Infertilidad Masculina

 Incapacidad para concebir después de un año de relación sexual sin protección.

Definición

•Afecta aproximadamente a el 15% de las parejas.

•Cerca de 40% de los casos involucran una contribución o factor masculino

• 40% implican un factor femenino

•20 %resto involucra a ambos sexos.

Estadísticas

HISTORIA CLÍNICA

Duración de la infertilidad, otros embarazos con la pareja actual o anteriores y si hubo alguna dificultad con la concepción.

Los lubricantes pueden influir en la motilidad de los espermatozoides y deben evitarse

Lociones cutáneas y la saliva

Lubricantes aceptables se incluyen aceites vegetales, de cártamo y de cacahuate.

Componentes de la historia de la infertilidad

Historia médicaFiebre,Enfermedad sistémica:

diabetes, cáncer, infecciónEnfermedades genéticas: fibrosis

quística, síndrome de Klinefelter

Disminuyen la función testicular y la calidad del semen.

Historia quirúrgicaOrquiopexia,

criptorquidia,HerniorrafiaTraumatismo, torsiónCirugía pélvica, de la vejiga o

retroperitonealResección transuretral por

prostatismoEsterilidad, al causar eyaculación retrógrada; de los espermatozoides dentro de la vejiga o aneyacuiación (aspermia), en la cual se inhibe la función muscular dentro de todo el sistema reproductor

Historia de fertilidad

Embarazos anteriores (actual y con otras parejas)

Duración de la infertilidadTratamientos anteriores de

infertilidadValoración femenina

Historia sexualEreccionesDuración y frecuencia del coitoLubricantes

Historia familiarCriptorquidiaDefectos de la línea media

(síndrome de Kartagener)HipospadiasExposición a dietilestilbestrolOtros síndromes raros: abdomen

en ciruela pasa, Etc.

Historia de medicamentosNitrofurantoínaCimetidinaSulfasalacinaEspironclactonabloqueadores alfaHistoria socialEtanolTabaquismoCocaínaEsteroides anabólicos

Gonadotoxinas

Historia ocupacionalExposición a radiación ionizanteExposición crónica al calor

(saunas)Tintes de anilinaInsecticidasMetales pesados (plomo

Generan cambio en el equilibrio hormonal normal de testosterona y estrógeno

Los esteroides androgénicos, actúan como contraceptivos con respecto a la fertilidad.

Una historia de inicio retrasado de la pubertad puede sugerir síndrome de Kallmann o de Klinefelter.

 EXPLORACIÓN FÍSICA

Identificar problemas de salud asociados con la infertilidad

Signos de pelo corporal disminuido o ginecomastia pueden Sugerir deficiencia de andróginos

Palpación de contenido escrotalPaciente de pieTamaño y consistenciaOrquidómetroLongitud testicular media de 4.6

cm anchura media de 2.6 y un volumen medio de 18.6 mL

Consistencia es más difícil de evaluar, pero puede describirse como firme (normal) o blanda (anormal).

Un testículo más pequeño o más blando que lo normal indica habitualmeme espermatogénesis deteriorada.

Area peritesticular

Irregularidades del epidídimo, localizado, en sentido postero lateral al testículo, incluyen induración, hipersensibilidad o quistes

Ausencia del conducto o vaso deferente escrotal

2% de los hombres infértiles pueden presentar ACVD.

La congestión del plexo pampiniforme de las venas del escroto indica varicocele

Lado izquierdo (90%) y se asocian comúnmente con atrofia del testículo izquierdo

Anormalidades de la próstata y del peneHipospadias, curvatura anormal o

fimosis,

Liberación inadecuada de semen a la bóveda vaginal superior durante el acto sexual.

•EL cáncer de próstata, puede ser diagnosticado en ocasiones en hombres infértiles .

LABORATORIO

Examen general da orina Puede indicar la presencia de

infección, hematuria, glucosuria o enfermedad renal

Sugerir problemas anatómicos o médicos dentro del tracto urinario

Análisis de semen

Información sobre la producción de espermatozoides y la permeabilidad del sistema reproductor.

Posibilidad de fertilidad disminuida.

La cuenta y la motilidad muestran la mejor correlación con la fertilidad.

Recolección de Semen La calidad del semen puede variar

ampliamente en un individuo normal de un día a otro

Con cada día de abstinencia (hasta una semana), el volumen de semen puede subir hasta 0.4 mL y la concentración de esperma puede aumentar en 10 a 15 millones/mL

La motilidad de los espermatozoides tiende a caer cuando el periodo de abstinencia es mayor de siete días.

Se recomienda que el semen se recoja después de 48 a 72 h de abstinencia sexual

(dos muestras)

MetodosAutoestimulaciónCoito interrumpido (menos ideal)Condón especial sin espermicida

en un contenedor de vidrio o de plástico, de boca ancha y limpio

Analizar la muestra dentro de la hora siguiente a la obtenciónConservarse a la temperatura del cuerpo.

Características físicas y variables cuantificablesEl semen se licúa 5 a 30 min

después de la eyaculación. Luego se mide la viscosidad del

semen y no debe mostrar ninguna hebra

El volumen del eyaculado por lo menos de 1-5 mL

La concentración de espermatozoides debe ser > 20 millones de espermatozoides/mL.

El volumen bajo del eyaculado puede indicar

•Eyaculación retrógrada•Obstrucción del conducto eyaculador•Recolección incompleta •Deficiencia de andrógenos.

La fracción o el porcentaje de todos los espermatozoides que se están moviendo

La calidad del movimiento de los espermatozoides (qué tan rápido, qué tan rectos se deslizan).

La motilidad de los espermatozoides se evalúa de 2 maneras:

La citología o la morfología de los espermatozoides es otra medida de la

calidad del semen.

Análisis seminal asistido por computadora (ASAC)

•Puede sobreestimar los recuentos de espermatozoides en 30%

Fructosa seminal y EGO después de la eyaculaciónCarbohidrato derivado de las

vesículas seminales

Si está ausente, (trastorno de agenesia vesicular seminal u obstrucción)

Indicado en hombres con volúmenes bajos de eyaculado y sin espermatozoides

El EGO después de la eyaculación es una inspección microscópica de la primera orina vaciada después de La eyaculación para buscar espermatozoides.

Si se descubren espermatozoides en la orina vaciada, entonces se diagnostica eyaculación retrógrada

Indicado en

Diabéticos con volumen bajo de esperma y cuentas bajas de espermatozoides

En pacientes con una historia de cirugía pélvica, de vejiga o retroperitoneal

Tratamiento médico por hiperplasia prostática.

Evaluación hormonal

Densidad de espermatozoides de 10 x 106 espermatozoides/ml en el análisis de semen

Evidencia de función sexual deteriorada (disfunción eréctil. libido baja)

Datos sugestivos de una endocrinopatía específica (por ej.de tiroides).

Indicaciones

PRUEBAS AUXILIARES

•La leucocitospermia o piospermia.

•se define como > 1 x 106 leucocitos/ml de semen y es causa importante de subfertilidad masculina.

Análisis de leucocitos en semen

Prueba de anticuerpos anti-espermatozoides

El análisis de semen muestra aglutinación o aglomeración de espermatozoides.

Hay motilidad baja de los espermatozoides con historia de lesión o cirugía testicular.

Existe confirmación de que las células redondas aumentadas son leucocitos.

Existe infertilidad inexplicada.

Se debe obtener un ensayo para AAE cuando:

OTRASPrueba de la tumefacción

hipoosmótica

Ensayo de penetración de los espermatozoides (EPE)

Interacción de espermatozoides-moco cervical

Estudios cromosómicos

Pruebas radiológicasUltrasonido escrotal

Apoyo principal en la evaluación de Las lesiones testiculares y escrotales.

Recientemente se ha usado ultrasonografia escrotal con Doppler en color para investigar varicoceles

Se considera anormal un diámetro venoso panpiniforme de > 2 a 3 mm.

VenografiaMás precisa para diagnóstico de

varicocelesPueden ser detectados en 70%

de los pacientesLa venografía renal y

espermática es completamente invasiva y se realiza habitualmente a través de canulación percutánea

Varicocele de grado 2

Ultrasonido transrectal (USTR)Próstata, vesículas seminales y

conductos eyaculadores

La demostración con USTR de vesículas seminales dilatadas (> 1.5 cm en anchó) o conductos eyaculadores dilatados (> 2.3 mm). + quiste, calcificación o cálculos a lo largo del conducto, es altamente sugestiva de obstrucción del conducto eyaculador

IndicacionesVolúmenes bajos de eyaculado

en asociación con azoospermia u oligospermia grave y motilidad disminuida.

Exploración con TC o por RM de La pelvis

Valoración de un paciente con :Varicocele derecho solitariotrastorno frecuentemente

asociado con patología retro-peritoneal,

Valoración de un testículo no palpable.

Biopsia y vasografía testicular

Proporciona un diagnóstico clínico más preciso para varios trastornos de infertilidad

Es lo mas útil en el paciente azoospérmico

Permite diferenciar insuficiencia de la producción de espermatozoides y obstrucción dentro de los conductos del sistema reproductor

Indicada para identificar pacientes can riesgo elevado de neoplasia intratubular de células germinales

"Mapeo" de los testículos por aspiración de aguja fina

Para minimizar la posibilidad de recolección fallida de espermatozoides,

Detectar espermatozoides en 60% de los hombres con azoospermia no obstruida

El procedimiento de aspiración con aguja fina se realiza bajo anestesia local

Las muestras de tubulos seminíferos aspiradas por vía percutánea en distintas localizaciones en el testículo (5 a 10 mg)

Se extienden sobre una laminilla, se fijan, se tiñen y se evalúan por un citólogo para verificar la presencia o ausencia de espermatozoides

Cultivo de semen

1) Una historia de infección del tracto genital

2) secreción prostática exprimida anormal,

3) La presencia de más de 1 000 bacterias patogénicas por mililitro de semen

4) La presencia de > 1 x 106leucocitos por mililitro de semen (piospermia