COLONOSCOPIA:Esquemas de preparación

Dr. Alejandro Chávez Ayala

Departamento de Endoscopia. INCMNSZ

Importancia de una buena preparación

• Mayor confiabilidad como escrutinio

• Pobre preparación mayor tiempo y mayor requerimiento de sedación

• Impacto en tasa de complicaciones:

• Perforación mayor riesgo de complicaciones subsecuentes

• Reduce la concentración de gases explosivos

Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.

Escrutinio de Ca Colorectal

• Alrededor del 43% de sujetos mayores de 50 años en EU cuentan con escrutinio para Ca Colorectal

• Preparación colónica

Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.

La preparación ideal…

Eficacia

ToleranciaSeguridad

Evolución de preparación

• Derivado de preparaciones para estudios de Radiologia

• Empleo de soluciones sin balance osmótico y en grandes cantidades (7-12 litros) Tx electrolíticos

• Manitol Fermentación bacteriana y mayor producción de hidrógeno/metano

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Uso de Manitol y riesgo de explosión

Pichon N y cols.. Endoscopy 2004; 36:573.

Agentes disponibles

• Isosmóticos

• Hiperosmóticos

• Estimulantes.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Agentes disponibles

• Isosmóticos: Polietilenglicol (PEG)

• Hiperosmóticos: NaP (solucion y

tabletas), Citrato de Magnesio.

• Estimulantes: Senna, Bisacodilo,

Metoclopramida

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Dieta como adyuvante

• Medidas iniciales.

• Aún vigente en combinación con otros txs.

• Bajo residuo y liquidos claros de 1-4 dias antes del procedimiento.

Liquidos claros: Caldos y consomes, café y te. Frutas sin pulpa, gelatinas.

Evitar productos lácteos y alimentos con tinción roja

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Isosmóticos

• Desarrollado en 1980´s

• “Lavado” intestinal

• Mejor perfil de seguridad

• Uso en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática.

Polietilenglicol (PEG)

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Isosmóticos

• Volumen requerido MENOR• Absorción y secreción de agua y electrolitos MINIMAS• Propiedades osmóticas del PEG + gradiente electroquímico

del sulfato de sodio.• CONTRA: Sabor salado y olor a “huevo podrido”

Polietilenglicol (PEG)

PEG-ELS (Solución electrolítica de

lavado osmóticamente balanceada)

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Isosmóticos

• Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.

• Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG

• Mayor tolerancia

Polietilenglicol (PEG)

PEG-ELS PEG-SF: Libre de sulfatos

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Isosmóticos

• Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.

• Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG

• Mayor tolerancia

Polietilenglicol (PEG)

PEG-ELS PEG-SF: Libre de sulfatos

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Isosmóticos

• Mejora en el sabor, inductor de diarrea,

inhibe crecimiento bacteriano y producción

de gas

Polietilenglicol (PEG)

PEG-ELS PEG-SF: PEG-EA: Adición de acido ascórbico

Isosmóticos

• No es osmoticamente balanceada

• No aprobado para su uso como preparación. Solo como laxante OTC.

Polietilenglicol (PEG)

PEG-ELS PEG-SF: PEG-EA PEG-3350:

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

PEG esquema

• Suspender alimentos sólidos por lo menos 2 horas antes de iniciar la preparación

• Dia previo al estudio:

• Recomposición con agua embotellada y mantener fría

Dosis recomendada: 240 ml cada 10 minutos hasta que heces sean claras o 4 litros.SNG: 20-30 ml/min (1.2-1.8 litros/hr)

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

PEG esquema

• Entre 3 y 32% de los pacientes no completan el esquema

• EFICACIA: Preparación adecuada (Excelente/Buena) en 70% de los sujetos

• Contraindicado: Ileo u obstruccion mecánica, vaciamiento gastrico afectado, trastornos neurológicos.

• EA: Nausea/vómito y distensión.

• Ocasionalmente: Síndrome de Mallory-Weiss, aspiración, colitis isquémica.

Hsu CW,Imperiale TF. Gastrointest Endosc 1998 Sep;48(3):276-82.

Intervalo de tiempo preparación/colonoscopia

Siddiqui AA y cols. Gastrointest Endosc 2009; 69(3):700-6.

Factores predictores de mala preparación

• Incapacidad para seguir las instrucciones

• Paciente intrahospitalario

• Uso de antidepresivos triciclicos y antagonistas de canales de calcio

• Genero masculino

• Historia de cirrosis, EVC o demencia

• Diabetes y Obesidad

Ness RM y cos. Am J Gastroenterol 2001 Jun;96(6):1797-802.Borg BB y cols. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;7(6):670-5

Fosfato de sodio (NaP)

• Combinación de NaP monobásico y dibásico

• Preparación de bajo volumen y MAYOR TOLERANCIA (0-12% no completan esquema)

Esquema: 1 . Solución 1:1 con agua (45ml/45ml) tarde previa al procedimiento y 12 hrs despues (o 4 hrs preprocedimiento)2. Tabletas (32 a 40): 20 tab tarde previa al estudio y 12/20 el dia del procedimiento (4 tabs cada 15 min con 240 ml de agua)

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Fosfato de sodio (NaP)

• Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada

• Principal inquietud: SEGURIDAD

• Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Fosfato de sodio (NaP)

• Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada

• Principal inquietud: SEGURIDAD

• Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia

Markowitz G y cols. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3389–3396.

Fosfato de sodio (NaP)

• Contraindicado:

• Mayores de 60 años

• Uso de IECAs, ATII, diuréticos y AINEs

• Insuficiencia renal, cardiaca o hepática

• Ileo u Obstrucción intestinal

Consensus document. Gastrointest Endosc 2006; 63:894-908.

El NaP produce cambios en la mucosa colónica…

Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4

El NaP produce cambios en la mucosa colónica…

Rejchrt S y cols. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4

NaP y cambios histológicos

Citrato de Magnesio

• Método mas utilizado en UK

• Solo o como adyuvante en preparación con PEG

• Buena preparación y excelente tolerancia

• Dosis: 300 ml tarde previa y el día del estudio.

• Contraindicado en insuficiencia renal y cardiaca

• Necesaria mayor evidencia.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Bisacodilo (Dulcolax )

• Disminuye requerimientos de PEG, mejora tolerancia y eficacia de la preparación similar a dosis total de PEG.

• Adyuvante en preparación con PEG-SF (2 litros)

• Dosis: 10-20 mg pretratamiento

• HalfLytely

• EA: Casos aislados de colitis isquémica.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Senna (X-prep )

• Derivados de antraquinonas

• Sin diferencia cuando se usa como adyuvante a PEG vs bisacodilo/PEG.

• Uso principalmente en niños.

• Dosis: 100 ml 14-16 hrs antes del

procedimiento

Enemas

• Tratamiento estándar anteriormente

• No mejoran la calidad de la limpieza colónica aun al emplearse con PEG

• Gran incomodidad al paciente

• Uso: Mala preparación distal o colon desfuncionalizado.

ASGE Technology Status Evaluation Report. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-9

Sulfato de sodio

• Sustitución de fosfatos por sulfatos

• Introducidos en 2009

• Dosis de 480 ml x 2.

• Preparación buena/excelente en 82% con dosis simple y de 97% con dosis dividida, con 63% con preparación excelente.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

PEG vs NaP- eficacia

PEG vs PEG/2

• Dosis total de PEG dividida en dos dosis.- Tarde previa y mañana del dia del procedimiento

• n= 33 estudios comparativos

• En general, existe una eficacia superior de las dosis divididas vs dosis simple, independientemente del producto.

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Comparación entre esquemas

Occhipinti K, Di Palma JA. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:279-86.

Eficacia y Estandarización

0-4 en cada segmento0-2 cantidad liquido globalmente.

0: Excelente14: Colon no preparado.

Rostom A, Jolicoeur E. Gastrointest Endosc 2004;59:482-6

Escala de Ottawa

Escala de Boston

Lai E y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5

0: Colon no preparado.1: Residuos solidos/liquidos2: Residuos minimos3: Sin residuos

Colon derecho: Ciego y ascendenteColon izquierdo: Descendente y recto/sigmoidesColon Transverso

Escala de 10 puntos (0-9)

Colonoscopia en Urgencias

• Recomendación actual: Llevar a cabo preparación colónica

• Facilita visualización, aumenta el rendimiento diagnóstico y disminuye la tasa de complicaciones.

• PEG-ELS/SF

• Buena tolerancia (1-2 l/hr), efectivo y sin complicaciones.

• Volumenes utilizados menores de 500 ml.

Barnert J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 637–646.

Colonoscopia tras preparación fallida

• n= 6990

• Falla inicial en 307 (4.4%)

• Falla subsecuente: 54/235

23%

Ben-Horin S y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:626-30

Colonoscopia tras preparación fallida

• Que hacer ??

• Ingesta inadecuada: Repetir el esquema (excepto en NaP)

• Ingesta adecuada

Repetir el esquema con mayor duración de los dias de dieta

Esquema alternativo pero igualmente eficaz

Agregar otro agente al esquema usado

Administración doble en un periodo de 2 dias.

Ben-Horin S y cols. Gastrointest Endosc 2009;69:626-30

Conclusiones

• No existe una preparación ideal

• NaP y PEG igualmente efectivos, sobre todo en dosis divididas.

• Valorar los factores de riesgo de cada paciente en particular

• Seguridad ? PEG

• Tolerancia ? NaP siempre y cuando no haya Factores de Riesgo.