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HEMATURIA
CÁTEDRA DE UROLOGÍAMÓDULO INTRODUCTORIO
FCM - UNAH
Dr. Francisco Ayes 2013
HEMATURIA
presencia de sangre en la orina
Hematuria es considerado 3 o más glóbulos rojos por campo de alta resolución en una muestra centrifugada en 2 de 3 muestras correctamente obtenidas
HEMATURIA
HEMATURIA
HEMATURIA MICROSCÓPICA
la sangre es identificable por microscopia de la orina o prueba química, ya sea en asociación con otros síntomas urológicos o durante un examen médico rutinario (hematuria microscópica asintomática)
HEMATURIA MACROSCÓPICA
visible a simple vista
HEMATURIA
Las tiras reactivas de orina reaccionan con el grupo hem de la hemoglobina y la mioglobina en la orina
La actividad de la peroxidasa
del hem se utiliza para catalizar reacciones que producen compuestos coloreados que van desde el naranja al azul oscuro y verde. Con una sensibilidad del 90%, al detectar 5 RBC/micro litro.
El límite superior normal de RBC es 1 millón/24 horas (según lo
visto en los estudiantes de medicina saludables)
Hematuria microscópica transitoria puede ocurrir después de ejercicio riguroso, relaciones sexuales, exposición al frío o fiebre
Debido a que la presencia de glóbulos rojos en la orina es normal, una sustancial proporción de pacientes con hematuria micro y macroscópica incluso no mostrarán ninguna anormalidad
50% de sujetos con hematuria macroscópica y el 70% con hematuria microscópica no muestran anomalía alguna en la cistoscopia, citología urinaria o imágenes del tracto urinario superior
HEMATURIA
1 Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. (2001). Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy—part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 57:599–603.
2 Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. (2000). A prospective analysis of 1930 patients with Hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 163:524–527 .
HEMATURIA
El examen microscópico de orina se utiliza para descartar un falso positivo
FALSOS POSITIVOS : 1 Contaminación con sangrado menstrual o disfuncional uterino2 Presencia de mioglobinuria, hemoglobina libre (p. ej., reacción a la transfusión)3 Peroxidasas bacterianas4 Povidona5 Hipoclorito
FALSOS NEGATIVOS : (raro)1 Presencia de agentes reductores (p. ej., ácido ascórbico previene la reacción de oxidación de tira de reactivo)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PSEUDOHEMATURIA
HEMOGLOBINURIA
MIOGLOBINURIA
URETRORRAGIA
PSEUDO HEMATURIA
No toda la orina roja es hematuria. Pero es hematuria hasta demostrar lo contrario
Rodamina
Remolacha
Algunos medicamentos :
Rinfampicina Complejo B Difenilhidantoina Alfa metildopa Fenazopiridina Cloroquina Laxantes con fenoftaleína
HISTORIA CLINICA
Hay que insistir que las características de la hematuria sólo es orientativa, ya que ante una hemorragia severa éstas referencias se pierden, apreciándose toda la orina hematúrica independientemente del lugar de procedencia
Dolor FiebreSíndrome irritativo vesical
DIAGNÓSTICO
EXAMEN FISICO
Palpación lumbar para intentar delimitar posibles masas renales
PPRPalpación abdominal y región supra púbica para descartar globos vesicales
TRInspección del pene y meato uretral
DIAGNÓSTICO
ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICOCualquier grado de hematuria debe ser evaluado, ya que puede ser un
signo de enfermedad renal o urológica seria, incluyendo malignidad (hasta un 20%). Hematuria macroscópica está 5 veces más asociada a
un problema urológico que la hematuria microscópica.
CAUSAS COMUNES DE HEMATURIA
La presencia de GB, bacterias, proteínas, cilindros de GR o creatinina sérica elevada y la edad del paciente pueden utilizarse para determinar
la causa.
UROLÓGICAS Trauma Litiasis
InfeccionesProcesos inflamatoriosAnomalías congénitas
Tumores benignosTumores malignosCirugía urológicaMalformaciones
CAUSAS COMUNES DE HEMATURIA
INFECCIONES INFLAMACIÓN
PIELONEFRITISCISTITIS
PROSTATITISURETRITIS
bacterianas, TB, parásitos (esquistosomiasis), hongos
Cistitis por ciclofosfamida
Cistitis intersticial Cistitis por radiación
Enfermedad quística renal (Ej. espongiosis medular renal)
Anomalías congénitas:
OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA
Reflujo vésico-ureteral Válvulas uretrales
posteriores Obstrucción de la unión
urétero-piélica
HPB Estenosis uretral Fístulas Divertículo uretral Cistocele Intervención quirúrgica reciente Síndrome de dolor en flanco y hematuria Malformaciones vasculares
OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA
NEFROLÓGICAS
Las causas médicas de hematuria son más comunes en niños y adultos jóvenes y si se asocian a proteinuria, creatinina elevada y cilindros de GR o GR dismórficos
La glomérulonefritis es responsable del 30% de los casos de hematuria pediátrica.
CAUSAS COMUNES DE HEMATURIA
NEFROLÓGICAS
CAUSAS MÉDICAS DE HEMATURIA
Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger)
Glomérulonefritis post infecciosa Glomérulonefritis
membrano-proliferativa Púrpura de Henoch–Schönlein
VasculitisSíndrome de Alport
Enfermedad de membrana basal delgada
Enfermedad de Fabry
Trastornos de la coagulación (hemofilia o anticoagulación)
Enfermedad de células falciformes Necrosis papilar renal
Hipercalciuria
Enfermedad vascular (infarto renal trombo-embólico)
OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA
En pacientes sin evidencia de enfermedad
renal médica, la investigación urológica convencional implica urocultivo (si síntomas sugieren infección urinaria)
Uso de anticoagulantes o aspirina nunca debe asumirse automáticamente como causa de la hematuria
En estos pacientes, el índice de malignidad puede ser de hasta 24% y cualquier hematuria debe evaluarse
DIAGNÓSTICO
Estudios urológicos habituales
DIAGNÓSTICO
Citología de orina
Cistoscopia
UE y US del tracto superior
TC
EL urograma excretor (UE), el ultrasonido
(US) y la tomografía computada (CT) se utilizan en el abordaje de la hematuria
Actualmente no existen pautas de estudios e
imágenes
RECURSOS DIAGNÓSTICOS
RAYOS X SIMPLE DE ABDOMEN
UROGRAMA EXCRETOR
VENTAJAS Es la modalidad
tradicional de valoración del tracto urinario
Valora función del tracto urinario
Superior al US para la detección de masas de la pelvis renal o uréter
LIMITACIONES Requiere medio de
contraste Puede pasar
desapercibidas pequeñas masas renales
Incapaz de discriminar quistes de lesiones sólidas
Su mayor utilidad es en combinación con el UE Detecta masas, cálculos u obstrucción.
Pobre sensibilidad para la detección de cáncer de la pelvis renal o uréter y en este caso el UE y la TC son superiores
ULTRASONIDO
ENDOSCOPIA
La CT se considera la mejor modalidad para la evaluación
de litiasis urinaria, masas renales e infecciones renales
El uso de medio de contraste no es necesario para detectar urolitiasis y neoplasias renales
La visualización del sistema colector es comparable a la
del UE
En muchos centros, la uro CT ha reemplazado completamente al UE, ya que combina la visualización del parénquima y el sistema colector
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
QUISTE
OTROS ESTUDIOS
Las imágenes de resonancia magnética (IRM) es de limitada utilidad en la evaluación inicial de la hematuria
La Pielografía retrógrada (PGR) también se considera una tecnología aceptable para tracto superior que permite valorar el sistema colector
Dado a que la PGR es más invasiva, generalmente está reservada como un estudio de segunda línea para evaluar otras anormalidades detectadas inicialmente en CT o UE o en pacientes alérgicos al medio de contraste
¿Si no se encuentra ninguna causa de hematuria (microscópica o macroscópica) hay necesidad de
más investigación?
Cuando la citología de la orina, cistoscopia, US y UE son todos
normales, se indica TC de los riñones y los uréteres y PGR en las siguientes situaciones:
Pacientes con alto riesgo para cáncer de células transicionales (CCT) o cáncer de células renales que incluyen historia positiva de tabaquismo, exposición ocupacional a productos químicos o tintes, abuso de analgésico (fenacetina) e historia de irradiación pélvica
Hematuria microscópica que persiste más de 3 meses o hematuria macroscópica persistente
Como mínimo, el seguimiento incluye análisis de orina rutinarios en pacientes con un resultado negativo inicial
ESTUDIOS NEGATIVOS
RESUMEN