Post on 19-Jun-2015
Caso ClCaso ClííniconicoInternado NeonatologInternado Neonatologííaa
Hospital Dr. Luis Hospital Dr. Luis TisnTisnéé B.B.
Al pasar visita en puerperio encuentra un
RN de 12 horas de vida, tembloroso y
succiona débilmente el pecho materno.
Como antecedentes encuentra: PTVEPeso: 2680 gTalla: 52 cm El último ciclo vital se controló
en transición y fue:FC: 150 x’FR: 52 x’Tº axilar: 36.3ºC.
HipHipóótesis Diagnosticatesis Diagnostica
RNTPEGRNTPEGHipotermia en estudioHipotermia en estudioHipoglicemiaHipoglicemia en estudioen estudio
DisfunciDisfuncióón de la lactancia en estudion de la lactancia en estudio
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Etiopatogenia del cuadroTermorregulación, factores condicionantes:
Producción de calor
Aislamiento
Respuesta sudomotora
Respuesta vasomotora
Tono motor y actividad
Conductual
Respuesta térmica
Pérdidas de caloren el RN
Convección Conducción
RadiaciónEvaporación
ATN y temperatura corporalATN y temperatura corporal
Tº cutánea abdominal: 36º - 36.5ºCTº axilar: 36º.5-37ºCTº rectal: 37º-37.5ºC
Punto de set: se define como la Tºcontrolada en el sistema termorregulatorio, con un gasto mínimo de oxígeno. La Tºcorporal normal es la manifestación clínica del punto de set.
Ambiente térmico neutral: rango de temperatura del ambiente en la cual la tasa metabólica es mínima y la termorregulación se logra sin control vasomotor.
La Tº corporal normal: es la manifestación clínica del punto de set.
Importancia de la HumedadImportancia de la Humedad1. Relevancia de las pérdidas por evaporación
2. Aumento de la permeabilidad de la piel debido a su delgadez e inmadurez
3. Consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua incluyen deshidratación, desbalance de electrolitos, trauma del estrato córneo superficial y potencial absorción percutánea de tóxicos.
Manejo de la termorregulación
•Sala de partos
•Incubadora
•Cuna de calor radiante
•Servocontrol
•Cubiertas protectoras plásticas
•Vestuario y gorros
HIPOTERMIA
El último ciclo vital controlado en transición
Tº axilar menor a 36.5º C
Tº axilar: 36. 3º C
HipotermiaHipotermia
Hipotermia
Baja temperatura en box de parto, pabellón y/o atención inmediata
Exposición prolongada durante el nacimiento
Transporte en condiciones deficientes
Ubicación física incorrecta de equipos calefactores
CausasCausas
frío al tactoColor rojizo brillante
o Pálido
respiración irregular
apneas
Letargia, somnolencia
Distención abdominal
Signos
Quejido espiratorio
cianosis
Ausencia de reflejos
Dificultad para alimentarse
Vómitos
Edema de cara y EE
FRFRÍÍOO
Liberación de Norepinefrina
Vasoconstricción periférica
Vasoconstricción pulmonar
Acidosis Metabólica
Hipertensión Arterial Pulmonar
Metabolismo anaeróbico
Shunt derecha a izquierda Hipoxia
Pérdida de calor
Mayor FS
Suprarrenales
CorazónSNC
Actividad metabólica
Gasto energéticoConsumo de Oxígeno
Producción calor
Hipoxemia progresiva
Detención curva de peso
Hipoxia Tisular
Metabolismo anaerobio
Consumo de glucosa
Liberación de ácidos grasos
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA
Acidosis metabólica
Hiperbilirrubinemia
FRFRÍÍOO
HipoglicemiaHipoglicemia
Causas
Patologías asociadas a hiperinsulinismoReservas o depósitos disminuidos
Aumento de consumo o disminución de producción de glucosa
Glicemia sanguínea inferior a 40 mg/dl
Hipoglicemia severa inferior a 25 mg/dl
DiagnDiagnóósticostico
Letargia, apatía y flacidezHiporreflexiaApneaTaquipneaCianosis Llanto energético o débilDificultad para alimentarse, vómitos
Signos más frecuentes:
Temblores, agitación o irritabilidadConvulsiones, coma Insuficiencia cardiacaEn algunos neonatos no se observan síntomas
ClasificaciClasificacióón Cln Clíínicanica
Severa Recurrente
Transicional o adaptativa
Secundaria o asociada
Tratamiento
Hipoglicemia moderada (≥ 30 mg/dl) :
Alimentación vía oral.
Control cada 30 a 60 minutos.
Tratamiento
Hipoglicemia severa:
Bolo de glucosa de 200 mg/kg (2 ml/Kg glucosa 10%)en infusión rápida, seguida de infusión contínua entre 6 – 8 mg/Kg/min.
Control cada 30 a 60 minutos, aumentar la carga hastalograr glicemias normales.
Si la carga de glucosa ≥ 14 mg/Kg/min agregar a laterapia glucagón IM (30 µg/Kg) o hidrocortisona 5 mg/Kg/día cada 6 hrs IV o IM.
Los factores de riesgo Los factores de riesgo presentes en este RNpresentes en este RN
RN PEG con poca reserva de energía
Evaluar antecedentes de comportamientoalimenticio del RN:
FrecuenciaTiempo de amamantamiento
EliminaciónEstado de las mamas y pezonesActitud de la madre hacia su hijo.
Temperatura axilar en valor límite en transición que no ha sido controlada, exponiéndolo al riesgo de una hipoglicemia.
Determinar la termorregulación del RN:
Medir la Tº axilar del RN y evaluar SVSupervisar la cantidad de ropa del RN
Verificar la existencia de superficies frías cerca del RN y la existencia de corrientes de aire.
Tº de la sala.
Succión débil que lo puede llevar auna hipoalimentación y esto a unahipoglicemia.
Establecer la magnitud de la disfunciónde la lactancia, para esto evaluar lasucción.
Conducta de la matrona/Conducta de la matrona/óónnen sala de puericulturaen sala de puericultura
Todo recién nacido que ingresa a Puericultura debe venir evaluado y
autorizado por el pediatra para permanecer con su madre.
Al ingresar se realizan las siguientes actividades
Verificar identificación del R.N.Verificar sexo, que corresponda al consignado en la ficha y en el brazalete de identificación.Controlar tº axilarRevisar el cordón umbilicalPesar al niño, si no viene vestido
Mudar y vestir.Informarse sobre el dg del RN consignado en la ficha.Informarse sobre las indicaciones médicas.Trasladar al recién nacido junto a su madre, previa verificación de la identificación.Una vez con su madre, ayudar a poner al RN al pecho, evaluar capacidad de succión y técnica de amamantamiento.Registrar el ingreso en el libro correspondiente y en la ficha del recién nacido.
HIPOTERMIA
Causas en puericultura
Transporte en condiciones deficitarias.
Exposición ambiental prolongada.
Ubicación física incorrecta de equipos de calefacción.
CONDUCTA CLÍNICA
Se debe buscar la causa del enfriamiento para poder realizar un diagnostico diferencial.
Controlar la temperatura rectal.
Verificar y anotar la temperatura ambiental.
En todo RN en que la Tº axilar desciende de 36.5º C
Verificar la presencia de superficies radiantes frías cerca del niño.
Revisar Historia clínica
Vestir al RN, Calentar lentamente y cubrirlo además con un cobertor
plástico.
Tº rectalMayor o igual 37ºC
RN asintomático
Las condiciones del ambiente térmico
Control de Tº axilar cada media hora en una hora, hasta que se estabilice sobre 36.5ºC.
Si la Tº rectal a descendido y/o RN esta sintomático.
Superación los mecanismos de termorregulación.
Hipoglicemia y Acidosis
Se adicionan las siguientes medidas:Preparar material para tomas de
exámenes de sangre: Glicemia y Gases en sangre
Evaluar si las características del ambiente térmico
Central de calefacción
DIAGNOSTICO HIPOGLICEMIASospecha de Hipoglicemia:
Conocer los factores de riesgo maternos y neonatal dado que muchos episodios de hipoglicemia son asintomáticos.
Mientras el Recién nacido se encuentre en puericultura debemos:
Observar signosde alteración
Fomentar alimentación
precoz
(Lactancia materna)
Cumplir indicaciones médicas
Coordinación con el laboratorioRescatar resultados de ex
para evaluación médica
Tomar exámenes
Screening rápido se utilizan las tiras para glucometría (Dextrostix).
Conductas para establecer la presencia de hipoglicemia:
Diagnóstico de hipoglicemia Glicemia central
30 – 45 mg/dlHemoglucotest (Dextrostix)
Dar 10 ml /kg. de leche maternizada
Chequear hemoglucotesta la hora
debe estar entre60 – 100 mg/ dl ( post-prandial)
Si no tolera alimentación se hospitalizará para
instalación de fleboclisis.
Poner al pecho, verificar técnica adecuada de lactancia y presencia de calostro.
Seguir indicaciones médicas
Hemoglucotest (Dextrostix) < 30 mg/dl
Tomar glicemia
Rescatar resultado de glicemia para evaluación médica.
Hospitalizar
Confirmación del HGTSi los valores del HGT postprandial y glicemia son normales, reforzar a la madre la frecuencia
de la alimentación y técnica de lactancia. Observar
Seguir indicaciones médicas
Plan de atenciPlan de atencióónn
Medición de la temperatura corporal:
Obtención de rangos de Tº normales en el RN de acuerdo al sitio de medición:
Axilar: 36.5 – 37 ºC
Rectal: 37 – 3.5 ºC
Cutánea: 36 – 36.5 ºc
Tº de la sala: 23-24 ºC
Mantener ATN
-Implementar medidas para enfriamiento, (ropa, cobertores, gorros, etc)
-Agrupar procedimientos.
-Control de Tº cada 30 minutos hasta estabilización, luego cada 4-6 hrs.
-Administración de calor adicional.
-Evaluar Tº de la sala
para eventual ajuste
Proporcionar ambiente térmico neutral
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
-Buena técnica de amamantamiento.
-Rn nacido se aprecia satisfecho después del amamantamiento.
-Requiere 6 a 8 mudas por día.
-Curva de peso fisiológica.
-Madre informada de las medidas a realizar de acuerdo a su necesidad, con pechos sanos y
lactancia efectiva
-Fomentar la lactancia materna, en conjunto al examen físico del RN.
-Educar acerca de la Ténica de Lactancia, y lactancia a libre demanda.
-Solucionar problemas de lactancia
Lograr optima alimentación del RN a través de lactancia materna.
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
-Glicemia entre
40-125 mg/dl
-Vigilar lactancia materna en el binomio madre hijo.
-Control de peso después de cada alimentación.
-Control HGT y/o glicemia c/4-6 hrsdurante las primeras 24 hrs.
Lograr estabilización de glicemia dentro de parámetros normales.
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
-RN y unidad limpios.
-Cordón umbilical y ojos sin signos de infección.
-Aseo diario del RN.
-Aseo de Cordón en cada muda.
-Aseo ocular a Necesidad.
-Aseo recurrente de la unidad.
Proporcionar Higiene y Confort
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
-Condición óptima de la piel, principalmente la expuesta a procedimientos.
-Limitar el uso de telas, retiro con cuidado, limpiar con soluciones hipoalergénicas, uso de emolientes.
Mantener integridad cutánea.
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
-Se cumplen medidas de prevención de infecciones.
-Normas claras y conocidas por todos.
-Ausencia signos de infección en el RN.
-Identificación de área limpia y sucia.
-Desinfección recurrente (diaria) de la unidad individual.
-Desinfectar entre un RN y otro todos los equipos de uso común.
-Medidas para el personal:Circulacióninterna.Uso de delantal.Lavado de manos.
Prevenir infecciones.
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
-RN alerta quieto o duerme tranquilo.
-Cuna con todo el implemento necesario para descanso RN: sabanas y frazada.
-Agrupar procedimientos.
-Control de luminosidad y ruidos.
Favorecer
Reposo y Sueño
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
-Vínculo seguro entre los padres y el RN.
-Educar a los padres sobre las necesidades básicas de su hijo.
-Educar y capacitar a los padres para hacerlos partícipes del cuidado del RN
-Otorgar Información Oportuna clara y veraz sobre el RN.
Favorecer un vínculo seguro madre-hijo y padre-hijo
EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO
Conducta de la matrona/Conducta de la matrona/óónn en en el eventual traslado e ingreso el eventual traslado e ingreso a hospitalizacia hospitalizacióón del pacienten del paciente..
Una vez evaluadas las condiciones y
antecedentes del RN y considerando que
inestabilidad térmica sin causa aparente,
lo cual, es un signo precoz de infección
y de Enterocolitis Necrotizante, se debe
dar aviso y preparar su traslado a la
unidad de neonatología.
CONDUCTA AL INGRESOCONDUCTA AL INGRESO
Matrona Puericultura:
• Coordinar ingreso.
• Verificar brazalete, identificación y ficha del RN.
• Informar a la madre.
• Traslado del neonato envuelto y en incubadora de transporte.
Matrona neonatología:
• Preparar cuna y toda la unidad del RN.• Informarse de antecedentes maternos y neonatales• Recibir al RN verificar brazalete, identificación y
sexo.• Instalarlo en su unidad.• Realizar ingreso: instalar monitores para monitorizar
SV, control de SV, examen Físico, permeabilizar vía venosa, colocar SOG para medir residuos.
Ajustar la Tº 1º C a 1,5º C por encima de la Tº del RN en las 1º hrs de calentamiento, hasta que la Tºse estabilice en rangos normales.
Proporcionar calentamiento adicional
Monitorizar la Tº del RN y de la cuna con calor radiante cada 30 minutos durante el periodo de estabilización de la Tº.
Mantener el RN a régimen enteral cero.
Valorar glucosa periférica cada horahasta la estabilización de la Tº.
Monitorizar SV apnea, bradicardia y durante el calentamiento hipotensión.
Monitorizar cuadro respiratorio.
Iniciar tratamiento.
Chequear VVP y sitio de punción cada 1 hora.
Tomar HGT.
Manejar el ambiente terapéutico del RN.
Informar a la familia.
Realizar registros y labores administrativas.
Manejo de la informaciManejo de la informacióón a n a los padres.los padres.
Informar de personas permitidas, horario y
condiciones de visitas.
Al momento de la hospitalización:
Es deber del médico de informar a los padres de la causa de hospitalización, RF y el estado del RN.
Todas las dudas de los padres, deben ser resueltas con términos sencillos.
Es responsabilidad del médico entregar información a los padres.La matrona y el personal auxiliar deben fomentar la relación padres-hijo. En la primera visita de los padres, explicar todo el equipamiento utilizado y generalidades de la hospitalización de la neonatología.Durante las visitas, intentar orientar la atención de los padres hacia el hijo y no hacia el equipamiento.
Una vez hospitalizado:
Siempre disponible para responder las preguntas de los padres.
Incentivar la visita de los padres, promover horarios de visita flexible.
Involucrar a los padres en los cuidados básicos.
Deben ser entregados conceptos en relación a la lactancia materna.
Una vez hospitalizado:
Clara, veraz y oportuna
Educarlos sobre la patología de su hijo
Estimular el vínculo
Hacerlos participes del proceso
Facilitar el mirar, tocar, mimar, acariciar
Reforzar comportamientos
Reconocer signos de tensión y angustia
Apoyarlos e instruirlos
En resumen:En resumen:
Bibliografía• Alarcón M., “Cuidados en la termorregulación del Recién nacido”, Escuela de Obstetricia, Universidad de
Chile, Nov. 2003.• Cloherty, J., Stark, A., Hipoglicemia. Transtornos Metabólicos.Manual de Cuidados Neonatales. 1999: 29;
615-619.• Guías Nacionales de Neonatología. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud, Generalidades.
Termorregulación del recién nacido. 2005; 49-52.• Guías Nacionales de Neonatología. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud, Problemas Nutricionales y
Metabólicos. Hipoglicemia. 2005; 103-108.• Názer, J., Ramírez, R., Termorregulación en el recién nacido. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Noviembre 2001; 6: 34-40.• Názer, J., Ramírez, R., Transtornos Metabólicos frecuentes en el recién nacido. Hospital Clínico
Universidad de Chile. Noviembre 2001; 25: 186-188.• Poblete N., “Cuidados del Recién Nacido en sus primeras horas de vida”, Escuela de Obstetricia,
Universidad de Chile.• Riquelme Elisa, Novoa José, “Manual de Procedimientos y Cuidados de Enfermería Neonatal”, Capítulo 4:
Cuidados de enfermería neonatal estandarizados según patología, Editorial Mediterráneo, Primera Edición, 2004.
• Tamez, R.,Pantoja, M.,Trastornos Hidroelectrolíticos y Metabólicos. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Asistencia del recién Nacido de alto riesgo. Enero 2003; 11:103-105.
• Tapia, J., Ventura-Juncá P., El recién nacido normal: Atención inmediata, cuidados de transición y puerperio. Manual de Pediatría. Universidad Católica de Chile; 5: 55-59.
• Tapia, J., Ventura-Juncá P., Hipoglicemia e Hiperglicemia. Manual de Pediatría. Universidad Católica de Chile; 20: 176-178.
• Tapia, J., Ventura-Juncá P., Termorregualción. Manual de Pediatría. Universidad Católica de Chile; 17: 141-151.
Gracias!!Gracias!!
Integrantes:Integrantes:YasnaYasna AcevedoAcevedoAAíída Alarcda Alarcóón n Claudia CornejoClaudia CornejoRonnyRonny ValenzuelaValenzuela
Docente: Docente: MMóónica nica EspinozaEspinoza