PLANIFICACION FAMILIAR E INFERTILIDAD

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GINECOLOGÍA. CLASE 1 DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO CURSO ENARM 2014 www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
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Diapositiva 1

GINECOLOGA. CLASE 1DRA. ROSARIO LEON GAYOSSOCURSO ENARM 2014

www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001PLANIFICACIN FAMILIAREs el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos y a obtener la informacin especializada y los servicios idneos.

El ejercicio de este derecho es independiente del genero, la edad y el estado social o legal de las personas.

PLANIFICACIN FAMILIARMTODOS ANTICONCEPTIVOS.

Son los procedimientos que se utilizan para impedir el embarazo en forma temporal o permanente y se clasifican de la siguiente manera:

PLANIFICACIN FAMILIARTEMPORALES.Naturales:Abstinencia sexual peridica.Amenorrea de la lactancia.De barrea:Preservativo o Condn.Diafragma.Espermicidas.Dispositivos intra uterinos.Hormonales.Orales combinadosOrales de progestinaInyectanbles combinados.Inyectables de progestina.Implantes subdrmicos.

DEFINITIVOSOclusin tubaria bilateralVasectomia.

PLANIFICACIN FAMILIARToda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos.Artculo 4, Constitucin Poltica Estados Unidos Mexicanos.PLANIFICACIN FAMILIARCRITERIOS PARA LA INICIACIN Y SEGUIMIENTO DE TODOS LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS:Conocer la eficacia del mtodo.Ventajas y desventajas.Efectos colaterales y complicaciones.Prevencin de ETS.Seguimiento.

PLANIFICACIN FAMILIARMTODOS ANTICONCEPTIVOS QUE UTILIZAN MS FRECUENTEMENTE LOS ADOLESCENTES

Hombres:condn86.96%Mujeres:condn61%ritmo y retiro21%DIU12%Inyeccin4%Pastillas2%

Fuente: Poblacin 13-19Gente Joven Encuesta 1999 Mexfam Muestra 4320Efectividad terica o ideal: Evaluacin cuando el mtodo es utilizado por la poblacin comn y por lo tanto, incluye errores de omisin y abandono de ste.INDICE DE PEARL Tasa de embarazo =N embarazos x 1200 Meses- mujer de usoSe considera efectivo cuando es < de 10.

EVALUACION DE UN METODO DE PFPLANIFICACIN FAMILIARNDICE DE PEARL.

CASO CLINICO (P.272)

Paciente femenino de 28 aos de edad la cual se encuentra en pos-aborto de 5 das, refiere que ya no presenta sangrado, acude a solicitar mtodo anticonceptivo, refiere que no quiere tener mas hijos por lo menos en 3 aos, tiene 2 hijos, anteriormente empleaba hormonales orales y durante este mtodo se embarazo, no cuenta con antecedentes de cervicovaginitis ni EPI.

www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001PREGUNTACual de los siguientes mtodos de planificacin familiar es el mas adecuado para este caso?RESPUESTAa.- Hormonal inyectado.b.- Implante hormonal.c.- Preservativo.d.- Dispositivo intrauterino.

PREGUNTALa paciente acude ha consulta por cambios del flujo menstrual, el cual refiere es obscuro y ha presentado manchado intermenstrual, a la exploracin se observa moco cervical con sangre moderada, cual es la conducta a seguir?

RESPUESTAa.- Retirar el DIU.b.- Indicar un AINES.c.- Indicar antibitico.d.- Indicar DOC.

Para tomar la decisin de este caso usted interroga a la paciente la cual refiere que su madre falleci por cncer de mama hace solo 3 aos luego de 5 aos de tratamiento quirrgico y quimioterapia, tiene dudas y le preocupa estos antecedentes.PREGUNTAConsiderando los ltimos datos aportados por la paciente cual es la medida que elije:

RESPUESTAa.- Indica una caja de anticonceptivos.b.- Estrgenos en dosis nica.c.- Estrgenos en dos tomas una cada 12 horas.d.- Espera amenorrea para decidir.

www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001ESTUDIO DE LA INFERTILIDADFACTOR FEMENINOESTERILIDAD: INCAPACIDAD DE UNA PAREJA PARA LOGRAR LA CONCEPCIN.

INFECUNDIDAD: INCAPACIDAD DE LLEVAR A BUEN TERMINO UN EMBARAZO.

INFERTILIDAD: INCAPACIDAD REPRODUCTIVAESTUDIOS GENERALESDeben incluir: biometria hemtica, quimica sangunea, examen general de orina, urocultivo, rx de torax, vih, antgenos contra hepatitis.

Es importante la evaluacin del riesgo pregestacional de cada pareja.Variar de acuerdo a su edad, sus antecedentes personales y padecimientos actuales.

Realizar el estudio de todos y cada uno de los factores conocidos, implicados en la gnesis de la infertilidad.

El 80% de los casos de infertilidad encuentran su causa entre los factores masculinos, tuboperitoneales, endocrino-ovricos, el protocolo de la pareja infrtil deber llevarse a cabo de manera sistemtica y completa.FACTOR VAGINALINFECCIONES:Dispareunia.Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma.Ejercen accin nociva sobre los espermatozoides, vulos y embriones.Realizar toma de cultivos

Los defectos Mllerianos: vagina tabicada, duplicacin del crvix.

Vaginismo.

FACTOR CERVICALLos espermatozoides reciben una capacitacin por parte del moco cervical, les facilita el ingreso a la cavidad uterina durante la etapa frtil.

Las criptas cervicales actan como depsitos de espermatozoides, de las cuales puede continuar el paso de los mismos en direccin de las salpinges.Es el encargado de soportar la presin ejercida por la bolsa amnitica y sus anexos durante todo el embarazo.

Se debe realizar la visualizacin directa mediante especuloscopia.

Toma de citologa cervico-vaginal.

Exudado, frotis y cultivos.ESTUDIO COLPOSCOPICO COMPLEMENTARIO.

PRUEBA DE DILATADORES

FACTOR UTERINOEs la causa de infertilidad en el 5 al 10 % de los casos.

La presencia de plipos o miomas intracavitarios y algunas de las malformaciones Mllerianas.

Fisiologicamente, facilita el transporte de los espermatozoides hacia las tubas uterinas.Proporciona un endometrio adecuado para la implantacin del vulo fertilizado.

Efecta mltiples cambios adaptativos ante el embrin-feto en desarrollo.

Se deben realizar diversos estudios para evaluar la cavidad endometrial. PROCEDIMIENTOS RADIOGRAFICOS Y SONOGRAFICOS ULTRASONOGRAFIA

No invasivo

Ondas de ultrasonido de alta frecuencia que se reflejan de acuerdo a la densidad y tamao de la estructura.

Cortes en diferentes planos

Ms frecuente: escala de grises en tiempo realVa vaginal: de eleccin

lesiones slido o qustico (origen)

Crecimiento endometrial correlacionado con el desarrollo folicular.

Endometrio

Anomalas del tero congnitas. bicorne, septados, didelfos adquiridas: sinequias, miomatosis uterinas.

La precisin no es tan grande como histerosalpingografia e histeroscopia.

Excepto en miomas intramurales.

Permeabilidad tubaria HisterosalpingografiaLaparoscopia

Cavidad uterina Plipos, miomas intrauterinos, tabiques parciales totales. Histeroscopia

Alteraciones morfolgicas de la cavidad endometrial

rea cornual

Unin istmicocervical

Conducto endocervical

Anomalas congnitas

Neoplasias uterinas que distorsionan la cavidad

Hiperplasias endometriales

Endometritis tuberculosa

Sinequas intrauterinas

Cuerpos extraos retenidos

HISTEROSALPINGOGRAFIA

ESTUDIO NORMALCNULA CERVICAL SIN CAMPANACONTRASTE ENTRE ASAS ( TROMPA PERMEABLE )TROMPAS PERMEABLESMORFOLOGA UTERINA CORRECTA DE PAREDESLISAS

ANOMALAS CONGNITASSEPTO PERSISTENTE ASOCIADO A MIOMA CALCIFICADO INTRAMURAL

UTERO DIDELFO.

YATROGENIASDE. DE ASHERMAN Y TROMPA IZQUIERDA NO PERMEABLETUMORALES

IMPRONTA UTERINA DE MIOMA

LESIN POLIPOIDEA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Imgenes radiogrficas en diferentes planos, de una mismas estructura con diferentes densidades.

Mejor delimitacin que USG

Equipo ms especializado y costoso

Precisin en la evaluacin de cambios en tamao de tumores uterinos.

No exposicin a radiacin Imgenes ms precisasComportamiento de tomos de hidrogeno de las molculas de agua del tejido en estudio Mas costoso, ms complejo Mayor experiencia en la interpretacin Precisin insuperable, (focos endometriosicos)Utilidad: para evaluar respuesta al tratamiento sin ser invasivo.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS HISTEROSCOPIA

Anomalas uterinas congnitas : tero didelfo, tabicado, unicorne, en forma de T, hipoplasia uterina y cervical.

Magnitud uterina = repercusin en la fertilidad

tero tabicado 25% perdida gestacional recurrente. Sinequas o adherencias intrauterinas: Localizacin, tipo de adherencias, gruesas, delgadas, vascularizadas, fibrosas o blandas

Clasificarlas, pronstico, plan de tratamiento

Correccin quirrgica inmediata

Plipos, miomas, tumores malignos:Biopsias dirigidasExtirpacin quirrgica inmediata.

Ostium tubarios y porcin proximal de oviductos: Observacin directa de los ostium tubarios Introduccin de catteres en la porcin proximal de las trompas

LAPAROSCOPIA Histerosalpingografa o histerosonografa anormalesEvala la porcin externa del teroPrecisa un diagnostico, establece un pronstico, planear intervencin quirrgica (en el momento)

FACTOR TUBO-PERITONEALEs el tercer factor que ocasiona infertilidad, con el 15 al 20%.

La alteracin del factor tubo peritoneal se agrupa en 2:

Congnitas: agenesia de las salpinges, total o segmentaria, estenosis, atresias o duplicaciones, divertculos y orificios accesorios.Adquiridas: patologa infecciosa es la ms frecuente, endometriosis, procesos adherenciales, y los tumorales.

La laparoscopia es el elemento diagnstico-teraputico ms valioso.

Nos permite establecer un dx de muy alta precisin sobre el estado que guarda el factor tubo-peritoneal.Nos ayuda a corroborar la permeabilidad o a permeabilizar las salpinges.

Nos ayuda a diagnosticar, clasificar y tratar la endometriosis.

Los procesos laparoscpicos e histeroscpicos deben realizarse en la etapa posmenstrual inmediata: descarta la posibilidad de embarazo, permite una mejor manipulacin de los tejidos debido a que hay menor congestin vascular y mejor cicatrizacin por encontrarse en etapa proliferativa.FACTOR ENDOCRINO-OVARICOSe encuentra implicado en el 25-30% de los casos de infertilidad.

Hay que dividir a las pacientes en 2 grandes grupos:

Con patrn menstrual regularCon patrn menstrual irregularLos mtodos diagnsticos de ovulacin son pruebas indirectas como son la medicin de la progesterona, biopsia de endometrio.

Las pacientes con niveles sricos de progesterona por arriba de los 8 ng/ml.

Debe ser tomada en la fase secretora intermedia, en los das 21 a 23 del ciclo menstrualRealizar determinacin de prolactina, ya que la hiperprolactinemia se encuentra entre el 10 y 30% de las mujeres con problemas de infertilidad.

La PRL debe encontrarse por debajo de los 20 ng/ml.

Realizar determinaciones de T3, T4 y TSHEn pacientes con ciclos irregulares se debe realizar una determinacin de FSH, LH, y E2 en los das 3 al 5 del ciclo menstrual.

La relacion de FSH/LH es 2/1.

Las cifras de FSH se encuentran elevadas a mas de 16 mui/ml en esos dias se haria el dx de falla ovrica.EL ESTRADIOL DEBERA ENCONTRARSE ENTRE LOS 30-45 pg/ml, DEBE SER DETERMINADO EN LOS DAS 3 Y 5 DEL CICLO.

Cuando se realiza el dx de anovulacin u oligo-ovulacin se debe dividir a las pacientes en 2 grupos:

Con datos de androgenizacin

Sin datos de androgenizacinCon datos de androgenizacin:

Establecer si es de origen ovrico o si es secundaria a otra fuente productora de andrgenos.

Determinacin srica de DHEA y DHEA-S que es un andrgeno de origen suprarrenal.

IMC y acantosis nigricans

Niveles de glucosa e insulinaFACTOR INMUNOLGICOTiene una frecuencia baja, del 3 al 5 % de los casos.

Sospechar cuando existan pruebas de penetracin del moco cervical alteradas.

Cuando se tenga un historia sexual de parejas mltiples.

Solicitar Ac anti-espermatozoide Ig-G e Ig-M en suero.FACTOR INFECCIOSOPapel protector de las secreciones vaginales Moco cervical contaminado

Capacidad bacteriosttica del endometrio

Microorganismos con capacidad de penetrar

Diseminacin hematgena

Oviductos infectados (raro)

AGUDOS

Periodos en que el endometrio es ms susceptible

Dolor abdominalfiebresecrecin purulenta anaerobios: B. fragilis, peptoestreptococos

Aerobios: E: coli, S: aureus, N: gonorreae, P. aeruginosa

Virales: CMG, herpes virus

Mycoplasma, clamidia

Parasitos: Toxoplasma, Ricketsias.

CRONICOS

Sntomas inespecficos

Hallazgos histolgicos: clulas plasmticas en el estroma endometrial

El endometrio no se puede clasificar con la etapa del ciclo

Cultivos negativos Endometritis sintomtica: Sangrado disfuncional Dolor plvico

Endometritis tuberculosaEndometritis por clamidia

Endometritis tuberculosa

Foco primario en pulmones o tracto gastrointestinal Diseminacin hematgena AsintomticaHipomenorrea, oligomenorreaAtaque al estado general Histopatologa: granulomas mltiples no caseosos, en la parte superficial del endometrio

Endometritis por Chlamydia Asintomticas de alto riesgo Dao tubario CULTIVOS ENDOMETRIALES

Toma de muestra en etapa proliferativa tarda

Excepto tuberculosis endometrial: fase ltea tarda o menstruacin HISTEROSCOPIAEndometritis: Sospecha de secuelas de procesos infecciosos crnicos

Reaccin inflamatoria: manchas puntiformes blanco amarillentas

Tuberculosis: adherencias gruesas con endometrio delgado, excavaciones mltiples con cicatrizacin.

Biopsias dirigidas FACTOR MASCULINOESTERILIDAD MASCULINAFuncin Testicular

Clulas de Sertoli = Granulosa del ovario

Clulas de Leydig = Clulas de la teca

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAClasificacin:

Anomalas de reproduccin de espermatozoides

Anomalas de funcin de espermatozoides

Obstruccin en sistema de conductos. Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINA

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165Objetivos de varones estriles:ESTERILIDAD MASCULINACausasObstruccin de conductos ( definirse y tratarse )Hipogonadismo Hipogonadtropo( definirse y tx )Insuficiencia testicular primaria ( definirse, no susceptible )Idioptica. ( lo mas habitual )

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINACausas:Criptorquidia y orquitis= atrofia testicularCronologa y desarrollo sexual: Endocrinopata.Obstruccin del conducto = ETSDiabetes Mellitus: eyaculacin retrgrada.Fibrosis Qustica: ( ausencia congnita de conductos deferentes )Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINACausas:

Hernias inguinales, trasplante renal y ciruga escrotal: Lesin inadvertida de los conductos deferentes.

Ciruga retroperitoneal:Interrumpir la vas nerviosas = disfuncin eyaculadora

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINACausas:

Tratamientos:

Alfabloqueantes, Fentolamina, Metildopa,Guanetedina o ReserpinaEndocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165Disfuncin EyaculadoraESTERILIDAD MASCULINAAnomalas de reproduccin:

Insuficiencia testicular primariaHipogonadismo Hipergonadtropo.

Genticos: Sx de Klinefelter.

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAAnomalia reproduccin:

Lesin directa testicularCriptorquidea, varicocele

Infeccin:OrquitisEndocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAAnomalas en funcin:

Anticuerpos antiespermticosProstatitis ( inflamacin de rganos )VaricoceleReaccin acrosmica deficienteBioqumicas, de unin o penetracin.

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAAnomalas de obstruccin:

VasectomaAusencia bilateral congnita de conductos deferentes.Obstruccin congnita o adquirida:EpiddimoConducto eyaculadorMayormente es idioptica. Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAGonadotoxinas:

Calor

Tabaco

Radiacin

Metales pesados

Disolventes o pesticidas. Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAGonadotoxinas:

Medicamentos:Cefalosporinas, TMP-SMx, Quinolonas, penicilinasEsteroides anabolizantes.

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINA

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165Anamnesis:ESTERILIDAD MASCULINA

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165Exploracin FsicaESTERILIDAD MASCULINAAnlisis de Semen:

Abstinencia de 2 a 3 das.Envase limpio por masturbacin.Preservativo de silastic, post coital o en laboratorioExaminarse a la hora siguiente

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINA

Valores recomendados por la OMSESTERILIDAD MASCULINAVolumen y Ph eyaculado:

Bajo o ausente:

Falta de eyaculacin.

Recogida incompleta

Intervalo breve de abstinencia

Ausencia bilateral de conductos deferentes

Obstruccin de conductos eyaculadores

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAVolumen y Ph eyaculador

Hipogonadismo ( disminucin andrgenos )Eyaculacin retrograda.( menor de 1 ml )

Secrecin de vesculas seminales alcalinos (fructosa)

Secreciones prostticas acidas.Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAConcentracin y recuento total de espermatozoides

Azoospermia: Ausencia de espermatozoides.

1% en poblacin masculina

10 al 15 % en varones estriles.

Dos ocasiones independientes.Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAClasificacin de azoospermia:

Obstructiva: produccin normal

40% de los varones

Infeccin, iatrogenia, congnitas.

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAClasificacin de azoospermia

No Obstructiva: disminucin o ausencia de espermatognesis

Enfermedad testicular intrnseca.

Endocrinopatas

Otros. ( insuficiencia testicular secundaria )Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAOligospermia

Densidad menor de 20 millones/ml

Intensa cuando es menor de 5 millones/ml

Asociarse:

Varicocele, hipogonadismo, microdeleciones del cromosoma Y.Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAOligoespermia

Recuento total de espermatozoides:

Volumen seminal X Concentracin de espermatozoidesEndocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAMotilidad y progresin de espermatozoides.

Astenospermia: motilidad escasa ( disfuncion test)

Ac anti espermticos.Infeccin del aparato genitalObstruccin parcial de conductos eyaculadoresCorreccin de una vasectomaIntervalos prolongados de abstinenciaVaricoceleEndocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAMotilidad y progresin de espermatozoides.

Espermatozoides inmviles viables

SX de los cilios inmviles.

Sx asociado con cilios pulmonares

Se asocia con situs inversus ( Kartagener )

DX con microscopia electrnica.

Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAMorfologa de espermatozoides:

Refleja calidad de espermatogenesis

Clasificacin:

Localizacin ( cabeza, cuello o cola )

Teratospermia asociado a:

Varicocele o insuf testicular 1 o 2aEndocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAMorfologia de espermatozoides:

Criterios de Kruger = OMS

Identificar factores predictivos de fecundacin en FIV.

Tasas de fecundacin mximas de 14 % normales; muy bajas menor a 4 %

Morfologa rigurosa mejor factor predictivo actual de funcin espermatozoides.( 0 a 4 % )

Indicacin de fecundacin asistida por ICSI en ciclos de FIV.Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAAglutinacin y Anticuerpos anti espermticos

Barrerra hematotesticular: Respuesta antignica.

Factores de riesgo:

Obstruccin de conductos

Infeccin genital previa

Torsin o traumatismo testicular.

Intervenciones.Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edicin 2007, pags: 1135 - 1165ESTERILIDAD MASCULINAEvaluacin Endocrina:

Testosterona baja (