7 Megacarioblástica.

Clasificación FAB de las Leucemias agudas mieloides

Hematology 2001:541-552

El evento leucemogénico ocurre a distintos niveles del linaje comprometido

Subtipo Denominaciòn % Blastos

Componete granulocitico

Componente monocìtico

MO Mieloblastica c/minima diferenciaciòn

> 30%

M1 Mieloblastica sin maduraciòn

>90 <10 <10

M2 Mieloblasticac/maduración

30 a 89 >10 <20

M3 Promielocitica >30% promielocitos

M3V Promielocitica variante

idem

Morfología: Blastos muy indiferenciados, agranulares, citoplasma abundante con basofiliavariable. Ocasionalmente configuraciónmonocitoide

Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O negativa. Mieloperoxidasa al M E positiva.(3%)

Inmunofenotipo: Ac. Anti mieloperoxidasa +/-en el 50% de los casos y/ó CD13+ ó DC33+. Ag Linfoides específicos negativos.

Citogenética: Sin anomalias específicas.

Leucemias agudas mieloide con mínimadiferenciación (M0)

LMA con mínima diferenciación(FAB M0)Blastos indiferenciados.

Morfología: Blastos agranulares (tipo I) oescasamente granulares (tipo II) de núcleoredondeado, cromatina laxa con varios nucleolos.En algunos casos bastones de Auer(generalmente únicos). Elementos monocíticos enmenos del 10% de todas las células medulares.Citop. Escaso hialino ó debil/ basófilo.Más del90% infiltración de blastos en MO

Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O positiva (más del 3%)

Inmunofenotipo: Ac. Anti MPO +, CD13+, CD33+,CD11b + Un 10 % son TdT y/ó CD7 + (aberrante).

Citogenética: Sin anomalias específicas; 2% t(9;22)

Molecular: Reordenamiento del gen EVI-1.

Reordenamiento del gen MLL1.

Leucemias agudas mieloide sin maduración (M1)

LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

Morfología: Blastos 30 a 89%. Promielocitos a polimorfonuclear maduro 10 %. Células monocíticas en menos de 20 %. Frecuentes bastones de Auer. Eosinofilia menos del 10%.

Citoquímica: Mieloperoxidasa + . Sudán +.

Inmunofenotipo: Ac. anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + , CD 15 +. Frecuentemente CD 19+, CD56+, CD 2+, CD 7 +.

Citogenética: t(8;21)(q22;q22) pérdida de cromosoma sexual. t(6;9)(p23,q34)

Molecular: Gen Híbrido AML 1-ETO Gen Híbrido DEK- CAN.

Leucemias agudas mieloide con maduración (M2)

Promielocitos anormales y granulocitos displásicos.

LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

t(8;21): Médula, MGG. M2.Blastos con regiones del aparato de golgi prominentes. Un largo basto de Auer. Note Eosinófilos anormales.

t(8;21): Médula, MGG. Sudan Black B stain.Note intensa tinción de los blastos. Intensa tinción de las células en maduración y de los gránulos eosinófilos anormales.

M 2

Morfología: = 30% de promielocitos atípicos. Variantes hipogranular, hipergranular, con granulación basófila y con citoplasma basófilo. Múltiples bastones de Auer, astillas. Núcleo hendido, bilobulado.

Citoquímica: Mieloperoxidasa +++ . Inmunofenotipo: Ac.anti MPO +,

CD13+, CD33+, DR - CD 14 -. En la forma hipogranular CD 2+.

Citogenética: t(15;17)(q22;q12 ó 21) y otras.

Molecular: Gen Híbrido PML/RAR

Leucemias aguda promielocítica. (M3) (5-10% LMA)

Leucemia aguda promielocítica hipergranular. (FAB M3): Médula ósea. MGG . Dos células mostrando múltiples bastones de Auer.

LAP hipergranular. (M3): MO coloración MPO.Intensa coloración citoplasmática. Múltiples bastones de Auer.

(M3) hipergranular: Bone MOcloroacetato esterasa. Laintensa coloración confirma lamaduración después del estadíode blastos. Note múltiplesbastones de Auer.

Variante hipogranular (M3v):MO. MGG .Núcleos bilobulados, citoplasmabasófilo agranular.

LM 3

LMA M 3

PML

RAR

RA

RA HDAC

Sin3N-cor

transcription block

RA RARA

RA In APL with PML-RAR, higher (phamacological)

concentrations of RA are neededto detach the HDAC complex

(variant translocations are insensitive)

Grignani F. et al., Nature 1998

En LPA con PML-RAR, mayor concentración (dosis farmacológica) de AR es necesarias para separar el

complejo represor

Bloqueo de la Transcripción

Leucemia Promielocítica Aguda (t 15;17)

-M4 Mielomonocitica aguda

>30% >20% >20%

M4 EOS

Mielomonocitica aguda c/eosinofilos

>30%

M5a Monoblásticaaguda

>30% <20% >80% monoblastos

M5b Monocìtica >30% <20% <80% monoblastos

M6 Eritroleucemia >30% de mieloblastos >50% EB

M7 Megacarioblástica >30%

Morfología: Mieloblastos = 30%. Bastones de Auer. Monoblastos y elementos monocitoides = 20%. Variante morfológica con eosinofilia y células híbridas y variante con basófilos.

Citoquímica: Mieloperoxidasa +, esterasas específicas +, Eo cloroacetoesterasa + .

Inmunofenotipo: Ag mieloides y monocíticos + Ac.anti MPO +, CD13+, CD33+, CD 14 + ,CD 15 +,CD4. CD2 + en variante con EoHLADR+++

Citogenética: inversión del 16 (q13;q22) M4 Eo t(16;16)(p13;q22),etc.

Molecular: Reordenamiento Gen MLL Gen Híbrido CBF/MYH 11 en

Eo

Leucemias aguda mielomonocítica. (M4)

LMA, mielomonocítica (FAB M4): MO MGG.Note variación en el tamaño de los blastos y relación núcleo citoplasma.

LMA, Mielomonocitica, tinción de esterasas combinada. Componente granulocítico azul (cloroacetoesterasa) .Componente monocítico marrón.

M 4 Eo

Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos eosinófilos y preeosinófilos de características tintoriales basófilas (prominentes negro azulados).

Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos prominentes negro azulados.En general en s.p no hay eosinofilia, sólo se aprecia en MO.

M 4 Eo

LMA M 4

Morfología: Infiltración por elementos dela serie monocítica, mas o menosdiferenciados. Variante morfológica 5a y5b (otras variantes).Monoblastos concitoplasma gris-pizarroso, seudópodoshialinos y núcleo redondo. Promonocitosy monocitos con núcleo plegado. Mb enproporción menor al 10%

Citoquímica: Esterasas específicasinhibidas por fluroruro positivasMieloperoxidasa +/-.

Inmunofenotipo: CD13+, CD33+, CD 14+,CD4+, CD68+, HLA-DR +

Citogenética:Reordenamiento11q(23),t(8,16)(p11;p13) t(8;21)(q22;q22)etc.

Molecular: Reordenamiento Gen MLL ,gen PLAT, gen híbrido MOZ/CBP.

Leucemias aguda monocítica. (M5)

LMA, monocítica (FAB M5): M O. MGG. Monoblastos grandes con núcleo central y abundante citoplasma.

LMA monocítica (FAB M5):M O tinción de esterasas combinada.Monoblastos teñidos marrones (esterasa no específica). Un neutrófilo azul (cloroacetoesterasa).

LMAM5a

LMA:M5b

LMA:M5

LMA:M5

Morfología: Serie eritroblástica enproporción igual o superior al 50% deltotal de células medulares.Mieloblastos tipo I y II en proporciónigual o superior al 30% de todas lascélulas no eritroides. Bastones Auerocasionales. Habitual dishemopoyesistrilínea. LAM6 variante, más de 80%de proliferación eritroide con o sinhiato.

Citoquímica: Eritroblastos PAS + enmazacotes, eritrocitos difuso.

Inmunofenotipo: CD71+, Glicoforina A. Citogenética: Anomalías

cromosómicas 5,7,8,21. Cariotiposcomplejos.

Molecular: ?

Leucemias aguda mieloeritroide. (M6)

LMA, eritroide (FAB M6): M O. Coloración MGG. La mayoría de las células son precursores eritroides anormales.

LMA, eritroide (FAB M6): M O. coloración PAS.Todos los precursores contienen glucógeno, nunca presente en los precursores eritroides normales.

LMA:M6

LMA:M6

LMA:M6

LMA:M6 Reacciòn de PAS

Morfología: blastos de aspecto muypleomorfo, gran variabilidad de tamaño,citoplasma basófilo, a veces conmamelones, aspecto seudolinfoide. Intensafibrosis medular. Rara vez se observadesprendimiento plaquetario.Dishemopoyesis trilínea muy frecuente.Incide en niños con S. Down y enindividuos con SMD previo o mielofibrosisidiopática, o fase terminal de LMC.

Citoquímica:Perox. Negativa, PASgranular.Perox por ME +.

Inmunofenotipo:IIIa-CD61+,IIb/IIIa-CD41+,CD34-;TDT- Marcadores linfoides-,CD7 +.

Citogenética: -7,+8, inv. 3. Forma asociadaa síndrome de Down.

Leucemias aguda megacarioblástica. (M7)

Blastos con cromatina densa y citoplasma reticulado. Blastos CD61 positivo.

LMA megacarioblástica:M.ósea coloración trephine H&E.Megacariocitos pequeños atípicos, fibrosis y megacarioblastos con núcleo denso.

LMA: M7

LMA: M7

Inmunocitoquimica anticuerpo CD 41

Leucemia Mieloide agudaLMA con translocaciones citogeneticas recurrentes.

LMA con t(8;21)(q22;q22), Morfología específica. Fusion genes AML1/ETO detectable por RT-PCR

LMA con t(15;17)(q22;q11-12), Leucemia aguda promielocítica y variantes, morfología específica.Fusion genes PML/RAR-alpha detectable por RT-PCR

Leucemia Mieloide AgudaLMA con translocaciones citogeneticas recurrentes.

t(8;21):M O. MGG (FAB M1). t(8;21): M O. MG.(FAB M2).

AML con translocaciones citogenéticas recurrentes.

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)LMAcon translocaciones citogenéticas recurrentes.

LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q11), con anormales ‘eosinobasofilos’ y eosinofilos, morfología específica.Fusion genes CBF/MYH1 1X detectable por RT-PCR

LMA con 11q23 anormalidades, sin morfología específica. MLL fusion genes detectable por RT-PCR

Esdudios sistemáticos demuestran que un número importante de estas translocaciones se pierden en el estudio citogenético de metafases.1,2

1. Langabeer SE, Walker H, Gale RE et al. Br J Haem 1997; 96: 736-92. Langabeer SE, Walker H, Rogers JR et al. Br J Haem 1997; 99: 925-8

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)LMAcon translocaciones citogenéticas recurrentes.

LMA prom. hipergranular (FAB M3): M O MGG

Inv(16), (FAB M4EO). M O. MGG.

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)LMA con displasia multilinage

Dos subcategorías: 1. Con mielodisplasia previa. 2. Sin mielodisplasia previa. Requiere la presencia de:

Diseritropoyesis: Celulas multinunucleares, defectuosa hemoglobinización, PAS positividad, cambios siderblásticos.

Disgranulopoyesis Citoplasma hipogranular, pseudo-Pelger-Huet, binuclearidad, gránulos pseudo-Chediak-Higashi

Dismegacariopoyesis Hiper- or hipo-lobulación nuclear, megacariocitos mononucleares pequeños, micromegacariocitos, megacarioblastos.

Leucemia Mieloide Aguda.LMA con displasia multilinaje

LMA con displasia multilinage: MO. MGG.Note:pequeño megacariocito mononuclear y Neutrofilos hipogranulares y mal segmentados.

LMA con displasia multilinage: MO. MGGDiseritropoyesis y neutrófilos hipogranulares.

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)LMA Terapia-relacionada.

Subcategorias

Relacionada con agentes alquilantes y radioterapia

Relacionada con los inhibidores de la topoisomerasaII

Otros tipos Usualmente muestran displasia granulocítica y displasia

común trilínea.Citoquímica debilmente + Puede estar precedida por una fase de Mielodisplasia. Frecuentemente muestra anormalidades cariotipicas. Médula ósea puede ser normo y hipocelular. Poca respuesta a quimioterapia intensiva.

Leucemia Mieloide Aguda.LMA terapia relacionada.

LMA relacionada con agentes alquilantes: sangre periférica . Tinción de MGG. Neutrófilos displásicos, Blasto grande e indiferenciado.

* Este grupo de casos es clasificado por morfología y citoquímica solamente, y corresponde a los subtipos FAB M0, M1, M2, M4, M5, M6, and M7 con la adición de la nueva categoría Leucemia aguda basófila.

Leucemia Mieloide AgudaLMA not otherwise categorised*

Leucemia Mieloide AgudaAML not otherwise categorised

LMA, basofila: Médula Osea MGG. Basófilos anormales agranularescon núcleo bizarro con escasa segmentación nuclear.

Leucemia aguda basófila:Méduala ósea teñida con azul de toluidina. Tres basófilos anormales mostrando coloración roja brillantemeta cromática.

CLÍNICA DE LAS LMA

Manifestaciones clínicas. La infiltración medular Citopenias 80%Pacientes----------ANEMIA (Variable)

80-90% TROMBOPENIA------HEMORRAGIAS (DesdePÚRPURA A CID ).

LEUCOCITOS: Normales ,Aumentados o Disminuidos.(Neutropenia) Fiebre

Infiltración Leucémica Cutánea----10% LMA (M4 Y M5).

Infiltración Meningea, Solo en el 1% de Las LMA,Frecuentes en las recaidas (3%) Sobre todo en las M5.

Hipertrofia gingival, sobre todo en las M5 (25-50%)

Linfadenopatias y Visceromegalia en 10-25% de los casos. Hiperuricemia.

Sígnos y síntomas Anemia: palidez,fatiga, debilidad,

palpitaciones y disnea.

Trombocitopenia:petequias, epistaxis, hematomas, sangramientos de encías.

Neutropenias: fiebre, infecciones de piel , faringe, cavidades paranasales etc.

Exámen físico: hepatomegalia, esplenomegalia, rara vez adenopatías.

Compromiso de piel: cloromas, dermatitis granulocíticasarcoma granulocítico.

LaboratorioAumento del ácido úrico y LDH.Alteraciones electrolíticas:Na :aumentado por diabetes insípidaK : aumentado por hiperleucocitosis y

sindrome de lisis tumoral.Determinación de función renal: creatinina.Determinación del estado nutricional.Determinación del grupo y RH.Determinación de función cardiaca y

pulmonar.

Leucemia Mieloide Aguda.

Edad Por encima de 50 años la velocidad de remisión completa cae progresivamente.

Citogenética Tres grupos de riesgo definidos: Buena respuesta: pacientes con t(8;21), t(15;17) e

inv/t(16) Respuesta intermedia: Normal, +8, +21, +22, 7q-, 9q-,

anormal 11q23, todos los otros. pobre respuesta: pacientes con -7, -5, 5q-, abnormal 3q

y cariotipos complejos.

Factores pronósticos en LMA1,2

1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999; 107: 69-792. Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92: 2322-33

Leucemia Mieloide Aguda.

Respuesta al tratamiento. Pacientes con >20% blastos en la médula después del

primer ciclo de tratamiento tienen cortas remisiones y poco promedio de sobrevida.

LMA secundaria Pacientes con LMA seguida a quimioterapia o

mielodisplasia tienen pobre respuesta.

Mielodisplasia trilínea Baja remisión.

Factores pronósticos en LMA1,2

1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999; 107: 69-792. Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92: 2322-33

Leucemia Mieloide Aguda.

Quimioterapia intensiva Pacientes < 55 años: 80% remisiones Pacientes > 55 años: progresiva reducción en la velocidad

de remisión.

Transplante Stem cell Autologo y allogeneico reduce la velocidad de recaída.

IMPORTANCIA DE LA CITOGENÉTICA PARA EL PRONÓSTICO EN CHICOS Y ADULTOS

grupo de buen pronóstico 91% remisiones, 65% sobrevida a los 5 años.

Tratamiento y pronóstico de LMA1,2

1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999;107: 69-792. Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92: 2322-33

Leucemia Mieloide Aguda.

Pronóstico Intermedio86% remisiones, 41% sobrevida a los 5 años

Pronóstico malo 63% remisiones, 14% sobrevida a los 5 años.

>20% blastos en M. O después del primer ciclo de tratamiento. Confiere mal pronóstico.

Tratamiento y pronóstico de LMA1,2

1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999; 107: 69-792. Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92: 2322-33