Isquemia Crítica de Isquemia Crítica de Extremidades InferioresExtremidades Inferiores

Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna

Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular

DefiniciónDefinición

Isquemia Crítica de la ExtremidadIsquemia Crítica de la Extremidad

Isquemia aguda o crónica que pone en peligro una parte o toda Isquemia aguda o crónica que pone en peligro una parte o toda

la extremidadla extremidad

Dolor en reposo persistente con/sin pérdida de tejidoDolor en reposo persistente con/sin pérdida de tejido

Presión tobillo <40 mmHg y <30mmHg en el halluxPresión tobillo <40 mmHg y <30mmHg en el hallux

Indice Tobillo/Brazo (< 0.4)Indice Tobillo/Brazo (< 0.4)

Futuro del pacienteFuturo del paciente

3-5 veces más riesgo mortalidad CV3-5 veces más riesgo mortalidad CV

Mortalidad es 10% por añoMortalidad es 10% por año

Tasa de amputación es 25% anualTasa de amputación es 25% anual

15% amputados requieren amputación contralateral en 2 años15% amputados requieren amputación contralateral en 2 años

Amputaciones subsecuentes >25% a 6 mesesAmputaciones subsecuentes >25% a 6 meses

Mortalidad perioperatoria entre 15 y 20%Mortalidad perioperatoria entre 15 y 20%

Clasificación Fontaine de la Isquemia de MmIsClasificación Fontaine de la Isquemia de MmIs

EstadioEstadio ClínicaClínica

II AsintomáticoAsintomático

IIaIIa Claudicación >200 mtsClaudicación >200 mts

IIb IIb Claudicación <200 mtsClaudicación <200 mts

IIIIII Dolor en decúbito Dolor en decúbito

IVIV Ulceración o GangrenaUlceración o Gangrena

ClasificaciónClasificación

Isquemia Aguda de Miembros InferioresIsquemia Aguda de Miembros Inferiores

DefiniciónDefinición

““Disminución súbita o rápidamente progresiva de la Disminución súbita o rápidamente progresiva de la perfusión de una extremidad, con aparición consecuente perfusión de una extremidad, con aparición consecuente

de síntomas”de síntomas”

PPérdida de pulsosérdida de pulsosPPalidezalidez

Dolor (Dolor (PPain)ain)PParestesiasarestesias

PParálisisarálisisPPoikilotermia (frialdad)oikilotermia (frialdad)

Cúando SospecharlaCúando Sospecharla

Los síntomas se inician súbitamenteLos síntomas se inician súbitamente

Existe una fuente embólica conocida (FA)Existe una fuente embólica conocida (FA)

No hay antecedente de claudicaciónNo hay antecedente de claudicación

Pulsos y señal Doppler en la extremidad contralateral Pulsos y señal Doppler en la extremidad contralateral

son normalesson normales

Trombóticas Vs Embólicas Trombóticas Vs Embólicas

EmbólicasEmbólicas

Cardíacas: 75%Cardíacas: 75%

Fibrilación Atrial : 51%Fibrilación Atrial : 51%

IAM: 24%IAM: 24%

No-Cardíacas: 10%No-Cardíacas: 10%

Detritus Ateromatosos: 5%Detritus Ateromatosos: 5%

Origen Aneurismático : 5%Origen Aneurismático : 5%

Post Cirugía CV : 7%Post Cirugía CV : 7%

Aorta Distal 16% Iliacas 17% Femoral común 44%

Poplitea 15% Extremidades superiores 8%

Causas trombóticasCausas trombóticas

Usualmente asociadas a EAOCUsualmente asociadas a EAOC

Ruptura de placa y formación de tromboRuptura de placa y formación de trombo

Disminución de la velocidad sanguíneaDisminución de la velocidad sanguínea

Falla cardiaca o infarto agudo de miocardioFalla cardiaca o infarto agudo de miocardio

Estados de hipercoagulabilidadEstados de hipercoagulabilidad

SAF, Hiperhomocisteinemia, P20210A, Factor V Leiden, Embarazo, SAF, Hiperhomocisteinemia, P20210A, Factor V Leiden, Embarazo,

Enfermedades del colágenoEnfermedades del colágeno

Trombosis de injertosTrombosis de injertos

Trauma vascularTrauma vascular

Disección arterialDisección arterial

ArteritisArteritis Arteritis de células gigantes, Tromboangiitis obliterans (Enf de Arteritis de células gigantes, Tromboangiitis obliterans (Enf de

Burger)Burger)

Aneurismas popliteos o atrapamientoAneurismas popliteos o atrapamiento

VasoespasmoVasoespasmo

Factores de riesgoFactores de riesgo

TabaquismoTabaquismo

DiabetesDiabetes

HipertensiónHipertensión

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

HipotiroidismoHipotiroidismo

Proteína C ReactivaProteína C Reactiva

InaudibleInaudibleInaudible o Inaudible o audibleaudibleAudibleAudibleDoppler Doppler

arteriovenosoarteriovenoso

Anestesia Anestesia profundaprofundaLeve, incompletaLeve, incompletaNingunaNingunaPérdida sensitivaPérdida sensitiva

Parálisis profunda Parálisis profunda (rigidez)(rigidez)Leve, parcialLeve, parcialNingunaNingunaDebilidad Debilidad

muscularmuscular

Ausente Ausente (marmóreo)(marmóreo)Intacto, lentoIntacto, lentoIntactoIntactoLlenado capilarLlenado capilar

Pérdida de tejido, Pérdida de tejido, amputación amputación inevitableinevitable

Viable si se trata Viable si se trata prontopronto

Sin riesgo Sin riesgo inmediatoinmediato

Descripción Descripción ClinicaClinica

IrreversibleIrreversibleEn riesgoEn riesgoViableViable

CategoríaCategoríaDescripción Descripción

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Falla cardíacaFalla cardíaca Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda Neuropatía compresiva agudaNeuropatía compresiva aguda

Phlegmasia Cerulea DolensPhlegmasia Cerulea Dolens

Ayudas diagnósticasAyudas diagnósticas

Triplex Arterial Triplex Arterial

Evaluación árbol arterialEvaluación árbol arterial

Define severidad de la isquemiaDefine severidad de la isquemia

Señal Doppler en arterias pedias: mejor pronósticoSeñal Doppler en arterias pedias: mejor pronóstico

Ausencia de señal no necesariamente mal pronósticoAusencia de señal no necesariamente mal pronóstico

Más falsos negativos (señal) que falsos positivosMás falsos negativos (señal) que falsos positivos

Experiencia del operador es básicaExperiencia del operador es básica

Laboratorio auxiliar y otras ayudasLaboratorio auxiliar y otras ayudas

Valoración riesgo anestésicoValoración riesgo anestésico

Pruebas de coagulación, EKG, función renal, perfil Pruebas de coagulación, EKG, función renal, perfil

enzimáticoenzimático

Ecocardiografía si hay sospecha de embolia (TEE)Ecocardiografía si hay sospecha de embolia (TEE)

ArteriografíaArteriografía

““Gold Standard” del diagnósticoGold Standard” del diagnóstico

Localización anatómica de la lesiónLocalización anatómica de la lesión

Caracterizar la lesiónCaracterizar la lesión

Visualiza lecho distal y colateralesVisualiza lecho distal y colaterales

Establecer etiología (embolia)Establecer etiología (embolia)

Permite determinar opción terapéutica más adecuadaPermite determinar opción terapéutica más adecuada

……ojo, no es inocuo!ojo, no es inocuo!

Posee riesgo de morbilidadPosee riesgo de morbilidad

0.1% reacción al medio de contraste0.1% reacción al medio de contraste

0.7% riesgo de complicaciones severas0.7% riesgo de complicaciones severas

0.16% riesgo mortalidad0.16% riesgo mortalidad

Alto costoAlto costo

Experiencia no placentera para el pacienteExperiencia no placentera para el paciente

““No se retarde tomando No se retarde tomando exámenes; el objetivo principal exámenes; el objetivo principal

es la VIDA de su paciente”es la VIDA de su paciente”

““Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO CLÍNICO”CLÍNICO”

Que hay que hacer?Que hay que hacer?

Emergencia médicaEmergencia médica

Tasas de amputación directamente Tasas de amputación directamente

proporcionalesproporcionales

Tiempo de isquemia y reperfusiónTiempo de isquemia y reperfusión

6% a las 12 horas6% a las 12 horas

12% a las 13-24 horas12% a las 13-24 horas

20% después de 24 horas20% después de 24 horas

Anticoagulación con heparina en Anticoagulación con heparina en TODOSTODOS

Oxígeno ?Oxígeno ?

Analgésicos IV para controlar el dolorAnalgésicos IV para controlar el dolor

Manejo condiciones de base (ICC, FA)Manejo condiciones de base (ICC, FA)

Pie colgando, evitar compresión extrínsecaPie colgando, evitar compresión extrínseca

Evitar temperaturas extremasEvitar temperaturas extremas

Normalización cifras tensionalesNormalización cifras tensionales

Vasoactivos o simpaticectomíaVasoactivos o simpaticectomía

No evidenciaNo evidencia

AspirinaAspirina No hay estudios en isquemia agudaNo hay estudios en isquemia aguda

Disminuye el riesgo de cirugía en isquemia crónica Disminuye el riesgo de cirugía en isquemia crónica

(54%)(54%)

Disminución de riesgos adicionalesDisminución de riesgos adicionales

Manejo farmacológicoManejo farmacológico

ProstaglandinasProstaglandinas

Derivados de PgE1 y PgI2Derivados de PgE1 y PgI2

Iloprost ha sido el más usadoIloprost ha sido el más usado

50% más curación úlceras 50% más curación úlceras

Doble de tiempo sin dolorDoble de tiempo sin dolor

Amputación 39% vs 54% placeboAmputación 39% vs 54% placebo

Pacientes con ITB muy bajo, responden malPacientes con ITB muy bajo, responden mal

No diferencia en respuesta en DM vs no-DMNo diferencia en respuesta en DM vs no-DM

Igual resultado en ambos sexosIgual resultado en ambos sexos

Alternativa Alternativa

No revascularizables No revascularizables

AmputaciónAmputación

Terapia intervencionistaTerapia intervencionista

TrombolisisTrombolisis

Oclusión aguda (< 14 días)Oclusión aguda (< 14 días)

Reperfusión gradual, de baja presión, es mejor que abrupta, de Reperfusión gradual, de baja presión, es mejor que abrupta, de

alta presiónalta presión

Oclusión crónicaOclusión crónica

Cirugía es superior en términos de resultadoCirugía es superior en términos de resultado

Trombolisis es una opción si no hay cirugíaTrombolisis es una opción si no hay cirugía

Trombectomía mecánicaTrombectomía mecánica

Puede ser utilizada como tratamiento adjunto en isquemia crítica Puede ser utilizada como tratamiento adjunto en isquemia crítica

agudaaguda

Recomendación IIa-BRecomendación IIa-B

Incluso intraoperatoriaIncluso intraoperatoria

Manejo complementario después de CxManejo complementario después de Cx

Lisis de trombos residualesLisis de trombos residuales

Cirugía sin imágenes (éxito 30%)Cirugía sin imágenes (éxito 30%)

Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

Lesiones cabeza de perfusión y de salida Lesiones cabeza de perfusión y de salida

Lesiones combinadas Lesiones combinadas

CLI después de revascularizaciónCLI después de revascularización

AmputaciónAmputación

Necrosis de regiones que soporten pesoNecrosis de regiones que soporten peso

Contractura en flexión, sepsis, dolor refractarioContractura en flexión, sepsis, dolor refractario

Corta expectativa de vidaCorta expectativa de vida

Cirugía Vs TrombolisisCirugía Vs Trombolisis

Aparentemente similares en eficaciaAparentemente similares en eficacia

Menor riesgo asociado a trombolisisMenor riesgo asociado a trombolisis

Menor riesgo asociado a complicaciones hemorrágicas Menor riesgo asociado a complicaciones hemorrágicas

con cirugíacon cirugía

Indicaciones diferentes en condiciones específicasIndicaciones diferentes en condiciones específicas

Disponibilidad del recursoDisponibilidad del recurso

STILESTILE: Surgery vs Thrombolysis for Ischemia of : Surgery vs Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremitythe Lower Extremity

Ann Surg. 1994 September; 220(3): 251–268

20.815.9

24.619.6

67.6

76.1

61.2

71.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

6 meses 1 año 6 meses 1 año

UK

Cx

20.815.9

24.619.6

67.6

76.1

61.2

71.4

0

10

20

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40

50

60

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80

6 meses 1 año 6 meses 1 año

UK

Cx

TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)

J Vasc Surg 23(1): 64-75 . 1996

MortalidadMortalidad Sobrevida sin amputaciónSobrevida sin amputación

Como disminuirla?Como disminuirla?

Modificación de los factores de riesgoModificación de los factores de riesgo

CigarrilloCigarrillo

ObesidadObesidad

DiabetesDiabetes

Estados hipercoagulablesEstados hipercoagulables

Homocisteinemia Homocisteinemia

No evidenciaNo evidencia

IECA´sIECA´s

Terapia hipolipemianteTerapia hipolipemiante

Acido acetilsalicílicoAcido acetilsalicílico

Acido fólico?Acido fólico?

Posible inducción de estados hipercoagulablesPosible inducción de estados hipercoagulables

PentoxifilinaPentoxifilina

CilostazolCilostazol