Principios de patología oncológica

EDGAR ERNESTO VERGARA DAGOBETH MD

PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA

Introducción

• No hay mejor tratamiento que un buen diagnóstico

• Diagnóstico patológico preciso: Quimioterapia Radioterapia Hormonoterapia Cirugía radical

• Oncólogo saber de patología; patólogo debe saber de oncología

Introducción

• Informe histopatológico: Preciso, completo, verídico Ajustado a pTNM vigente dicta QT y RT adyuvante Orienta informe pronóstico

• Melanoma cutáneo: 0.3 mm Breslow →curado 4 mm Breslow →tratamiento paliativo

• Cáncer de mama: Intraductal →curable Invasivo →probabilidades de muerte de acuerdo EC

Carcinogénesis

• Ewing J.: padre patología oncológica: Neoplasia crecimiento de un tejido:

Herencia, cambios pasaban de célula a célula Autonomía relativa, no obedece mecanismos normales de

control que regulan crecimiento celular

• Cáncer enfermedad antigua: Hipócrates, parecido cangrejo y agresiva Galeno, tumores:

Según naturaleza Exceden naturaleza Contra la naturaleza

Carcinogénesis

• Rous, 1941 describió fases de carcinogénesis: Iniciación:

Alteración genética irreversible ADN Causa: agente químico, físico, biológico

Promoción: Alteración información genética Inhibición muerte celular programada Fase puede ser reversible

Progresión: Fase visible, enfermedad clínica, estadificación TNM 10⁹células = 1 cm. 30 doblajes tumorales

carcinogénesis

Histopatológicamente fase visible: Hiperplasia: ↑número de células Metaplasia: reemplazo un epitelio por otro Displasia: alteración celular en:

Tamaño Forma organización

Clasificación tumores

Benigno Maligno

Generalmente encapsulado No encapsulado

Generalmente no invasivo Invasivo

Altamente diferenciado Pobremente diferenciado

Raras mitosis Mitosis relativamente común

Lento crecimiento Rápido crecimiento

Poca o ninguna anaplasia Varios grados de anaplasia

No metástasis metástasis

Clasificación tumores

Linaje celular Grupo tumoral

Epitelial Carcinoma, adenocarcinoma

Mesenquimal Sarcomas

Hematopoyético Linfomas, leucemias

Nervioso Glioma, meningioma

Histogenético múltiple Fibroadenoma, T. Wilms

Misceláneos Melanoma, T. células de la granulosa

Interacción oncólogo-patólogo

Cáncer: Enfermedad multidisciplinaria Tratamiento: Cx, QT, RT (costosos y agresivos) Biopsia, histopatología, inmunohistoquímica

Informe patología: Tamaño tumor Tipo tumor Grado diferenciación


• TNM tumores gastrointestinales: Compromiso capas intestinales Número de ganglios resecados, mínimo 12 colon 16 grupos ganglionares estómago Cáncer de recto:

Grado diferenciación Componente mucinoso (células anillo de sello) Extensión intramural Infiltración linfovascular y perineural Número de ganglios Integridad mesorecto Margen radial (lateral) Bordes proximal y distal


Informe melanoma:Variable Importancia

Breslow 0.75 mm sólo Cx; 1.5 mm Cx+BGC

Clark Mayor profundidad→> metástasis

Crecimiento radial Vertical > horizontal (agresividad)

Subtipo histológico Superficial, lentiginoso, nodular, desmoplásico

Tasa mitótica >tasa→> agresividad

Invasión linfovascular Empeora pronóstico

Márgenes de resección Mayor de 2 cm


Informe cáncer de mama:Variable Importancia

Tamaño tumor >5 cm. Amerita RT post MRM

Histología Medular, tubular, mucinoso, adenoide-quistico; mejor pronóstico

Componente intraductal Extenso → mayor resección

Grado diferenciación Bloom Richardson: 3-5 GI; 6-7 GII; 8-9 GIII

Invasión linfovascular Recurrencia local precoz y metástasis

Receptores hormonales Estrógeno, progesterona (+) mejor

Receptores Her2 neu (+) mal pronóstico


Sarcomas: grupo de tumores: Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma,

neurofibrosarcoma Lo más importante es conocer grado diferenciación GTNM:

No incluye linaje celular GIII mal diferenciado, Mal diferenciado ameritan RT


Patologías benignas de mama: Fibroadenoma, ectasia ductal, adenosis… Lo más importante saber:

No proliferativa, 80%, no riesgo premalignidad Proliferativa sin atipias, 2 RR Proliferativa con atipias, 5 RR


Clasificación BACAF tiroides:Citología Riesgo

malignidad (%)Propuesta manejo

Insuficiente para Dx 1-4 Repetir

Benigno <1 Seguimiento

Atipia indeterminada

5-10 Repetir

Sospecha neo folicular

20-30 Lobectomía

Sospecha neo Hurthle

20-45 Lobectomía

Sospecha malignidad

60-75 Lobectomía ó tiroidectomía total

Maligno 97-99 Tiroidectomía total

Procedimientos de patología

Examen macroscópico: Presencia y tamaño del tumor; márgenes Consistencia, color y extensión neoplásica Muestras para fijar en formol

• Examen microscópico: Fijado en parafina, cortado en micrótomo Coloración hematoxilina - eosina Objetivo:

Cambios histológicos y citológicos Características de una neoplasia


Microscopía: Patrón de crecimiento Linaje celular Grado de diferenciación:

Hallazgos nucleares Tasa mitótica Define pronóstico del tumor; próstata, clasif. Gleason:

G1: 2-4 T. bien diferenciados G2: 5-6 T. moderadamente diferenciados G3: 7-10 T. pobremente diferenciados

Estadificación: importante en sarcomas


Causas de alteraciones histopatológicas: Radiación previa Quimioterapia Efecto electrobisturí Mal procesamiento y fijación de espécimen

• Situaciones limítrofes: Hiperplasias atípicas epiteliales, melanocíticas,

mesenquimales leídas como carcinomas insitu


Biopsia por congelación, nitrógeno liquido: En el acto quirúrgico Información para la acción inmediata Permite tomar decisiones en el acto quirúrgico Cambiar una conducta:

Ca páncreas localizado prequirúrgico → pancreatoduodenectomía; CX metástasis hepática → injustificada la cirugía programada

T. sólido ovario; congelación intraoperatoria, (+) → anexohisterectomía, apendicectomía, omentectomía, BX ganglios retro y pélvicos, Bx peritoneo, Bx diafragma


Biopsia por congelación, indicaciones: Definir márgenes quirúrgicos Definir si un tejido es muestra adecuada

(retroperitoneo, mediastino) Tomar decisiones intraoperatorias

• No indicada: Neoplasias foliculares Microcalcificaciones en mama: Ca intraductal Limitaciones: linaje, diferenciación, Clark, Breslow


BACAF: Método revolucionario de oncología moderna Citología para definir, T. benigno/maligno:

Morfología, tamaño y núcleo Distribución irregular de cromatina Hipercromasia, nucléolos anormales, mitosis Relación núcleo/citoplasma

Limitaciones como biopsia por congelación: tejido linfoide y mesenquimal

Exactitud cercana a 100% en mama y tiroides

Procedimientos patología

BACAF detalles técnicos: Difícil nódulos menores de 1 cm. Jeringa 10 ml; aguja 22 ó 23 Alcohol 95% y placas portaobjetos Posición adecuada del paciente Asepsia con alcohol, fijación masa, introducción

aguja y aspiración 8-10 ml, movimientos de aguja Se desacopla aguja, se coloca material en placa coloración Papanicolaou, hematoxilina-eosina, diff

quick


Coloración H&E 80-90% diagnósticoColoraciones especiales:

Coloración Identifica

Alcian Blue Mucina estromal, sarcomas

Grimelius Gránulos neurosecretores

Tricrómico Núcleo, citoplasma, colágeno, miocitos inmaduros: T. mesenquimales

Rojo congo Amiloide, T. neuroendocrinos


Anticuerpos monoclonales específicosCambio trascendental en histopatología:

Versatilidad, bajo costo, mínimo entrenamiento Exactitud diagnóstica, facilidad técnica

• Identifica antígenos en componentes celulares No anticuerpos específicos → paneles de Ac:

Según historia clínica y mayor probabilidad diagnóstica


Anticuerpo Identifica

Citoqueratina Célula epitelial, Carcinoma

Desmina Célula miogénica, T. de músculo

PSA Tejido prostático, Ca próstata

Calcitonina Células C tiroides, Ca medular

CEA Endodermo, Ca colon

Alfafetoproteína Hepatocitos, c. germinales, T. germinales

CA-125 Epitelio mulleriano, Ca ovario

Actina musculoespecífica c. miogénica, sarcomas

S-100 melanoma


Inmunohistoquímica: Linfomas Carcinoma metastásico sin primario conocido Carcinomas indiferenciados Identificar linaje celular 10% carcinomas indiferenciados →linfomas x IHQ Sarcomas reclasificó 40% → HistioFibrosoMaligno Carcinoma anaplásico de tiroides Oncoproteínas erb-2, RH, Ki67, gen p53

TNM

Gran avance en manejo del cáncer: anatómico

Sustituyó: Dukes, y Astler Coller, en Ca colon FIGO en T. ginecológicos UICC, usada en Europa AJCC, en EUA

• Define extensión enfermedad oncológica• T tumor; N ganglios; M metástasis

TNM

Permite analizar y comparar grupos pacientes: Cálculo de pronóstico Selección del tratamiento Ayuda en la evaluación de resultados de T/to Facilita intercambio información de instituciones Permite investigación

• Clases de estadificación: cTNM: clínica pTNM: patológica aTNM: por autopsia

TNM

cTNM: Historia clínica, EF, imagen, endoscopia, biopsia N-: 50% exactitud

• pTNM: Estudio anatomopatológico de espécimen Información más precisa Base de pronóstico y terapia adyuvante

TNM

Lleva a la estadificación I – IV Cada estado es homogéneo en SG Cada estado SG diferencial para cada tumor Estado I SG excelente; Estado IV SG mala Carcinomas insitu es estado 0 (TIS)

• En carcinoma papilar tiroides incluye edad

• SI QUIERES CURAR UN CANCER CLASIFICALO

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