Hematología oncológica

2010

Evaluación y enfoque inicial de las neoplasias

hematológicasUn ejercicio reconstructivo

Aviso…

• A continuación haremos un ejercicio de repetición, repetición y repetición.

• La premisa fundamental es:– Lo que más se repite es lo más

importante.– Lo más importante es lo que no se nos

puede escapar.

Caso 1

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:

•Anemia normocítica•Serie blanca y plaquetas normal

Caso 1

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:

•Anemia normocítica•Serie blanca y plaquetas normal

Caso 1

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:

•Anemia normocítica•Serie blanca y plaquetas normal

Mieloma múltiple?

Caso 1

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:

•Anemia normocítica•Serie blanca y plaquetas normal

Mieloma múltiple– Lesiones líticas

– Hipercalcemia

– Disfunción renal

– Anemia

– Más sofisticadas

• Susceptibilidad a las infecciones

• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Caso 1

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:

•Anemia normocítica•Serie blanca y plaquetas normal

Mieloma múltiple– Lesiones líticas

– Hipercalcemia

– Disfunción renal

– Anemia

– Más sofisticadas

• Susceptibilidad a las infecciones

• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

• Lesiones líticas• Cráneo

• Columna vertebral

• Costillas

• Pelvis

• Húmeros

• Fémures

• Tibia / peroné

Caso 1

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Hemograma que muestra:

•Anemia normocítica•Serie blanca y plaquetas normal

Mieloma múltiple– Lesiones líticas

– Hipercalcemia

– Disfunción renal

– Anemia

– Más sofisticadas

• Susceptibilidad a las infecciones

• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

• Lesiones líticas• Cráneo

• Columna vertebral

• Costillas

• Pelvis

• Húmeros

• Fémures

• Tibia / peroné• Gamagrafía ósea: Negativa

• Rayos X Positivos

Caso 2

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– En evaluación del programa de

hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL

Caso 2

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– En evaluación del programa de

hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dLMieloma múltiple

– Lesiones líticas

– Hipercalcemia

– Disfunción renal

– Anemia

– Más sofisticadas

• Susceptibilidad a las infecciones

• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Caso 3

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación,

poliuria– Mucosas secas

Caso 3

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria– Mucosas secas

– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)

Caso 3

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria– Mucosas secas

– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)

Caso 3

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria– Mucosas secas

– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)

Mieloma múltiple– Lesiones líticas

– Hipercalcemia

– Disfunción renal

– Anemia

– Más sofisticadas

• Susceptibilidad a las infecciones

• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Caso 4

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Sangrado por encías con trauma mínimo– No historia personal o familiar de

sangrado

Caso 4

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de

evolución (región lumbar)– Sangrado por encías con trauma mínimo– No historia personal o familiar de sangrado

– PT: 10 segundos (VN 10-15)– PTT: 90 segundos (VN 30-45)– Hemograma normal– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales– Creatinina normal

Caso 4

• 63 años, varón• Dolor de espalda de 3 meses de evolución

(región lumbar)– Sangrado por encías con trauma mínimo– No historia personal o familiar de sangrado

– PT: 10 segundos (VN 10-15)– PTT: 90 segundos (VN 30-45)– Hemograma normal– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales– Creatinina normal

Mieloma múltiple– Lesiones líticas

– Hipercalcemia

– Disfunción renal

– Anemia

– Más sofisticadas

• Susceptibilidad a las infecciones

• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Mieloma múltiple

• Electroforesis de proteinas plasmáticas y urinarias• Inmunoelectroforesis de proteinas plasmáticas y

urinarias• Inmunoglobulinas cuantitativas en sangre y orina• Proteinas totales / Albúmina• Calcio• Hemograma• Creatinina• Serie radiológica ósea• Médula ósea

Casos 1-4

Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple

Criterios Mayores

Plasmocitoma en biopsiaPlasmocitosis medular (> 30%)Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL en la orina

Criterios Menores

1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)2. Componente M presente pero de menor magnitud3. Lesiones óseas líticas4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un criterio menor o 3 criterios menores con la presencia del 1 y 2 en paciente con síntomas y enfermedad progresiva

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Mieloma múltiple

• Otras permutaciones– Adulto +

• Anemia + Disfunción renal• Hipercalcemia + Anemia• Disfunción renal + hipercalcemia• Sangrado en encías / epistaxis + hipercalcemia• Megalias / macroglosia / disfunción endocrina +

(Anemia / Hipercalcemia / Lesiones líticas / Disfunción renal)

• Falla renal crónica con riñón no pequeño + Otra cosa…

• Plasmocitoma (incidental) + otra lesión…

Caso 5• Diagnóstico diferencial…

En individuo SANO…

Caso 5• Diagnóstico diferencial…

En individuo SANO…

MGUS

Perla 1

• Ojo con los viejitos con:– Dolor de espalda y… algo más– Anemia no explicada– Que empiecen a sangrar– Con fracturas patológicas– Con daño renal no explicado– Combinaciones de vómito / confusión / poliuria /

constipación / deshidratación / nefrocalcinosis / cálculos urinarios… Hipercalcemia

– Osteopenia desproporcionada– Lesiones líticas

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no

buscada – en 6 meses

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses– Fiebre en las tardes / noches– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses– Fiebre en las tardes / noches– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

Síntomas B Pérdida de peso

Sudoración

Fiebre

Ex-síntoma B

Prurito

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses– Fiebre en las tardes / noches– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

Síntomas B Pérdida de peso

Sudoración

Fiebre

Ex-síntoma B

Prurito

“Constitucional”

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no

buscada – en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no

buscada – en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada –

en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada –

en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

aUnQuE pRoTeStE ViRgInIdAd….

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada –

en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

T. Linfoproliferativo?

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada –

en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

Linfoma

No Hodgkin

Hodgkin

Leucemia linfoide

Crónica (Linfocitosis – siempre)

Aguda

T. Linfoproliferativo?

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada –

en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

Linfoma

No Hodgkin

Hodgkin

Leucemia linfoide

Crónica (Linfocitosis – siempre)

Aguda

T. Linfoproliferativo?

Biopsie el mejor ganglio

El más grande

El más fácil

El menos inguinal

Caso 6

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada –

en 6 meses

– Fiebre en las tardes– Esplenomegalia– Linfadenopatía generalizada– Rayos X de tórax negativos– VIH negativo– Glicemia normal– TSH / T3 / T4 normal– Hemograma normal– Pruebas de función hepática y renal normales

Linfoma

No Hodgkin

Hodgkin

Leucemia linfoide

Crónica (Linfocitosis – siempre)

Aguda

T. Linfoproliferativo?

Biopsie el mejor ganglio

El más grande

El más fácil

El menos inguinal

Excisional (ARQUITECTURA)

Transtornos linfoproliferativos

• Otras permutaciones– Síntomas constitucionales o B + Linfadenopatía generalizad (VIH /

TBC negativos)– Linfadenopatía localizada– Linfadenopatía generalizada– Masas mediastinales– Linfocitosis – sin otras citopenias– Esplenomegalia aislada– Pancitopenia (Leucemia linfoide aguda, hiperesplenismo)– Sindrome de vena cava superior

• Rara vez– Enfermedad ósea– Hipercalcemia

Perlas 2 y 3

• Si usted cree que puede ser linfoma– Saque una buena muestra

• Todo el órgano – ie, Bazo• Todo el ganglio• Una buena muestra del ganglio – ie, Tru-cut

• Recuerde que el cáncer no hace sino una cosa: crecer– Si es un ganglio aislado – en un lugar seguro – no acose

a la EPS• Toxoplasmosis / CMV / EBV ?

Maniobras de Estadificación de Linfomas

TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado Médula ósea

Imagen de otros sitios afectados (si aplica)

Otros tests para valorar si el paciente puede tolerar el tratamiento

PETPruebas de función hepática, Renal

Química sanguíneaEcocardiografía

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)

Estadío Descripción

I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomeradoII Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del

diafragmaIII Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del

diafragmaIV Compromiso extranodalA No síntomas BB Presencia de alguno de los siguientes:

1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.2.Sudoración nocturna profusa.3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Caso 7

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses

– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre

Leucocitosis Hematocrito y plaquetas

normales

Anemia y/o trombocitopenia

Caso 7

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses

– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre

Leucocitosis Hematocrito y plaquetas

normales

Anemia y/o trombocitopenia

Caso 7

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses

– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre

Leucocitosis Hematocrito y plaquetas

normales

Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica Leucemia mieloide crónica

Leucemia linfoide crónica

Caso 7

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses

– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre

Leucocitosis Hematocrito y plaquetas

normales

Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica Leucemia mieloide crónica

Leucemia linfoide crónicaOtros estudios Extendido de sangre periférica

Linfocitos “maduros” vs granulocitos

Citometría de flujo sangre periférica

CD5

Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica

Caso 7

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses

– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre

Leucocitosis Hematocrito y plaquetas

normales

Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica Leucemia mieloide crónica

Leucemia linfoide crónica

Otros estudios Extendido de sangre periférica

Linfocitos “maduros” vs granulocitos

Citometría de flujo sangre periférica

CD5

Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica

Leucemia linfoide crónica

Caso 7

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses

– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre

Leucocitosis Hematocrito y plaquetas

normales

Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica Leucemia mieloide crónica

Leucemia linfoide crónica

Otros estudios Extendido de sangre periférica / M.O.

Linfocitos “maduros” vs granulocitos

Citometría de flujo sangre periférica

CD5

Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica

Leucemia linfoide crónica

T. Linfoproliferativo

Caso 7

• 63 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no buscada

– en 6 meses

– Esplenomegalia– Leucocitosis severa: 180000/mm3– Hematocrito normal– Plaquetas normales– No fiebre

Leucocitosis Hematocrito y plaquetas

normales

Anemia y/o trombocitopeniaLeucemia crónica Leucemia mieloide crónica

Leucemia linfoide crónica

Otros estudios Extendido de sangre periférica / médula

ósea

Linfocitos “maduros” vs granulocitos

Citometría de flujo sangre periférica

CD5

Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica

Leucemia mieloide crónica

Caso 8

• 43 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no

buscada – en 6 meses

– Esplenomegalia masiva– Hepatomegalia– Lesiones líticas– Hemograma casi normal

Caso 8

• 43 años, varón• Pérdida de peso (>10%) – no

buscada – en 6 meses

– Esplenomegalia masiva– Hepatomegalia– Lesiones líticas– Hemograma casi normal

Enfermedad de Gaucher?

Cuadro constitucional vs Síntomas B

• Buscar megalias• Buscar adenopatías• Evaluar hemograma• Descartar infecciones

– TBC– VIH– Malaria

• Descartar transtornos endocrinos / metabólicos descompensados– Diabetes– Hipertiroidismo– Cirrosis– Uremia

Caso 9

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez

Caso 9

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez

– Petequias

Caso 9

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez

– Petequias

Caso 9

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez

– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Caso 9

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Caso 9

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia profunda,

palidez– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)– Extendido de sangre periférica: sin

anormalidades– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal

Caso 9

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia profunda,

palidez– Petequias– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)– Extendido de sangre periférica: sin

anormalidades– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal

Uno de 3:Leucemia agudaAplasia medular (o mielotoxicidad)Sindrome mielodisplásico

Caso 10

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Caso 10

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez– Petequias– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)– Hematocrito: 18% (VN 36-48)– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Casos 9 y 10

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia

profunda, palidez

PetequiasLeucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

PetequiasLeucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Casos 9 y 10

• 43 años, Mujer• Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez

PetequiasLeucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

PetequiasLeucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)Hematocrito: 18% (VN 36-48)Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Otros estudios Extendido de sangre periférica

Aspirado / Biopsia de médula ósea

Citometría de flujo de médula ósea / sangre periférica

Citogenética medula (Cariotipo)

Estudios de BCR/ABL, t15;17, otros

Leucemia aguda

• Más de 20% de blastos en la médula ósea– Mieloides: Leucemia Mieloide Aguda– Linfoide: Leucemia linfoide Aguda

Mielodisplasia

• Menos de 20% de blastos en la médula ósea– Médula ósea hipercelular– Con formas displásicas

• Muchos/pocos núcleos• Cromatina anormal• Relación tamaño nuclear / citoplasma como no

es• Formas bizarras• Sideroblastos en gran cantidad

• Anemia, bicitopenia o pancitopenia

Anemia aplásica

• Médula ósea severamente hipocelular

• Pancitopenia

Perla 4

• Sin diagnóstico, no hay diagnóstico• La patología hace el diagnóstico

Leucemia agudas

• Otras permutaciones– Infección severa + citopenia– Leucocitosis severa + confusión– Leucocitosis severa + disnea– Coagulopatía con sangrado / trombosis +

hemograma anormal– Hipertrofia gingival– Hepatoesplenomegalia– Cloromas– Sangrado desproporcionado para la

trombocitopenia

Temario y conclusiones• Mieloma

– Énfasis en el hueso, calcio, anemia, disfunción renal (adultos)

• Síntomas B / Constitucionales– Énfasis en otras causas no oncológicas– Sindromes linfoproliferativos – linfomas

• Leucocitosis– Énfasis en diferenciar leucemia crónica de aguda

• Citopenias– Énfasis en diferenciar leucemia aguda de anemia

aplásica y mielodisplasia