Área Enfermedades hematológicas Atención...

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Área Enfermedades hematológicas

Atención farmacoterapéutica alpaciente con anemia

Autora: Silvia Valero GarcíaServicio de Farmacia Hospitalaria

Hospital Universitario y Politécnico La Fe – Valencia

Basada en el capítulo 80 y 82 de Dipiro JT et al. Pharmacotherapy:A Pathophysiologic Approach, 8e

ANEMIA: Definición y prevalencia

• Anemia

– Según la OMS

� Hombres: Hb < 13 g/dL (<130 g/L; <8,07 mmol/L)

� Mujeres: Hb < 12 g/dL (<120 g/L; <7,45 mmol/L)

– Otras definiciones

Grupo de enfermedades caracterizadas por un descenso de los niveles dehemoglobina (Hb) y/o del número de glóbulos rojos circulantes que provoca unareducción en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre

• Prevalencia: 25 % población mundial (1,6 billiones de personas)

• Síntomas: debilidad, fatiga, dolor de cabeza, vértigo, palidez, taquicardia, disnea, etc

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Worldwide prevalence of anemia 1993-2005: WHO global database of anemia. ISBN: 9789241596657

ANEMIA: Clasificación

• Clasificación funcional:

• Clasificación morfológica: (VCM normal: 80-100 fL. 1 fL = 10-15L)1. MACROCÍTICA: ↑ volumen corpuscular medio (> 100 fL). Megaloblástica /no megaloblástica

a) Megaloblástica: anemia por déficit B12 y/o folatos (mayor tamaño de blastos por maduración citoplasmática mayor que lanuclear)

b) No megaloblástica: enfermedad hepática, hipotiroidismo, hemólisis, alcoholismo.

2. MICROCÍTICA: ↓ volumen corpuscular medioa) Anemia por déficit hierro (suele ser también hipocrómica, con menos Hb)b) Talasemias

3. NORMOCÍTICA: volumen corpuscular medio normala) Anemia por enfermedad crónicab) Anemia por hemorragia sanguínea reciente

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Hipoproliferativa

Alteración médula ósea

Déficit de hierro (más frecuente)

Hipoestimulación:

- Insuficiencia renal crónica

- Inflamación

- Enfermedad metabólica

Alteraciones en la maduración

Defectos citoplasmáticos:

- Talasemia α y β

- Déficit de hierro

- Sideroblástica

Defectos en la maduración nuclear:

- Déficit de folatos

- Déficit de vitamina B12

- Anemia refractaria

Hemorragia/ hemólisis

Hemorragia

Hemólisis intravascular

Enfermedad autoinmune

Hemoglobinopatía

Defectos metabólicos o de membrana

Producción deficiente Aumento destrucción

Figura 80-1. Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A PathophysiologicApproach, 8ed.

ERITROPOYESIS: maduración y desarrollo de eritrocitos

Lugar:• Adultos: médula ósea (principalmente en

vértebras, costillas, esternón, clavícula, cresta ilíaca,epífisis proximales de huesos largos).

• Niños: la mayoría de médula eshematopoyéticamente activa.

Duración aproximada de eritropoyesis: 1semanaTiempo hasta maduración de reticulocitocirculante: 2 díasVida media del eritrocito : 120 díasEritrocito maduro: sin núcleo, 90% delcontenido proteico es Hb.

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Célula pluripotente

Unidad formadora de

eritrocitos

Colonia formadora de

eritrocitos

Proeritroblasto

Eritroblasto basófilo

Eritroblasto policromático

Eritroblasto picnótico

Reticulocito en médula ósea

Reticulocito en sangre periféricaEritrocito maduro

Médula ósea

Circulación

GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagosIL-3: interleuquina 3EPO: eritropoyetina

Figura 80-2. Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8ed.

ERITROPOYESIS: maduración y desarrollo de eritrocitos

Médula ósea

Eritropoyetina (EPO)

Consumo O2

Vasos sanguíneos

Niveles de O2 atmosférico

Pulmones

Corazón

PO2

Hierro, folatos, Vit B12

Eritrocitos

Concentración Hb

Destrucción eritrocitos

Volumen plasmático

Principal estímulo de eritropoyesis: EPO• 90 % producción renal• Principal mecanismo acción: inhibe apoptosis de

precursores eritroides.• Principal estímulo para su síntesis y liberación: ↓

PO2 en sangre.• El aumento del número de reticulocitos en sangre

periférica es el principal indicador del aumento dela actividad eritropoyética.

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Síntesis hemoglobina:• En mitocondria de eritrocitos se sintetiza grupo

hemo, que difunde a citoplasma, donde se une a lascadenas α y β para formar hemoglobina (Hb).

• La síntesis del grupo hemo se produce a partirSuccinil-CoA y glicina. Para esto se requiere piridoxinafosfato (vitamina B6) como catalizador.

• La incorporación de Fe2+ al grupo hemo esfundamental para su función.

Tejido renal


PROTEÍNAS DEL METABOLISMO DEL HIERRO

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Hemoglobina: Proteína con 2 cadenas α y dos cadenas β, a cada una delas cuales se une un grupo Hemo con capacidad transportadora de O2.

Grupo Hemo: porfirina con átomo de hierro central.

Grupo hemo

Transferrina: Proteína plasmática transportadora de hierro. Entradacelular mediada por receptores transmembrana específicos de célulasque requieren hierro. Habitualmente presenta una saturación del 30%.

Ferritina: Proteína para almacenamiento tisular de hierro (hígado, médula y

bazo). Se encuentra en el interior de los macrófagos.Composición: Fe3+ + hidroxifosfatos + envoltura proteica (apoferritina).Sus niveles reflejan grado de almacenamiento corporal total de hierro.

Hemosiderina: Agrupación compactada de moléculas de ferritina.Mayor capacidad de almacenamiento de hierro pero menordisponibilidad.

Haptoglobina: proteína plasmática que se une a la Hb libre formandocomplejos, retirados de la circulación a través del hígado y catabolizadospor las células del parénquima hepático.

Ferroportina: proteína transmembrana que transporta el hierro desdeel interior de una célula al exterior de la misma.

Mioglobina: hemoproteína muscular almacenadora de oxígeno. Constade una cadena polipeptídica de 153 aminoácidos y un grupo hemo

DESTRUCCIÓN FISIOLÓGICA DE ERITROCITOS

Lugar: principalmente bazo y médula ósea.Si hemólisis intravascular: Hb se una ahaptoglobina, que la transporta a la médula óseapara su reutilización.

Hemoglobina

Hierro

Transferrina

Almacén

Circulación para reutilización

Globina Grupo hemo

Aminoácidos

Recirculación para

reutilización

Biliverdina

Bilirrubina indirecta (no conjugada)

Bilirrubina directa(conjugada)

Acción de hemo-

oxigenasa

(Unida a albúmina en plasma)

EXCRECIÓN: biliar

La comparación de los niveles de bilirrubinaindirecta y directa permite determinar si eldefecto en la eliminación tiene su origen antes odespués de su llegada al hígado.• ↑ Bilirrubina indirecta:

• Hemólisis (provoca la saturación de enzimashepáticas)

• Insuficiencia hepática (vía conjugación)• ↑ Bilirrubina directa:

• Obstrucción vía biliar

7Figura 80-4. Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8ed.

Destrucción de

eritrocitos

Bazo

Hígado

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA: presentación general

• Examen físico: búsqueda de sangrados activos.

• Historia clínica: dieta (déficit de hierro, ácido fólico o vitamina B12), enfermedadeshematológicas (alteración médula ósea), enfermedades no hematológicas (anemiainflamatoria), historia farmacoterapéutica (anemia inducida por fármacos), historia detransfusiones anteriores, exposición a tóxicos químicos.

• Tests de laboratorio inicial: recuento hematológico completo, Hb, hematocrito (Hct), númerode eritrocitos y % de reticulocitos, test de sangre oculta en heces.

General

Pacientes asintomáticos o con

síntomas vagos

Si déficit B12: afectación neurológica

En anemia ferropénica: signos y

síntomas de la patología que la

causa enmascaran los de la anemia

Síntomas

Disminución de la tolerancia al

ejercicio

Fatiga y debilidad

Mareo, vértigo

Irritabilidad

Palpitaciones

Disnea y dolor en el pecho

Signos

Taquicardia

Palidez (más obvia en conjuntiva)

Disminución de la agudeza mental

Aumento de determinados

murmullos cardiacos

Déficit de la propiocepción y la

vibración

Test de laboratorio

Hb, Hct y VCM pueden permanecer normales al inicio de la enfermedad

Anemia ferropénica: niveles de hierro y ferritina bajos y capacidad total de fijación de hierro alta

Anemia inflamatoria: niveles de hierro bajos, niveles de ferriUna normales/↑, capacidad total de fijación de hierro

normal/↓

Anemias macrocíticas: déficit de B12 y de folatos

Déficit de B12: ↑homocisteína y ácido metilmalónico(MMA)

Déficit de folatos: ↑homocisteína

8Figura 80-5. Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8ed.

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA: signos y síntomas específicos

• Signos y síntomas: dependen del grado de anemia, de la velocidad de instauración y de la edady estado cardiovascular del paciente. La gravedad de los mismos no siempre depende del gradode anemia.

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– Anemia por déficit de hierro: Sólo si la anemia essevera

• Disminución del número de papilas gustativas y de lasalivación

• PICA (ingesta compulsiva de sustancias que no sonalimentos)

• Pagofagia (ingesta compulsiva de hielo)

– Anemia por déficit de vitamina B12: síntomasneurológicos previos a cambios hematológicos

• Entumecimiento y parestesias (síntomas iniciales)

• Ataxia, espasticidad, disminución de la propiocepción,desequilibrio (síntomas por desmielinización)

• Cambios en la visión (afectación del nervio óptico)

• Alteraciones psiquiátricas: irritabilidad, cambios en lapersonalidad, déficit de memoria, depresión, psicosis

• Puede confundirse con una anemia por déficit defolatos, pero si se trata de una anemia por déficit devitamina B12, los síntomas neurológicos no mejoraráncon el aporte de ácido fólico a la dieta.

– Anemia por déficit de ácido fólico: síntomassimilares a anemia por déficit de vitamina B12 perosin síntomas neurológicos

– Anemia aguda (rápida instauración): Síntomascardiorrespiratorios por déficit de O2 en lostejidos y/o hipovolemia por sangrado activo:

• Palpitaciones y/o taquicardia

• Angina

• Hipotensión ortostática/ no ortostática

• Disnea

– Anemia crónica (instauración lenta):

• Fatiga y debilidad

• Dolor de cabeza

• Ortopnea

• Disnea asociada al ejercicio

• Sensibilidad al frío, palidez

• Vértigo

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA: algoritmo de diagnóstico de la anemia

Volumen corpuscular medio

ALTO

Niveles ↓B12

Niveles normales folatos

Niveles normales de B12Niveles ↓folatos

Déficit de ácido fólico

Déficit de vitamina B12

Niveles normales B12

Niveles normales folatos

Considerar:- Enfermedad hepática- Inducida por fármacos- Hipotiroidismo- Reticulocitosis

BAJO

Nivel FERRITINA

Normal/Alto Bajo

Capacidad total de fijación de hierro

Bajo Alto/Normal

Anemia por enfermedad crónica

Considerar y ampliar pruebas para la detección:- Intoxicación por plomo- Talasemia- Anemia sideroblástica

Anemia por déficit de hierroNORMAL

Recuento de reticulocitos

Alto Bajo

Considerar:- Hemorragia aguda- Hemólisis- Secuestro esplénico

Recuento de leucocitos y plaquetas

Bajo

Fallo medular: - Anemia aplásica- Leucemia

Normal/Alto

Considerar:- Infección crónica- Inflamación crónica- Cáncer- Enfermedad renal crónica

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Algoritmo general. Pueden existir excepciones. Valorar cada caso de manera individual. Menos útil si anemia multifactorial.


DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA: datos de laboratorio

• Hemoglobina (Hb): representa la cantidad de Hb por volumen total de sangre. Se puede usarcomo estimación de la capacidad de trasporte de oxígeno de la sangre. Su ↓ puede deberse auna disminución de su cantidad por eritrocito o a un descenso en el número de eritrocitos.

• Hematocrito (Hct): % volumen de eritrocitos respecto a volumen total sangre (normal: tresveces el nivel de Hb expresado en g/dL). Valores anormales: alteración del tamaño o formacelular. Valores disminuidos: ↓número o tamaño de eritrocitos o ↑volumen plasmático.

• Índices eritrocitarios:– Volumen corpuscular medio (VCM): Hct/número eritrocitos.

– Hb corpuscular media (HCM): Hb/número eritrocitos.

– Concentración media de Hb: Hb/Hct. Hipocrómica (↓↓). Habitual en anemia ferropénica.

• Recuento total de reticulocitos: normal 1%. Medida indirecta de síntesis de novo de eritrocitos.

Valor ↓↓: déficit B12, hierro, enfermedad crónica, malnutrición, insuficiencia renal, cáncer.

Valor ↑↑: hemorragia aguda, hemólisis.

• Capacidad total de fijación de hierro (TIBC): determinado mediante saturación de transferrina.Medida indirecta de los niveles de transferrina en sangre.

Valor ↓↓: infección, cáncer, inflamación, enfermedad hepática, uremia.

Valor ↑↑: si los depósitos de hierro son bajos (habitual en anemia ferropénica).

• % saturación transferrina (hierro sérico/TIBC*100): cantidad de hierro disponible para laeritropoyesis. Normal 20-50%. Anemia ferropénica ≤15%.

• Receptor soluble de transferrina: marcador sensible, temprano y cuantitativo de la pérdida dehierro. ↑ niveles es predictor positivo del déficit de hierro. Útil en enfermos crónicos paradiscriminar anemia por enfermedad crónica de anemia ferropénica.

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DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA: datos de laboratorio

• Ferritina sérica: proporcional a los niveles de hierro almacenado. Mejor indicador paradeterminar la deficiencia o exceso de hierro. Reactante de fase aguda (↑ en infección crónica einflamación). Utilidad diagnóstica de anemia ferropénica (limitada en enfermos crónicos).

• Hierro sérico: concentración de hierro unido a transferrina. Habitualmente 1/3 del hierro estáunido a transferrina.

↓↓: anemia ferropénica, enfermedad crónica.

↑↑: hemólisis, sobrecarga de hierro.

• Vitamina B12: puede existir déficit antes de que disminuyan los niveles séricos a costa de losalmacenes tisulares. Falsos niveles bajos: déficit concomitante de ácido fólico, embarazo y usode anticonceptivos orales.

• Ácido fólico: los niveles séricos son más variables que los niveles intraeritrocitarios. Los nivelesintraeritrocitarios deben determinarse si VCM > 110 fL o existe clínica que sugiera anemiamacrocítica, si bien no es una técnica disponible en todos los centros sanitarios.

• Homocisteína: ↑ niveles séricos si déficit de vitamina B12 y/o folatos, déficit de piridoxinafosfato, fallo renal, hipotiroidismo, defecto genético en cistationina β- sintasa. Marcador precozde anemia por déficit de vitamina B12 y/o folatos.

• Ácido metilmalónico (MMA): ↑ niveles séricos si déficit de vitamina B12. No aumentan nivelessi déficit de ácido fólico. Marcador precoz de anemia por déficit de vitamina B12. Interpretar conprecaución en pacientes con fallo renal e hipovolemia, ya que pueden aumentar niveles pordisminución de la excreción urinaria.

• Frotis de sangre periférica: permite analizar de manera exhaustiva el tamaño, forma y color delos eritrocitos y reticulocitos.

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ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO O FERROPÉNICA

– Contenido corporal de hierro: 3-4 g: Hb (2 g), mioglobina (140 mg), citocromos, transferrina (3mg) y almacenado como ferritina y hemosiderina (1 g).

– Hepcidina: péptido regulador de la absorción intestinal de hierro, de su reciclaje y de sumovilización desde los depósitos hepáticos. Inhibe el transporte de hierro a través de laferroportina.

• ↑ por sobrecarga de hierro, infección e inflamación, facilitando el secuestro de hierro en elinterior de macrófagos, hepatocitos y enterocitos.

• ↓ por anemia o hipoxia. Normalmente está ausente en anemia ferropénica.

– Pérdidas de hierro normales: 1 mg/día. Pérdidas aumentadas en menstruación (adicionales: ↑0,6-2,5%), embarazo o donación de sangre (hasta 250 mg).

– Absorción de hierro: favorecida como Fe2+.

La forma más habitual en la dieta occidental es Fe3+. El hierro en forma “hemo” es tres vecesmás absorbible.

Mayoritaria en el duodeno a través de las células de la mucosa intestinal. La cantidadabsorbida depende de: los almacenes corporales de hierro, el tipo de hierro disponible en ladieta y de la presencia de sustancias que aumentan/disminuyen su absorción.

• Ingesta diaria recomendada: 8 mg en hombres y mujeres postmenopáusicas, 18 mg en mujeres.

• Necesidades aumentadas: niños, embarazadas (↑ 700 mg).

• Factores que aumentan su absorción: ácido gástrico, ácido ascórbico.

• Factores que disminuyen su absorción: fitatos, polifenoles (café y té), taninos, fosfatos, calcio,aclorhidria, gastrectomía.

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ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO O FERROPÉNICA: etiología y fisiopatología

� Etiología multifactorial.

• Grupos de riesgo: niños < 2 años, mujeres adolescentes, embarazadas, mayores de 65 años.

• El déficit de hierro está provocado por un balance negativo del metabolismo del hierromantenido en el tiempo, bien por aumento de la demanda, bien por aumento de pérdidas obien por disminución de la absorción/ingesta.

• En adultos y países avanzados, considerar las pérdidas de sangre como la principal causa:– Trauma, hemorroides, úlceras pépticas, gastritis, cánceres gastrointestinales, malformaciones arteriovenosas,

diverticulitis, flujo menstrual copioso, sangrados nasales, hemorragias post-parto.

– Alcohol, corticoesteroides, anticoagulantes orales, antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos.

• En países subdesarrollados, considerar factores dietéticos.

� Fisiopatología

• Hierro es fundamental para las células. Sin él se interrumpe la cadena respiratoria celular y elmetabolismo energético.

• Tres estadios en el déficit de hierro:

1. Inicial: se reducen los depósitos corporales de hierro sin reducción de los niveles séricos.

2. Intermedio: se han agotado los depósitos corporales de hierro pero se mantienen losniveles de Hb en sangre gracias al recambio y reciclaje diario de eritrocitos.

3. Final: Hb se reduce por debajo de los niveles normales tras un largo periodo de balance dehierro negativo.

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ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO O FERROPÉNICA: datos de laboratorio y objetivo del tratamiento

� Datos de laboratorio:

• ↓ hierro sérico.

• ↓ ferritina sérica: marcador más temprano y sensible de pérdida de hierro. Enmascaradopor: enfermedad hepática o renal, cáncer, infección o procesos inflamatorios.

• ↓ % saturación de transferrina. También ↓ en desórdenes inflamatorios.

• ↑capacidad total de fijación del hierro (>400 mcg/dL). Valores < 200 mcg/dL indicananemia por inflamación.

• ↓ VCM (anterior al descenso de Hb).

Estadios iniciales: Hb, Hct y recuento eritrocitario normales

Estadios tardíos: ↓Hb y Hct. Desarrollo de anemia microcítica hipocrómica

� Objetivos del tratamiento:

• Normalizar parámetros hematológicos.

• Replecionar depósitos corporales de hierro.

• Recuperación de la funcionalidad normal y de la calidad de vida.

• Prevención o reversión de complicaciones a largo plazo.

• Tratamiento de patología subyacente que esté causando la anemia.

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ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO O FERROPÉNICA: tratamiento

� Suplementación dietética:

• Alimentos ricos en hierro: gérmen de trigo, brócoli, patata asada, lentejas, ternera, etc.

• Zumo de naranja o alimentos con ácido ascórbico para aumentar la forma de hierrofácilmente absorbible por reducción de Fe3+ a Fe2+ . Reducir el consumo de leche, té y café.

� Presentaciones orales de hierro en forma de sales solubles de Fe2+: sulfato, succinato,lacatato, fumarato, glutamato, gluconato.

• Dosis: condicionada por la tolerancia individual de cada paciente. Dosis diaria habitual:150-200 mg de hierro elemental dividido en 2-3 tomas.

• % de hierro absorbido disminuye con la dosis, pero la cantidad total absorbida aumenta.

• Mejora la tolerancia con dosis iniciales pequeñas y escalado progresivo hasta dosis plenas.Administrar al menos 1h antes de las comidas salvo intolerancia digestiva.

• Las presentaciones de liberación sostenida pueden presentar problemas debiodisponibilidad por disolución insuficiente en el intestino (medio alcalino).

• Duración de tratamiento: hasta resolución de anemia y mantener 3-6 meses para repleciónde depósitos de hierro.

• Causas más comunes de fallo de tratamiento: falta de adherencia, incapacidad deabsorción del hierro (gastrectomía previa o celiaquía), diagnóstico incorrecto, sangradomantenido, condición concurrente que impide la respuesta completa por los reticulocitos,causa coexistente no tratada.

• Reacciones adversas: oscurecimiento de heces, estreñimiento o diarrea, náuseas yvómitos. Dosis dependiente. Independiente del tipo de sal de hierro.

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� Terapia parenteral con hierro.

• Indicación: intolerancia al hierro oral, malabsorción, falta de adherencia al tratamiento oralmantenida, pacientes con pérdidas significativas de sangre que no aceptan transfusiones y notoleran el hierro oral, pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis y determinadospacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia o EPO.

• Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, anemia no ferropénica, sobrecarga de hierro,cirrosis hepática y hepatitis descompensadas, infección aguda/crónica, insuficiencia renalaguda.

• Reacciones adversas: reacciones anafilactoides leves o graves (mayor riesgo en pacientes conotras alergias conocidas o trastornos inmunitarios o inflamatorios), artralgia, mialgia, fiebre,reacciones y dolor en el punto de inyección, calambres, cefalea, mareos, hipertensión.

• Observar al paciente durante la infusión y 30 min tras finalizar esta.

• No administrar concomitantemente tratamiento con hierro oral, ya que se disminuye suabsorción.

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Fármacos que ↓ absorción hierro oral Fármacos que se ven afectados por hierro oral

Antiácidos con Al, Mg o Ca2+ ↓Levodopa y penicilamina (forma quelato con hierro)

Tetraciclina y doxiciclina ↓Levotiroxina y metildopa (disminuye eficacia)

Anti-H2 e inhibidores de la bomba de H+ ↓Fluoroquinolonas (forma complejo con hierro)

Colestiramina ↓ Tetraciclinasy doxociclina (si administradas en las 2h siguientes a la administración de hierro)

↓Micofenolato (disminuye su absorción)

Tabla 80-3. Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8ed.


Forma de hierroCantidad de

hierro elemental

Dosis habitual IndicaciónInyección IM

permitida

Fe3+- dextrano 50 mg/mL100-200 mg/

2-3 veces por semanaNo superar 50 mg/min

Déficit de hierro con intolerancia o ineficacia a terapia oral o necesidad de

reposición de depósitos de hierro

SÍ (técnica en Zpara evitar

migración a tej. subcutáneo)

Fe3+- carboximaltosa50 mg/mL

Dosis acumulativa: si peso 35-70 kg: 1-1,5 gsi peso >70 kg: 1,5-2 g

Déficit de hierro cuando los preparados orales son ineficaces o no pueden

utilizarseNO

Fe3+- isomaltósido 100 mg/mLDosis acumulativa:

si peso 50-70 kg: 1-1,5 gsi peso >70 kg: 1,5-2 g

Déficit de hierro con intolerancia o ineficacia a terapia oral o necesidad de

reposición de depósitos de hierroNO

Fe3+- sacarosa 20 mg/mLNo superar 200 mg por

administración y máximo 3 veces / semana

Déficit de hierro con intolerancia o falta de adherencia a terapia oral, necesidad de reposición de depósitos de hierro o enfermedad inflamatoria intestinal que

impida absorción oral

NO

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600 mg mujeres1000 mg hombres

No se ha estudiadoadecuadamente su uso enniños, por lo que todas lasfichas técnicas recomiendanNO utilizarlo.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: macrocíticas

– Causadas por anormalidades en el metabolismo del DNA→ macrocitosis y eritrocitosinmaduros.

• Déficit de vitamina B12 y/o folatos por ingesta o utilización inadecuada o síndromes demalabsorción (más habitual).

• Fármacos: hidroxiurea, zidovudina, citarabina, metotrexate, azatioprina, 6-mercaptopurina, cladribina.

• Otras causas de macrocitosis: anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos, anormalidadeslipídicas, hipotiroidismo, hiperlipidemia, abuso de alcohol, mieloma múltiple, etc.

• El cese de ingesta de alcohol resulta en resolución de la macrocitosis en un par de meses.

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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. Anemia por déficit de B12

- Fisiopatología:

• Funciones: participa en la síntesis de DNA y RNA, es necesaria para la integridad del sistemaneurológico y participa en la síntesis de ácidos grasos y en la producción de energía.

• Se almacena mayoritariamente en hígado (50%). Anemia por déficit tarda años en desarrollarse

• Ingesta recomendada: 2.000 mcg/día (2.600 mcg en embarazadas).

• Se absorbe mayoritariamente en el íleo distal unida al factor intrínseco. Previamente se ha liberadode los alimentos en el estómago por acción de la pepsina y el medio ácido y pasa al duodeno unidaa la proteína-R, donde se libera de la misma para unirse al factor intrínseco. Un 1% se absorbe pordifusión pasiva en el íleo terminal. En la sangre se transporta unida a proteínas (transcobalamina I,II y III).

• Síntomas neurológicos y hematológicos:a) Al inicio: parestesia bilateral en extremidades, déficit en la propiocepción y la vibración.

b) Si progresa, ataxia, demencia, psicosis y pérdida de visión.

Anemia por déficit de vitamina B12 (vitamina hidrosoluble que se obtiene de manera exógena con la dieta)

- Riesgo de padecerla aumenta con la edad y con el uso de antiácidos (evitan liberación de vitamina delos alimentos). Asociada a gastritis atrófica y malabsorción.

- Etiología:

• Ingesta insuficiente (alcoholismo crónico, veganos).

• Síndromes de malabsorción (pérdida autoinmune de factor intrínseco→ anemia perniciosa,gastritis atrófica crónica, gastritis por Helicobacter pylori, cirugía de gastrointestinal, enfermedadde Crohn), insuficiencia pancreática, enfermedad hepática avanzada, tuberculosis, etc.

• Utilización inadecuada.

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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. Anemia por déficit de B12

- Datos de laboratorio:

• ↑ volumen corpuscular medio. Leve leucopenia y/o trombocitopenia.

• Frotis sanguíneo: leucocitos hipersegmentados polimorfonucleados, anisocitosis, poiquilocitosis.

• ↑LDH, ↑bilirrubina indirecta.

• ↓recuento reticulocitos, ↓niveles B12 (<150 pg/mL), ↓Hct.

• ↑ ácido metilmalónico (MMA), ↑homocisteína (primer parámetro afectado).

- Tratamiento:

• Objetivo: revertir manifestaciones hematológicas y neurológicas y repleccionar almacenestisulares.

• Inicio precoz de tratamiento: evitar irreversibilidad de síntomas neurológicos.

• Tratamiento simultáneo de déficit y de otras causas asociadas (sobrecrecimiento bacteriano, etc).

o Alimentos ricos en vitamina B12: almejas, hígado de ternera, trucha, salmón, atún, leche, etc.

o Tratamiento de Helicobacter pilori o sobrecrecimiento bacteriano.

o Suplementos orales: 1.000-2.000 mcg/día. Los complejos multivitamínicos no contienensuficiente cantidad de vitamina para normalizar los niveles en caso de déficit.

o Suplementos parenterales (IM) en caso de síntomas neurológicos o hematológicos graves:1.000 mcg/día durante una semana; 1.000 mcg/semana durante un mes; 1.000 mcg/mes demanera crónica si anemia perniciosa.

• Resulta tan eficaz el tratamiento parenteral como el oral gracias a la absorción por difusión pasiva.

• Reacciones adversas raras y poco frecuentes: hiperuricemia e hipopotasemia. 21

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. Anemia por déficit de folatos

Anemia por déficit de folatos:

- Epidemiología: una de las deficiencias vitamínicas más habituales (embarazo y alcoholismo).

- Etiología:

• Ingesta inadecuada: ancianos, adolescentes, alcoholismo, obesos, enfermos crónicos, demencia.

• ↓absorción: síndromes de malabsorción, determinados fármacos (fenitoína, fenobarbital, etc).

• ↑requerimientos: embarazadas, anemia hemolítica, mielofibrosis, cáncer, enfermedad de Crohn,artritis reumatoide, psoriasis, diálisis, quemados, adolescentes y niños en periodo de crecimiento.

• Fármacos: azatioprina, 6-mercaptopurina, 5-FU, hidroxiurea, zidovudina, metotrexate, etc.

- Fisiopatología:

• Vitamina necesaria para la síntesis de DNA y RNA. Prevención de defectos tubo neural.

• Absorción intestinal. Posterior transformación a tetrahidrofolato. Almacenes mayoritarios: hígado.

• Ingesta mínima diaria: 50-100 mcg. Ingesta recomendada: 400 mcg/día (600 mcg embarazo)


• Similares a anemia por déficit de vitamina B12. Salvo niveles de MMA y vitamina B12 normales.

• Folato sérico < 3 ng/mL. Folato eritrocitario <150 ng/mL.

- Tratamiento:

• Objetivo: normalización de parámetros hematológicos, signos y síntomas y compleción depósitos.

• Terapia de reposición: 1-5mg/día vía oral durante 4 meses. Rara vez es necesaria la vía parenteral.

• Aumentar ingesta de alimentos ricos en folatos: hígado de ternera, lentejas, espárragos, etc.

• Si terapia anticonvulsivante: 500 mcg/día profiláctica. Si embarazo suplementos: 400 mcg/día.22

ANEMIA POR INFLAMACIÓN

- Epidemiología: conjunto de anemias causadas por enfermedades crónicas (AEC), de instauraciónlenta (meses/años), o críticas (AC), de rápida instauración (días).

- Etiología:

• AEC: asociada a enfermedades de duración >1-2 meses. La gravedad de la anemia refleja laseveridad de la enfermedad crónica. Anemias de grado leve (Hb>9,5g/dL) o moderada (Hb>8g/dL).

• Infecciones crónicas: tuberculosis, bronquiectasias, VIH, endocarditis, osteomielitis, infecciones del tractourinario.

• Inflamación crónica: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, gota, osteoartritis, etc.

• Cáncer: carcinoma, linfoma, leucemia, mieloma múltiple.

• Causas menos habituales: enfermedad hepática alcohólica, tromboflebitis, EPOC, insuficiencia cardiaca,infarto.

• AC: asociada a pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Aparición favorecida por:sepsis, pérdidas quirúrgicas de sangre, déficit funcional de hierro, ↓endógena de la síntesis deEPO, ↓vida media de eritrocitos, sangrado activo, comorbilidades asociadas, déficits nutricionalesy de absorción. El desarrollo de anemia se ha relacionado con un peor pronóstico.

- Fisiopatología:

• Patogénesis multifactorial: respuesta del sistema inmune a los procesos patológicos con liberaciónde citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, IFN-γ, IL-6, TNF).

• ↓respuesta a EPO: médula ósea no responde de manera habitual para mantener niveles de Hb.

• Alteración de la proliferación de eritrocitos y disminución de su vida media.

• ↑síntesis de hepcidina: aumenta la captación de hierro pero queda retenido en las células y ↓absorciónduodenal.

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- Datos de laboratorio: normocítica y normocrómica. Es habitual la coexistencia con anemiaferropénica y anemia por déficit de folatos.

Parámetro Anemia inflamación Anemia ferropénica

Hierro sérico ↓ ↓

Transferrina ↓ o normal ↑

Saturación transferrina ↓ ↓

Ferritina ↑ o normal ↓

Receptor soluble de transferrina normal ↑

- Tratamiento: depende de la patología subyacente que provoca la anemia.

• Objetivo: tratamiento de la patología subyacente y corrección de los casos reversibles de anemia.

• Suplementos orales o parenterales (críticos) de hierro: sólo si está establecido el déficit de hierro.

• Menor efectividad durante el proceso inflamatorio activo: ↓ferroportina, ↑secuestro hierro intracelular.

• ↑riesgo de infecciones (sustrato microbiano).

• Se recomienda la administración de hierro IV sin agentes estimulantes de la eritropoyesis para prevenir eldescenso de Hb producido por la quimioterapia/radioterapia y reducir la tasa transfusional.

• Se recomienda la administración de hierro IV como coadyuvante del tratamiento con estimulantes de laeritropoyesis, para la corrección de la anemia inducida por quimioterapia y mejorar la tasa transfusional.(2013: Documento «Sevilla» de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Farm Hosp. 2012;36(6): 209-235).

• Transfusiones hematíes: sólo si el transporte de O2 se ve comprometido → Hb <7-8g/dL.

• Riesgos: infecciones, creación de autoanticuerpos, reacciones transfusionales, sobrecarga de hierro,sobrecarga volumen.

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- Tratamiento: depende de la patología subyacente que provoca la anemia.

• Factores estimulantes de eritropoyesis (FEE):

• Puede existir una respuesta disminuida a EPO.

• Suplementos de hierro, folatos y vitamina B12 para favorecer la respuesta al tratamiento.

• No está recomendada su administración para el tratamiento de la anemia y reducción de la tasatransfusional en pacientes críticos sin indicación previa, salvo traumatismo craneoencefálico grave.(2013: Documento «Sevilla» de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Farm Hosp. 2012;36(6): 209-235).

• Dosis (individualizar para Niveles diana de Hb: 10-12 g/dL):

� Epoetina α: 50-100 UI/kg/3 veces por semana.

� Epoetina β: 20-40 UI/kg/3 veces por semana.

� Darbepoetina α: 0,45 mcg/kg/semana.

• Reacciones adversas:

• Hipertensión, náuseas, dolor de cabeza, fiebre, dolor óseo, fatiga y raramente convulsiones, eventostrombóticos o reacciones alérgicas.

• Monitorización:

• Monitorizar que no se supere Hb>12 g/dL o aumentos de Hb>1g/dL en 2 semanas→↑mortalidad y eventoscardiovasculares.

• Monitorizar que no se produzca un déficit de hierro. Es habitual el suplemento oral de hierro cuando seinstaura terapia con EPO.

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ANEMIA EN PACIENTES ANCIANOS

- Epidemiología:

• Frecuente en >85 años (20%). Más habitual en pacientes hospitalizados o institucionalizados (31-40%).

• La mayoría de casos causados por enfermedades subyacentes (1/3 de los casos).

• Si no se trata se asocia con mal pronóstico general (mayor tasa de hospitalización y de mortalidad).

• Puede exacerbar las alteraciones neurológicas y cognitivas y ↓calidad de vida y estatus físico.

- Etiología:

• Pacientes ingresados: enfermedad crónica (35%), causa desconocida (17%), déficit de hierro (15%).

• Pacientes ambulantes: causa desconocida (36%), infección (23%), enfermedad crónica (17%).

• Otras causas habituales: estado nutricional inadecuado (déficit de vitamina B12, anemia perniciosa,déficit de folatos), sangrado (carcinoma, úlcera péptica, gastritis farmacológica o atrófica,hemorroides, etc) y anemia inflamatoria (cáncer, infección, artritis reumatoide).

- Fisiopatología: multifactorial

• Reducción progresiva de la reserva hematopoyética y disregulación de citocinas proinflamatorias conalteración de la producción y la respuesta a EPO. También es habitual en la insuficiencia renal o en lossíndromes mielodisplásicos.

- Datos de laboratorio: dependen de la causa subyacente. Hacer hincapié en la búsqueda de sangreoculta en heces y déficit de vitamina B12. Anemia normocítica y Hb: 10-12 g/dL.

- Tratamiento: el mismo que para los descritos en los tipos de anemias específicos.

• Si déficit de hierro: tratamiento de causa subyacente y suplementos orales de hierro a dosis menorespara evitar intolerancia digestiva.

• Si anemia inflamatoria: tratamiento de causa subyacente. No se recomienda el uso EPO. 26

ANEMIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

- Epidemiología:

• Más habitual la anemia ferropénica o por déficit de vitamina B12.

- Etiología:

• Dos periodos de riesgo de desarrollo de anemia ferropénica: al final de la infancia por crecimientoacelerado, ingesta de hierro reducida y consumo de depósitos acumulados durante la gestación;adolescencia por ↑crecimiento, ingesta de hierro baja e inicio de menstruación en niñas. Laobesidad infantil se ha relacionado con un riesgo aumentado de desarrollar anemia.

• Recién nacidos: mayor riesgo si prematuro o ingesta insuficiente. Factores que favorecen laaparición de anemia ferropénica: introducción temprana y mal tolerada de leche de vaca,medicamentos y malabsorción.

• Otras causas de anemia microcítica: talasemia, intoxicación con plomo, anemia sideroblástica,infección por parvovirus B19 o déficit de glucosa-6-fostatodeshidrogenasa.

• Causas de anemia macrocítica: déficit de folatos o vitamina B12, enfermedad hepática crónica,hipotiroidismo y desórdenes mielodisplásicos.

- Fisiopatología: Habitualmente debida a alteraciones hematológicas primarias.


• Si se observan alguna anormalidad en los niveles de Hb, debe llevarse a cabo un recuentohematológico completo y un análisis del volumen corpuscular medio para determinar si se trata deuna anemia micro, macro o normocítica.

• Completar estudio con un frotis sanguíneo y un recuento de reticulocitos.

• Determinar hierro sérico, ferritina, capacidad total de fijación de hierro y saturación detransferrina. 27

ANEMIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

- Tratamiento:

• Se recomienda prevención primaria de la anemia ferropénica para evitar retrasos en el desarrollomotor y mental, que puede ser potencialmente irreversible (en niños con mayor riesgo dedesarrollar anemia ferropénica: 6-12 meses).

• Alimentos con formas biodisponibles de hierro o reforzados con hierro.

• Suplementos orales de hierro.

• El screening de anemia ferropénica en mujeres adolescentes sólo se recomienda para aquellas confactores de riesgo (vegetarianas, malnutrición, bajo peso, enfermedad crónica, sangradosmenstruales abundantes).

• Anemia del prematuro: se trata frecuentemente con transfusiones de concentrados de hematíes.Se ha usado EPO, no sin controversia, para el tratamiento de este tipo de pacientes, pero debetenerse en cuenta que la farmacocinética es diferente en función de la edad de desarrollo del niño.

• Para niños de 9-12 meses con anemia microcítica leve, el tratamiento más coste-efectivo essuplementar con hierro oral a dosis de 3-6mg/kg/día en una o dos tomas durante 4 semanas. Siexiste respuesta, debe mantenerse el tratamiento durante 2 meses para la compleción de losdepósitos de hierro. La terapia parenteral rara vez es necesaria.

• Para anemias macrocíticas:

• Folatos: 1mg/día.

• Si anemia perniciosa: tratamiento crónico con vitamina B12. Ajustar dosis y frecuencia de administración enfunción de parámetros de laboratorio y respuesta clínica.

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ANEMIA FALCIFORME o DREPANOCÍTICA

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- Definición: enfermedad genética autosómico recesiva caracterizada por la presencia dehemoglobina (Hb) falciforme (HbS) en los eritrocitos generada por un defecto en el gen de la cadenaβ de la Hb.

- Los individuos heterocigotos o portadores de HbS tienen el llamado “rasgo falciforme” (fenotipo AS), una condicióngeneralmente benigna y asintomática.

- Los individuos homocigotos o heterocigotos compuestos tienen enfermedad sintomática con diferentes fenotipos posibles:

- Anemia falciforme (HbSS), que afecta aproximadamente al 75% de los pacientes.

- Enfermedad falciforme-Hemoglobina C (HbSC, 25% de los pacientes). Manifestaciones más leves (< hipofunciónesplénica).

- Enfermedad falciforme-Talasemia (menos del 1% de los pacientes), con 2 subtipos: HbSβ+talasemia, HbSβ0talasemia.

- Enfermedad falciforme-Otras hemoglobinopatías (HbSDPunjab, HbSOArab u otras).

- La β-talasemia es una hemoglobinopatía cuantitativa derivada de un defecto en la producción de lacadena β de la Hb. Puede asociarse o no con la presencia de HbSS o HbSC.

- HbSβ+: producción disminuida de cadena β

- HbSβ0: sin producción de cadena β (síntomas más graves)

- Epidemiología:

• Más habitual en pacientes afroamericanos, de la península arábiga, de la India y de la regiónmediterránea. El rasgo talasémico protege frente a la malaria.

• Genotipos más frecuentes: HbSS (60-75%), HbSC (25-40%).

- Etiología:

• Diversas mutaciones en la cadena β de la Hb que dan lugar a diferentes tipos de Hb:HbA: normal

HbSS: sustitución de ácido glutámico por valina en posición 6

HbSC: sustitución de ácido glutámico por lisina en posición 6

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- Fisiopatología:

• HbA (α2 β2) predominante en adultos sanos (96-98%). Eritrocitos bicóncavos y capaces de deformarsepara atravesar los capilares. HbA2 (α2 δ2) en adultos sanos (2-3%).

• HbF (α2γ2): mayoritaria en el feto, en adultos (<1%). Aumento su producción en situaciones de estréshematológico (anemia, quimioterapia, trasplante hematopoyético). En pacientes con anemiafalciforme homocigota, protege de los síntomas si aumenta su porcentaje.

• HbC: forma anormal de Hb. Asociada a hemólisis.

• HbS: menor solubilidad que HbA en forma desoxioxigenada.


Tiende a formar polímeros que afectan a la forma y deformabilidad deleritrocito, aumentado la viscosidad sanguínea y facilitando la aparición defenómenos obstructivos.

Aumenta la fragilidad de la membrana eritrocitaria → destrucciónintravascular acelerada y precoz (vida media 16-20 días), que deriva en unahemolisis crónica.

Otras manifestaciones derivadas: bazo no funcional, mayor susceptibilidada infecciones por organismos capsulados por deficiencias en los procesosde opsonización, anormalidades en la coagulación.

El frotis sanguíneo con eritrocitos falciformes facilita el diagnóstico.

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-Manifestaciones clínicas: Muy diferentes afecta a múltiples órganos y en función del genotipo. Eshabitual el diagnóstico perinatal por cribado neonatal, previo a la aparición de síntomas.

Tipo Manifestaciones clínicas

HbAS(rasgo)

Niveles Hb normales. Normalmente asintomáticas o hematuria microscópica. El ejerciciointenso y en condiciones extremas puede desencadenar hematuria y complicaciones. Nose considera enfermedad.

HbSS(anemia falciforme)

Anemia hemolítica y venooclusión. Episodios de dolor, artralgia, alteraciónmicrovascular de diversos órganos (esplenomegalia, hepatomegalia, cardiomegalia,médula ósea, riñón, cerebro y pulmones), cálculos biliares, priapismo, úlceras en piernas,hematuria, anemia severa (Hb 6-9 g/dL) con reticulocitosis (10-20%) y aumento en elrecuento de plaquetas y leucocitos. Síndrome mano-pie o dactilitis en niños.

HbSCHematuria no dolorosa y raramente necrosis aséptica ósea. Enfermedad ocular,problemas durante el embarazo y anemia leve (Hb 9-11 g/dL) con reticulocitosis (3-10%).

HbSβ+ Síntomas más leves que HbSS por producción parcial de HbA. Rara vez dolor. Anemiamicrocítica leve (Hb 10-12 g/dL).

HbSβ0 Sin producción de HbA. Gravedad similar a la anemia falciforme HbSS. Anemiamicrocítica grave (Hb 6-9 g/dL).


Tabla 82-1 (Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8ed).

32

- Complicaciones:

• Agudas (crisis):� Fiebre e infecciones por gérmenes capsulados (déficit en la opsonización y asplenia funcional).

� Déficits cognitivos y anormalidades neurológicas (venooclusión a nivel de sistema nervioso central).

� Síndrome torácico agudo: tos, disnea, taquipnea, dolor en el pecho, fiebre, sibilancias y/o hipoxia. La infección es la causadesencadenante más frecuente.

� Priapismo: erección mantenida y dolorosa.

Más habituales y graves:


Tipo Características clínicas Signos y síntomas

Episodios venooclusivosdolorosos (infartos isquémicos)

Dolor agudo isquémico sin cambios en Hb. Muy frecuente.Los episodios de repetición causan daños óseos, articulares,orgánicos y dolor crónico. Más habituales en huesos, hígado,bazo, cerebro, pulmón y pene. Puede ir acompañado desíntomas inflamatorios. Factores precipitantes: infección,temperaturas extremas, deshidratación y estrés.

Dolor palpitante y profundo, eritema,inflamación. Fiebre y leucocitosis. La dactilitis eshabitual en niños. Ictericia y aumento detransaminasas.

Crisis aplásica

Descenso agudo de Hb con descenso del recuento dereticulocitos (<1%) y supresión transitoria de síntesis de losmismos asociado a una infección viral o bacteriana(habitualmente por parvovirus B19).

Cefalea, fatiga, disnea, palidez, taquicardia.Puede cursar también con fiebre y síntomas deinfección respiratoria o gastrointestinal.

Secuestro esplénico agudo

Exacerbación aguda de la anemia debido al secuestro degrandes volúmenes de sangre en el bazo. Más común enniños con HbSS y rara en adultos con HbSC. Se asociahabitualmente con infecciones bacterianas o virales. Lasrecurrencias son habituales y pueden ser fatales.

Fatiga repentina, disnea, distensión abdominal,descenso rápido de Hb y Hct con elevación delrecuento de reticulocitos. Dolor abdominal,esplenomegalia, vómitos, hipotensión y shock.

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- Complicaciones:

• Crónicas:

�Pulmonares: hipertensión pulmonar y asma.

�Enfermedades dérmicas y óseas: osteonecrosis, osteopenia, osteomielitis y úlcerascutáneas.

�Manifestaciones oculares: ceguera monocular transitoria, hemorragia retiniana,desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, microaneurismas venosos yneovascularización.

�Enfermedades gastrointestinales: colelitiasis, colecistitis, cirrosis, enfermedad hepáticacrónica.

�Complicaciones cardiovasculares: cardiomegalia, disnea, taquicardia, disfunción ehipertrofia ventricular izquierda, infarto agudo de miocardio.

�Renales: hiperfiltración glomerular, hematuria, acidosis tubular, necrosis papilar,glomerulonefritis, microalbuminuria, proteinuria, fallo renal crónico.

�Crecimiento y desarrollo: retraso en el crecimiento y desarrollo sexual.

�Psiquiátricas: depresión, ansiedad.

�Embarazo: mayor tasa de complicaciones.


ANEMIA FALCIFORME

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- Tratamiento: multidisciplinar y crónico.

• El tipo y la gravedad determina el plan terapéutico adecuado.

• Cuidados médicos, educación (paciente y cuidadores) y apoyo psicosocial.

• Objetivos: ↓número de hospitalizaciones, complicaciones y mortalidad.

• Tratamiento de mantenimiento y profilaxis:

• Ácido fólico 5 mg/día, durante 1 mes cada 3 meses o, simplemente, recomendar una dieta variada rica enverdura y fruta fresca (Guía SEHOP-2009).

• Inmunización para niños no vacunados previamente y menores de 2 años:

- Vacuna anti-pneumococo

- vacuna anti-meningocócica tetravalente: 4 dosis desde la semana 6 a 18 meses. Recuerdos cada 5años.

- vacuna anual contra la gripe (desde los 6 meses).

• Profilaxis con penicilina desde los 2 meses hasta los 5 años de edad para pacientes con HbSS o HbSβ0.

- Fenoximetilpenicilina oral: 125 mg/12h hasta los 3 años y 250mg/12h hasta los 5 años, reduce elriesgo de infección por pneumococos al 84%. Un régimen alternativo: Penicilina-benzatinaintramuscular: 600.000 UI/4 semanas desde los 6 meses a los 6 años.

- Si alergia a la penicilina: eritromicina 10mg/kg/12h.

Prevenar®: vacuna antineumocócica polisacárida conjugada (13-valente) (PCV13).Pneumovax23®: vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23).

Edad: 2-6 meses PCV13: tres dosis separadas por 8 semanas. Dosis extra a los 12-15 meses de edad

Edad: 7-11 meses PCV13: dos dosis separadas por 8 semanas. Dosis extra a los 12-15 meses de edad

Edad: 12-23 meses PCV13: dos dosis separadas por 8 semanas.

Edad: 24-71 mesesPCV13: dos dosis separadas por 8 semanas. PPSV23: una dosis 2 meses después de la última dosis de PCV13 y otra dosis 5 años después

Edad: 6 años o másPCV13: una dosisPPSV23: una dosis 2 meses después de la última dosis de PCV13 y otra dosis 5 años después

ANEMIA FALCIFORME

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• Tratamiento para inducir la producción de HbF: ↑ porcentaje de HbF respecto a HbS.

� Hidroxiurea:

– Indicaciones fuera de ficha técnica (FDA indicación autorizada en adultos): episodios frecuentes de dolor,anemia grave si sintomática, historia de síndrome torácico agudo (STA), o complicaciones venooclusivas graves. Serecomienda en HbSS o HbSβ0 iniciar tratamiento si se han sufrido 3 o más episodios de dolor venooclusivo y/o STA por año

o anemia grave sintomática. Según guía Guía SEHOP-2009 Enfermedad Células Falciformes: 3 o más ingresos pordolor vaso-oclusivo/año, 2 o más ingresos por STA en los 2 últimos años, cualquier combinación de 3 o más episodios decrisis de dolor o STA/año, 1 episodio de STA grave, priapismo, necrosis avascular de cabeza femoral o humeral, accidentecerebrovascular (si puede realizarse transfusión crónica) o de otras complicaciones vaso-oclusivas graves.

– Los criterios anteriores son restrictivos. Estimula la síntesis de HbF por estímulo eritropoyético medular debido a su efectocitotóxico. Además, ↑ niveles de NO, ↓ neutrófilos y monocitos, altera la membrana del reticulocito y ↑ sudeformabilidad por ↑ contenido agua, reduciendo la adhesión de los mismos al endotelio.

– Dosis:

- Inicio en adultos: 15 mg/kg/día (7,5 si ClCr < 60 mL/min) - Inicio en niños: 20 mg/kg/día

Posibles aumentos de dosis 5mg/kg/día cada 8 semanas hasta un máximo de 35mg/kg/día.

Si toxicidad: suspender tratamiento y reiniciar tras recuperación a dosis 2,5-5 mg/kg/día menor.

Habitualmente se requiere 3-6 meses de tratamiento para observar mejoría.

– Efectos adversos: supresión medular que mejora con la interrupción del tratamiento durante dos semanas; sequedad de

piel, hiperpigmentación cutánea y riesgo de desarrollo de leucemias o mielodisplasia a largo plazo.

– Monitorización:

- Recuentos hematológicos mensuales durante periodo de ajuste de dosis y bimensuales posteriormente.

- Interrupción de tratamiento si: neutrófilos <2.000 cél/mm3, plaquetas < 80.000 cél/mm3, Hb<5g/dL o reticulocitos<80.000 cél/mm3 con Hb< 9g/dL, ↑50% creatinina y ↑100% transaminasas.

� Decitabina:

– Induce la producción de HbF mediante inhibición de la metilación del DNA, lo que inhibe el cambio de síntesis de γ a βglobina.

– Indicación fuera de ficha técnica: pacientes no respondedores a hidroxiurea. Escasa evidencia disponible.

– Dosis: 0,2mg/kg/1-3 veces a la semana vía subcutánea.

– Efectos adversos: neutropenia y aumento del recuento plaquetario.

ANEMIA FALCIFORME

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• Terapia transfusional:

� Corregir el grado de anemia, tratar o prevenir complicaciones agudas o crónicas de la enfermedad.

� Existe gran variabilidad en el uso en función del centro.

� Programas crónicos de transfusiones (cada 3-4 semanas): previenen complicaciones serias. No establecidaduración en prevención primaria, en secundaria duración indefinida. Uso en pacientes seleccionados conmayor riesgo o historia de determinadas complicaciones:

– Prevención de ACVA isquémico (primaria o secundaria) − Embarazos de alto riesgo

– Secuestro esplénico recurrente − STA recurrente, que no haya mejorado con hidroxiurea

– Úlceras maleolares crónicas de evolución tórpida − Priapismo recurrente

– Enfermedad cardiopulmonar avanzada (ICC, HTP) − Insuficiencia renal progresiva

– Dolor crónico o crisis dolorosas graves recurrentes que afectan significativamente a la calidad de vida y que no mejoran con tratamientomédico (hidroxiurea, analgesia)

�Objetivo: HbS<30% (si 2 años sin recurrencia HbS<50%) y prevención de alteraciones neurológicas.

� Complicaciones: aloinmunización (que puede ser mortal en el 20-40% de los casos), hiperviscosidad,infección viral, sobrecarga de volumen o de hierro, reacciones transfusionales.

� No se debe sobrepasar el límite de 10 g/dL de Hb (o Htc 30%) a menos que haya un porcentaje <50% dehematíes-S por ↑ viscosidad sanguínea y riesgo de venooclusión.

• Trasplante progenitores hematopoyéticos alogénico (TPHA):

� Única terapia curativa con tasas de supervivencia altas (93% niños, 82% adultos). Pero mortalidadrelacionada con el TPHA del 5-10%, rechazos del 10% y riesgo de segundos cánceres.

� Candidatos óptimos: <16 años, disponer de hermano HLA idéntico, formas severas y con complicacionesgraves (ACVA de más de 24 horas de duración, síndrome torácico agudo recurrente o que haya requerido exanguinotransfusión, crisis vasooclusivas

dolorosas recurrentes o priapismo recurrente, disfunción neuropsicológica con RM craneal anormal, enfermedad pulmonar falciforme en estadíos I – II,nefropatía falciforme, retinopatía proliferativa bilateral con disfunción visual, osteonecrosis de múltiples articulaciones, aloinmunización de hematíes

durante el tratamiento, transfusional crónico).

� Experiencia limitada con donante compatible no idéntico.

� Complicaciones principales: fallo de injerto, enfermedad de injerto contra huesped, neurológicas(convulsiones y hemorragia intracraneal)

ANEMIA FALCIFORME

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• Tratamiento de complicaciones agudas:

� Transfusión de concentrado de hematíes: en casos de exacerbación aguda de la anemia (crisis aplásica, secuestro

hepático o esplénico, hemólisis severa); síndrome torácico agudo, infarto o fallo agudo multiorgánico; preparación paraprocedimientos que requieran anestesia general. Evitar ↑Hb>10 g/dL por riesgo de hiperviscosidad.

� Infección y fiebre >38,5⁰C: antibioticoterapia para gérmenes capsulados y paracetamol o ibuprofeno para control de fiebre.

↑requerimientos fluidos. Suspender temporalmente profilaxis con penicilina.

Ceftriaxona (manejo ambulatorio) o cefotaxima. Si alergia a cefalosporinas, usar clindamicina.

Valorar vancomicina si se sospecha de Staphilococcus y añadir macrólidos si M.pneumoniae.

�Accidente cerebrovascular: transfusión (objetivo: Hb=10g/dL, HbS 30%), anticonvulsivantes y terapia para hipertensión

craneal si precisa. En adultos con ictus isquémico, considerar terapia trombolítica si el episodio está relacionado con arterioesclerosisy hace menos de 3 horas que han comenzado los síntomas.

�Síndrome torácico agudo: antibióticos de amplio espectro (quinolonas o macrólidos), fluidoterapia ajustada para evitar

edema pulmonar, oxigenoterapia si hipoxia, broncodilatadores si antecedentes de asma y transfusión si episodio severo con hipoxiaprogresiva. Posible asociar corticoides.

�Priapismo: posible resolución espontánea con analgesia, ejercicio o un baño tibio. Si no cede: tratamiento analgésico, hidratación,

calor tópico, aspiración-irrigación intrapeneal. Si recidivas frecuentes: profilaxis con pseudoefedrina (30 mg/por la noche oral en niñosmenores de 10 años y 60 mg/noche en mayores de 10 años).

�Crisis aplásica: si anemia grave o sintomática → transfundir. Tratamiento de soporte, habitual la recuperación espontánea en 5-

10 días.

�Secuestro esplénico: tratamiento de soporte con transfusiones. Antibioticoterapia de amplio espectro si se sospecha que la

infección es el factor desencadenante. Se recomienda observación, trasfusiones crónicas o esplenectomía para evitar repeticiones deestos episodios, sobretodo si son graves y/o hiperesplenia.

�Dolor agudo por infarto venooclusivo: hidratación y analgesia son la base del tratamiento. Compresas calientes en

paciente ambulatorio. Se recomienda la hospitalización si no se controla el dolor con las medidas anteriores. Seguir la escaleraanalgésica hasta control del dolor. Si anemia severa están indicadas las transfusiones. Si se sospecha de infección, antibioticoterapiade amplio espectro.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS TERAPÉUTICOS

- Anemia ferropénica:

oTratamiento con suplementos de hierro oral: RESPUESTA POSITIVA

• Modesta reticulocitosis en unos días.

• ↑Hb comienza a las 2 semanas de tratamiento. Niveles de Hb normales en ≤2 meses.

• Mantener el tratamiento durante 6-12 meses para compleción total de depósitos de hierro ohasta niveles normales de ferritina en sangre.

• Si el motivo de la anemia ferropénica es el sangrado, es habitual que el tratamiento sólo seanecesario durante 1 mes tras la corrección de la causa del sangrado.

oTratamiento con hierro intravenoso: MONITORIZACIÓN

• Monitorizar los niveles de hierro para evitar sobrecarga: alteraciones funcionales hepáticas,ferritina>800ng/mL, saturación de transferrina>50%.

• Si dosis de hierro elevada: primera semana monitorizar ferritina y saturación de transferrina.

• Semanalmente: Hb y Hct.

• Mensualmente: ferritina y niveles séricos de hierro.

- Anemia por déficit de vitamina B12: RESPUESTA POSITIVA

• Mejora de la fuerza y el estado general en unos días.

• Síntomas neurológicos revierten rápidamente y si no son reversibles, dejan de evolucionar.

• Reticulocitosis en 3-5 días.

• ↑Hb en una semana y normalización en 1-2 meses.

• ↓MMA y homocisteína en 1-2 semanas y normalización en 2-3 meses.

• Normalización del recuento hematológico y los niveles de vitamina en 1-2 meses. Mantenermonitorización durante 3-6 meses más. 38


- Anemia por déficit folatos: RESPUESTA POSITIVA

• Mejora de los síntomas, del grado de alerta y del apetito en unos días.

• Reticulocitosis en 1 semana.

• ↑Hct en dos semanas y normalización en 2 meses.

• ↑inicial de volumen corpuscular medio por reticulocitosis y normalización gradual.

- Uso de EPO: MONITORIZACIÓN

• Monitorizar niveles de hierro sérico al inicio y durante la duración del tratamiento.

• Monitorizar Hb bisemanalmente hasta estabilización y durante 2-6 semanas tras cualquierajuste de dosis. Un descenso de Hb evidencia la necesidad de suplementos de hierro osangrado inadvertido.

• Para ajuste de suplementos de hierro y limitación del uso de EPO, monitorizar peródicamentelos niveles séricos de hierro, la capacitad total de fijación de hierro, la saturación de transferrinao los niveles de ferritina.

• Reticulocitosis en primeros días.

• Si no se evidencia respuesta en 8 semanas, suspender tratamiento.

• Niveles diana de Hb: 10-12 g/dL.

39


- Paciente anciano: monitorización similar a adultos. Importante evaluar estado funcional.

- Paciente pediátrico:

• Evaluar resultados mediante monitorización de Hb, Hct y recuento de eritrocitos tras 4-8semanas del inicio de la terapia con hierro.

• Prematuros: monitorización semanal de Hb y Hct.

- Anemia falciforme en tratamiento con hidroxiurea: MONITORIZACIÓN

• Recuento hematológico cada 4 semanas hasta alcanzar dosis máxima mantenida durante 8-12semanas. A partir de entonces, cada 8 semanas.

• HbF cada 3 meses durante los primeros 6 meses y posteriormente cada 6 meses.

• Bilirrubina, ALT y creatinina cada 12-24 semanas.

• Control de toxicidades:� Suspender tratamiento durante una semana hasta resolución de toxicidad si:

- Neutrófilos < 2.000/mcL.

- Plaquetas < 80.000/mcL.

- Recuento de reticulocitos < 80.000/mcL si Hb < 9 g/dL.

- ↑ creatinina > 50%.

- ↑ ALT > 100%.

� Reinstaurar tratamiento con reducción de dosis en 2,5-5 mg/kg/día y vigilar respuesta y toxicidad durante 12 semanas.

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