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HEMATOLOGIA
Los Elementos figurados.Son producidos por los organos hematopoyeticos:*Medula osea:Produce Eritrocitos, Leucocitos y PlaquetasBazo y Ganglios Linfaticos. Producen LinfocitosSistema reticuloendotelial. Produce monocitos
Células sanguíneas
Recuento(por mm3)
Vida media
Función
Glóbulos rojos
(hematíes, eritrocitos)
5 millones120 días
Transporte O2
Plaquetas(trombocitos)
150 – 450.000
8-10 días
Hemostasia
Glóbulos blancos
(leucocitos)4.000-10.000
Variable Defensa
Porcentaje Función
Neutrófilos9 -12 um
60-65 % Fagocitosis
Granulocitos (PMN)
Eosinófilos 10 -14 um
1-3 % Parásitos, alergia
Basófilos8 – 10 um
< 1 % Inflamación
Agranulocitos
Monocitos12 – 15 um
2-10 % Macrófagos
Linfocitos8 – 10 um
20-40 % Inmunidad
Fórmula leucocitaria
Célula madre hematopoyética
Célula madre mieloide
eritrocito basófiloplaquetas eosinófilo neutrófilo monocito
CFU-GM
Precursores
CFU-E CFU-Mg CFU-B CFU-Eo CFU-G CFU-M
GM-CSF
M-CSFG-CSF
SCF, IL-3, IL-6GM-CSF, TPO
Eo-CSFB-CSFMg-CSFE-CSF
Progenitores
C.maduras
eritropoyetina trombopoyetina
Características de la célula madre hematopoyética (CMH) Autorrenovable Pluripotencial Gran potencial de proliferación Movilidad Muy escasa (1/10.000 en m.o.) Quiescente Abundantes receptores para citoquinas Abundantes proteínas de adhesión (anidamiento)
Recuerde que…
La mayoría de las células sanguíneas (excepto los linfocitos) son células terminales que no se dividen, y tienen una vida media relativamente corta, por lo que tienen que renovarse constantemente a lo largo de toda la vida.
Los hematíes y las plaquetas ejercen sus funciones dentro del árbol cardiovascular.
Los leucocitos son transportados por la sangre hacia los tejidos, y es allí donde llevan a cabo su función defensiva.
Los linfocitos son los únicos que tras salir del torrente circulatorio, pueden volver a recircular a través del sistema linfático. También son los únicos que pueden dividirse
Plasma
Ocupa el 46-63% del volumen de la sangre completa◦ 92% del plasma es agua◦ Posee una mayor concentración de oxígeno disuelto y
proteínas disueltas que el líquido intersticial
Plasma
Mas del 90% son sintetizadas en el hígado Albúminas
◦ 60% de las proteínas del plasma◦ Responsable por la viscosidad y presión osmótica de la
sangre
Proteínas plasmáticas
Globulinas◦ ~35% de las proteínas del plasma ◦ Incluyen a las inmunoglobulinas (atacan proteínas extrañas
y patógenos) ◦ Incluyen las globulinas que transportan iones, hormonas y
otros componentes Fibrinógenos
◦ Se convierte en fibrina durante la coagulación◦ Remoción del fibrinógeno deja el suero
Otras proteínas plasmáticas
Glóbulos rojos
Responsables de poco menos de la mitad del volumen de la sangre, y por 99.9% de los elementos formes
4.5-6.3 millones/μl hombres, 4.2-5.5 millones/μl en mujeres Una gota de sangre posee aproximadamente 260 millones
de glóbulos rojos Hematocrito mide el por ciento de la sangre completa
ocupada por los elementos formes◦ Comúnmente referida como el volumen de glóbulos rojos
empacados
Abundancia de Glóbulos rojos
Disco bicóncavo, mayor razón de área por superficie Forma les permite alinearse, doblarse y flexionarse Maduros carecen de orgánulos Largo de vida de aproximadamente 120 días
Estructura de los glóbulos rojos
Figure 19.2
Anatomía de los glóbulos rojos
Moléculas de hemoglobina componen el 95% de las proteínas en los glóbulos rojos
13-18 g/dl hombres, 12-16 g/dl mujeres Proteína globular, formada por dos pares de
subunidades de polipéptidos◦ Cada subunidad posee una molécula heme que se pega de
manera reversible con la molécula de oxigeno Glóbulos rojos que mueren o sufren daño son
reciclados por fagocitos (bazo)
Hemoglobina
Hemoglobina
◦ Formada por: 4 cadenas polipeptídicas (globinas)
unidas a un grupo Hemo.
◦ Hemo esta conformado por: 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol. 2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX. 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO
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◆Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Figure 19.3
Estructura de la hemoglobina
Reemplazados a una razón de aproximadamente 3 millones de nuevos glóbulos rojos entrando la circulación cada segundo
Reemplazados antes de que ocurra hemólisis Componentes de la hemoglobina son
individualmente reciclados◦ El grupo Hem se le remueve el hierro y se convierte en
biliverdina, y luego a bilirrubina◦ El Hierro es reciclado mediante◦ Almacenamiento en los fagocitos◦ Transportados a través del torrente sanguíneo atado a
transferina hacia la médula ósea
Glóbulos rojos: largo de vida y circulación
Figure 19.5
Reciclaje de los glóbulos rojos
Eritropoiesis = formación de nuevos glóbulos rojos Ocurre en la medula ósea roja
◦ Proceso se acelera en la presencia de EPO (Erythropoeisis stimulating hormone)
◦ Glóbulos rojos pasan a través de las etapas de reticulocitos y eritoblastos
Producción de glóbulos rojos
Figure 19.6
Etapas en la maduración de los glóbulos rojos
Glóbulos blancos
Poseen núcleo y otros orgánulos Defienden al cuerpo en contra de patógenos Remueven toxinas, desperdicios, y células anormales
o dañadas Son capaces de movimiento ameboideo
(marginacion) y quimiotaxis positiva Algunas son capaces de fagocitosis
Leucocitos
Leucocitos granulares◦ Neutrófilos – 50 - 70 % de la población total de
glóbulos blancos◦ Eosinófilos – fagocitos atraídos a compuestos
extraños que han reaccionado con anticuerpos ◦ Basófilos – migran ha tejido dañado y liberan
histamina y heparina
Tipos de glóbulos blancos
Leucocitos agranulares◦ Monocitos - se convierten macrófagos◦ Linfocitos – incluyen a las celulas T, celulas B y celulas
asesinas (NK cells)
Tipos de glóbulos blancos
Figure 19.11
Glóbulos blancos: granulados y agranulados
Plaquetas
Discos aplastados Circulan entre 9-12 días antes de ser removidos por los
fagocitos
Plaquetas
Transportan químicos importantes en el proceso de coagulación
Forman una barrera temporera en las paredes de vasos sanguíneos dañados
Función de las plaquetas
Megacariocitos liberan plaquetas al torrente sanguíneo Razón de formación de plaquetas es estimulada por
trombopoietina, factor estimulante de trombocitos “thrombocyte-stimulating factor”, interleucina-6, y “Multi-CSF”
Producción de plaquetas (trombocitopoiesis)
Hemostasis
Hemostasis
Previene la perdida de sangre a través de las paredes de los vasos sanguíneos
HEMOSTASIA
1. Fase Vascular2. Fase Plaquetaria3. Fase Coagulación sanguínea4. Fase de Fibrinolisis
1º FASE VASCULAR Mecanismo Miógeno Mecanismo Nervioso- reflejos locales Mecanismo Humoral:
◦Serotonina◦Tromboxano A2◦Adrenalina◦Noradrenalina◦Endotelin
VASOCONTRICCION
2º FASE PLAQUETARIA
Formación tapón Plaquetario=COAGULO
BLANCO Cambia de forma Activación Plaquetaria-liberación de
gránulos Agregación Plaquetaria-adherencia Activación de Enzimas Transformación de la memb.de la
plaqueta de no pro-coagulante a coagulante.
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Metamorfosis Viscosa
* Cambio de forma de la plaqueta* Formación de pseudópodos, polimerizacion de la actina* Permite intimo contacto entre ellas
AGREGACION PLAQUETARIA
Trombospondina U GPI,GPII,FibrinógenoEnsamble en la membrana requiere Ca++
Agentes Inductores: ADP, Epinefrina, Norepinefrina, Serotonina, radicales libres, trombina, vasopresina.
ACTIVACIÓN DE ENZIMAS Fosfolipasas A2, C, Lipo-oxigenasa,
Ciclooxigenasa.
REORGANIZACION DE LA MEMBRANA CELULAR
Se torna pro-coagulante Formación de fibrina en la superficie de la
plaqueta. Contracción centrípeta de la
Actomiosina.
CONTROL DEL CRECIMIENTO DEL TROMBO BLANCO
Prostaciclinas Adenilciclasa >AMPc Estabiliza Plaqueta
Fosfodiesterasa degrada AMPc tiende a activar a las plaquetas.
Oxido Nítrico es potente antiagregante plaquetario y vasodilatador.
3º FASE DE COAGULACION SANGUINEA
Proceso de transformación Fibrinógeno(s) en Fibrina(i).
15-20” ó 1 a 2’.
Reacciones en tres etapas:◦ Generación de un activador de la Protrombina
(Protrombinasa).◦ Formación de la TROMBINA◦ Formación de la FIBRINA
FORMACION DEL ACTIVADOR DE PROTROMBINA
Extrínseca-traumatismo de pared vascular y tejidos.
Intrínseca.inicia en la sangre.
2º y 3º Etapa
Activador de la PROTROMBINA
Protrombina --–-Ca++ TROMBINA
Fibrinógeno -----------Ca++------- FIBRINA(m)
Fact. Estabilizador de fibrina(XIIIa)
Coagulo Rojo (tapón)
FACTORES DE LA COAGULACION
Proenzimas del sistema de contactoXII, Pre –Kalicreina, XI
Proenzimas dependientes de la Vit.KVII, IX,X,Protrombina
CofactoresIII, fosolípido plaquetario, Kininugeno alto peso molecular, V,VIII, Proteina S.
FACTORES DE LA COAGULACION Factores de Depósito de la FIBRINA
Fibrinógeno, XIII. Inhibidores
Proteina C, Antitrombina III, alfa-macroglobulina Factores que se consumen durante la
coagulación: Fibrinógeno, Protrombina, V,VIII,XIII. Factores que no se consumen
VII,IX,X,XI,XII Otros factores
Nishimine, Tatsumi,Passovoy
ACCIONES DE LA TROMBINA
VIII VIIIa V Va Fibrinogeno Fibrina XIII XIIIa
4º FASE DE FIBRINOLISIS
1. FIBROBLASTO- Tejido Conectivo2. Disolución del Coágulo-PLASMINA
HEMOSTASIA
PRIMARIA:
“taponamiento instantáneo de la lesión” el endotelio destruído, expone al subyacente de colágeno. las plaquetas son atraídas, se adhieren y secretan serotonina y adp. el adp atrae más plaquetas y se forma un tapón temporario (combinación de vasoconstricción y adhesion-agregación plaquetaria)
*PACIENTES CON COAGULACIÓN DEFECTUOSA (HEMOFÍLICOS) PRESENTAN HEMOSTASIA PRIMARIA NORMAL
*PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA PRESENTAN HEMOSTASIA PRIMARIA DEFECTUOSA
si el tapón plaquetario no se consolida por el tapón de fibrina la hemorragia puede reaparecer.
depósito de fibrina ocurre por la coagulación
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
PERMITE EL MANTENIMIENTO DEL TAPÓN HASTA LA CICATRIZACIÓN COMPLETA.
EL TAPÓN SE REABSORBE POR “FIBRINOLOSIS”, REEMPLAZO POR TEJIDO ORGANIZADO.
PAPEL DE LA VASOCONSTRICCIÓN
“CONTROL INMEDIATO DE LA HEMORRAGIA” (DISMINUYE EL FLUJO DE SANGRE EN EL ÁREA LESIONADA)
arterias pequeñas y venas poseen fibras musculares lisas: respuesta es vasoconstricción
capilares no las poseen: esfínteres precapilares pueden controlar la pérdida de sangre.
arterias grandes: necesita sutura
FACTORES QUE LA PRODUCEN:
SUST. SECRETADAS POR PLAQUETAS: SEROTONINA Y TROMBOXANO A2
ACTIVACIÓN Y RESPUESTA PLAQUETARIA
1.- ACTIVACIÓN POR DIFERENTES “INDUCTORES” (TROMBINA, COLÁGENO, ADP).
PARCIALMENTE ACTIVADAS: POR SUST.EXTRAÑAS (VIDRIO) U OTRAS PLAQUETAS.
2.-RESPUESTA PLAQUETARIA: SIMILAR PARA TODOS LOS INDUCTORES.
a) CAMBIO DE FORMA
b) AGREGACIÓN (SE ACUMULAN)
c) 3 PROCESOS SECRETORIOS DIFERENTES (ADP)
d) LIBERACIÓN DE AC.ARAQUIDÓNICO (PG Y TX. A2)
ADP DE LOS GRÁNULOS DESENCADENA LA DESCARGA DE LOS GRANÚLOS EN OTRAS PLAQUETAS
Se produce la liberación del ac. araquidónico de los fosfolípidos de membrana que se metaboliza en dos endoperóxidos cíclicos por acción de ciclooxigenasa (INHIBIDA POR ASPIRINA): PGH2 Y PGG2
PGH2:
*EN PARED VASCULAR SE CONVIERTE EN PROSTACICLINA, POTENTE INHIBIDOR DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA (PARA EVITAR TROMBOS EN CIRCULACIÓN) *EN PLAQUETAS SE CONVIERTE EN TROMBOXANOA2 (TXA2), INDUCTOR DÉBIL DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA.
PAPEL FUNDAMENTAL DE LA COAGULACIÓN EN LA HEMOSTASIA:
CONVERSIÓN DE UNA PROTEÍNA SOLUBLE “FIBRINÓGENO” EN UN POLÍMERO INSOLUBLE “FIBRINA” POR ACCIÓN DE LA TROMBINA.
MECANISMO IMPLICADO:
SERIE DE REACCIONES ENTRE VS. PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: “FACTORES DE COAGULACIÓN”. SE ENUMERAN DEL I AL XIII.
FACTOR
SINONIMIA CONC.(mg/dl)
I FIBRINOGENO 200-400
II PROTROMBINA 10
III TROMBOPLASTINA TISULAR 0
IV Ca++ 4-5
V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL 1
VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE
0.05
VIII FACTOR ANTIHEMOFÍLICO A 1-2
IX FACTOR CHRISTMAS, COMPONENTE TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA (PTC), FACTOR ANTIHEMOFÍLICO B
0.3
X FACTOR STUART-POWER 1
XI ANTECESOR TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA (PTA), FACTOR ANTIHEMOFÍLICO C
0.5
XII FACTOR HAGEMAN 3
XIII FACTOR ESTABILIZADOR DE FIBRINA, FIBRINASA
1-2
HIPÓTESIS DE CASCADA (MODELO MÁS DIFUNDIDO)
•CASI TODOS LOS FACTORES CIRCULAN EN SANGRE EN FORMA INACTIVA (PROENZIMAS), SE ACTIVAN DURANTE EL PROCESO.
•FUNCIÓN DE CADA ENZIMA: ACTIVAR A LA PROENZIMA SIGUIENTE.
VIA INTRÍNSECA (PTT)
VIA EXTRÍNSECA (PT)
FACTOR X
FACTOR Xa
PROTROMBINA TROMBINA
FIBRINÓGENO FIBRINA
PTT: t parcial de tromboplastina PT: t de protrombina
VIA EXTRINSECA (PT)
LA TROMBOPLASTINA (III) PROVIENE DEL EXTERIOR DE LA SANGRE.
VIA INTRÍNSECA (PTT)
TODOS LOS FACTORES NECESARIOS ESTÁN PRESENTES EN SANGRE
DIFERENCIA: COMO SE ACTIVA AL FACTOR X, LUEGO VIA COMÚN ENTRE AMBAS
XII XIIa
SISTEMA INTRÍNSECO
IX IXa
Ciminógeno de PME Calicreína
Ciminógeno de PME VIIa VII
SISTEMA EXTRÍNSECO
FL Ca++ VIII
Ca++ FL TPT
X Xa
II TROMBINA
FL Ca++ V
FIBRINÓGENO FIBRINAXIII XIIIa
estabilización
XI XIa
Ca++
FORMACIÓN DEL FACTOR Xa:
DERIVA DEL FACTOR X INACTIVO, SE ACTIVA POR PROTEOLISIS. MEDIANTE DOS CAMINOS:
a) VIA EXTRÍNSECA (formación rápida de factor Xa):
SANGRE EXPUESTA A FACTORES TISULARES GENERA RÁPIDAMENTE FACTOR Xa POR INTERACCIÓN CON FACTOR VIIa, Ca++ Y TROMBOPLASTINA (III).
b) VIA INTRINSECA (activación lenta del factor X):
CONTACTO DE SANGRE CON SUP. EXTRAÑA DISTINTA DE ENDOTELIO VASCULAR Y CEL. SANGUINEAS. REQUIERE DE 6 FACTORES: XII, calicreína plasmática, ciminógeno de alto PM, FACTORES XI, IX Y VIII.
FIBRINOLOSIS
PROCESO DE DISOLUCION DEL COÁGULO POR UN COMPONENTE ACTIVO DENOMINADO PLASMINA
CIRCULA COMO PLASMINÓGENO. SE CONVIERTE EN PLASMINA POR “ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO”
FUNCIÓN: DIGESTIÓN DE FIBRINA Y FIBRINÓGENO.
FORMACIÓN DE PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO QUE INHIBEN A LA TROMBINA
LIMITA LA COAGULACIÓN
CONTROL DE LA HEMOSTASIA
1.- FLUJO SANGUÍNEO (importancia en prevenir la trombosis)
2.- REMOCIÓN HEPATICA DE FACTORES ACTIVADOS
3.- TROMBINA COMO INHIBIDOR.
4.- FIBRINÓLISIS (esencial para disolver y remover exceso de fibrina)
5.- INHIBIDORES PLASMÁTICOS NORMALES
ANTICOAGULANTES
HEPARINA: ANTICOAGULANTE NATURAL
OXALATOS: “IN VITRO” FORMAN SALES DE Ca.
OTROS QUELANTES: CITRATO
DERIVAROS DE LA CUMARINA: DICUMAROL Y WARFARINA (INHIBEN LA ACCIÓN DE LA VIT.K)
ANORMALIDADES DE LA HEMOSTASIA
NIVELES DE Ca CIRCULANTES MUY BAJOS
FACTORES ANORMALES DE LA COAGULACIÓN.
FALTA DE ALGÚN FACTOR (HEMOFILIA, VIII)
FALTA DE VITAMINA K (DISMINUÍDA EN ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS, POR FALTA DE BILIS EN INTESTINO, Y EN CONSECUENCIA DEPRESIÓN EN ABSORCIÓN DE LÍPIDOS)
CONSUMO EXAGERADO DE ASPIRINAS (INHIBE AGREGACIÓN PLAQUETARIA, INHIBIENDO CICLOOXIGENASA)
HIPOPLAQUETEMIA (PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA) (HEMORRAGIAS SUBCUTANEA)
PLAQUETAS ANORMALES (PÚRPURA TROMBASTÉNICA)
TROMBOSIS (GRALMENTE. CUANDO FLUJO SANGUINEO ES LENTO)
VIA INTRÍNSECA (PTT)
VIA EXTRÍNSECA (PT)
FACTOR X
FACTOR Xa
PROTROMBINA TROMBINA
FIBRINÓGENO FIBRINA
PTT: t parcial de tromboplastina PT: t de protrombina
FVIIaFTFL
Ca++
FX
FXaFL
Ca++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFL
Ca++FVIIIa
TTPA
FVIIaFTFP3
Ca++
FX
FXaFL
Ca++FVa
Trombina Protrombina
Fibrinógeno
Fibrina
FXII FXIIa
FXI FXIa
FIX
FIXaFP3
Ca++FVIIIa
TP
HIERRO
Síntesis de hemoglobina.
Transporte de electrones para la respiración celular.
Síntesis del DNAReacciones enzimáticas vitales
Síntesis de hemoglobina.
Transporte de electrones para la respiración celular.
Síntesis del DNAReacciones enzimáticas vitales
CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA
Ingestión insuficiente: Lactantes, niños, embarazo.
Disminución en la absorción: Gastrectomía parcial Síndrome de mala absorción
intestinal. Sangrado crónico: vaginal,
urinario, tubo digestivo.
CONTENIDO Y ABSORCIÓN DE HIERRO
Hierro hem: Hígado y carnes = 10% de hierro ingerido. 40% del hierro absorbido.
Hierro no hem: Leguminosas, huevo, trigo, maíz = 90% de la ingesta. Absorción 5%
La fibra vegetal (celulosa), el café, el té y los fosfatos inhiben la absorción del hierro no hem.
INGESTIÓN DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS
10 a 20 miligramos diarios
5 a 7 miligramos por cada 1000 calorías
ABSORCIÓN DE HIERRO
Normal 1 mg diario
Deficiencia de hierro 4 mg diarios
PERDIDAS DE HIERRO Desprendimiento epitelial Eliminación por orina y heces Secreción de bilis Sudor
Total por día 1 mg
PERDIDA DE HIERRO
Embarazo 500 a 1000 mg en total por transferirlo al producto.
Menstruación 20-30 mg x periodo ( Aumenta en los requerimientos un
miligramo diario en promedio o mas en sangrado anormal )
RESERVAS DE HIERRO
Células reticuloendoteliales
Ferritina Hemosiderina
DISTRIBUCIÓN DE HIERRO
De 3 – 5 gramos
Hierro Funcional Hierro almacenado
Hemoglobina FerritinaMioglobinaEnzimas1.5 a 3.5 g 0.3 a 1.5
gramos
ANEMIA FERROPRIVA
Anemia microcítica más frecuente.
SÍNTOMAS
Síndrome anémico Pica
• alopecia
• coiloniquia
• insuficiencia cardiaca
• angina de pecho
• dispepsia
• membranas esofagicas (síndrome de Patterson-Kelly)
• disminucion de la libido,impotencia etc................
• Astenia
• palpitaciones
• disnea
• parestesias
• Irritabilidad
• pagofagia (ingesta de hielo)
• pica (ingesta de tierra,arcilla...)
• disfagia (Plummer-Vinson)
DATOS CLÍNICOS
ETAPAS DE LA ANEMIA FERROPRIVA
1° Se agotan las reservas de hierro ( Ferritina )
2° Disminución del hierro sérico y transferrina
3° Aumento del RDW
4° Disminuye la síntesis de Hb, HCM y VCM
DISMINUCIÓN DE LA FERRITINA EN LA FLEBOTOMÍA
ANEMIA FERROPRIVA
Alteraciones de laboratorio Disminución de: Hb HCM ( 98% de sensibilidad) CMHbC (62% de sensibilidad) Hierro Ferritina Aumento del RDW
Cinética de Hierro
Cinética de Hierro
Talasemia Def. Fe Inflamación crónica
Fe sérico N ó
TIBC N
Sa % > 20% < 10% 10 - 20%
Ferritina > 50 < 12 30 - 200 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
Anemia Sideroblástica
Anemia microcítica y arregenerativa.
Uso inadecuado del Fe intracelular para síntesis de Hb.
Ligada a cromosoma X.
Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000.
Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.
Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008
Hematíes en forma de diana con punteado policromatófilo (siderocitos).
Aumento en las concentraciones de Fe y ferritina séricos.
Rasgo morfológico: Sideroblastos en anillo.
Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. .
Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS Son un grupo heterogéneo de anemias
hiporregenerativas definidas por un criterio morfológico, como es la elevada presencia de sideroblastos “en anillo” en la médula ósea
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS Los sideroblastos son eritroblastos con
depósitos en el citoplasma de hierro ferritínico (hemosiderina), que normalmente es utilizado para la síntesis de la hemoglobina
Son por tanto anemias causadas por una utilización inadecuada o anómalo del Fe intracelular para la síntesis de hemoglobina
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS La gran mayoría de estas anemias son de
origen adquirido y debidas generalmente a la ingesta de ciertos medicamentos o trastornos metabólicos.
Anemia Hemolítica
Anemia Hemolítica
Hemólisis: Destrucción de los eritrocitos.
Se produce cuando los eritrocitos son anormales.
Defectos en la membrana celular, hemoglobinas estructuralmente anormales, en la síntesis de globina y deficiencias o defectos de las enzimas celulares
Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000.
Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.
Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008
Clasificación Intrínsecas
Esferocitosis y eliptocitosis hereditaria. Estomatocitosis por alcohol. Hipofosfatemia. Hemoglobinopatias. Deficiencia enzimática.
Extrínsecas
Enfermedad autoinmunitaria Sindrome urémico hemolítico Púrpura Trombocitopenica Infección (plasmodium) CID Hiperesplenismo Quemaduras
Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000.
Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.
Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008
Cuadro Clínico
Triada característica:
Anemia
Ictericia
Esplenomegalia
Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000.
Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.
Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008
Hemoglobinopatias A. falciforme Talasemia Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)
Anemia FalciformeLa Anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los glóbulos rojos. Las personas con anemia falciforme tienen
hemoglobina anormal.
http://images.google.co.ve/images?hl=es&source=hp&q=anemia%20falciforme&rlz=1R2ACAW_enVE366&um=1&ie=UTF-8&sa=N&tab=wi
Anemia FalciformeLa Hemoglobina (Hb) Es una heteroproteína de la sangre, que transporta el oxígeno desde los órganos respiratorios hasta los tejidos y oraganos.EstructuraLa forman cuatro cadenas polipeptídicas (globinas) a cada una de las cuales se une un grupo hemo.
http://images.google.co.ve/images?um=1&hl=es&rlz=1R2ACAW_enVE366&tbs=isch%3A1&sa=1&q=hemoglobina&aq=f&oq=&start=0
Anemia Falciforme
Acido Glutámico Valina
Imagen tomada: www.google.com
Anemia Falciforme
Acido Glutaminico Valina
http://dta.utalca.cl/biologia/BioROM%202005/contenido/av_biomo/FigT2/Glu.GIF
TALASEMIAS
-GRUPO HETEROGÉNEO DE ANEMIAS HEREDITARIAS CUYA CARACTERÍSTICA COMÚN ES LA SÍNTESIS DEFECTUOSA DE LAS CADENAS GLOBINAS.
- LAS CADENAS SIN AFECTAR SE PRODUCEN NORMALMENTE, POR LO QUE ACUMULAN E INTERRUMPEN LA MADURACIÓN Y FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS ERITROIDES , POR LO TANTO:
SE PRODUCE LA DESTRUCCIÓN PREMATURA DE LOS GLÓBULOS ROJOS.
¡RECORDAR!
-La producción de cadenas , b d y e está bajo el control de un par de genes alélicos
-Mientras que a y g están controladas por un par de genes duplicados.
- : ( ; ) -> a aa aa Hay 2 loci en cada cromosoma- : ( ; ) -> b b b Hay 1 locus en cada cromosoma
ALFA TALASEMIA
Recién nacido: Hb de Bart g 4
Adulto: Hb H b 4
MAYOR FRECUENCIA DE DELECCIONES
Diagnóstico
Observación de GR como pelotas de golf con inclusiones de Hb H,
luego de incubarlos con azul brillante de cresilo, 30 minutos a 37°
C
TALASEMIAS
Grupo de anormalidades de la Hb, hereditarias
Producción insuficiente de cadenas de globina
Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis está reducida
α, β, δ, δ/β, γ/δ/β
Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u homocigoto
3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)
TALASEMIA
La de más frecuencia
Se ve en México
Deficiencia en producción de cadenas por reducción de su síntesis
Elevado polimorfismo genético La expresión clínica varía
Se Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb
Homocigota = Anemia de Cooley
MANIFESTACIONES Y Dx
Esplenomegalia
Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo en cepillo)
Exceso de Hierro secundario a transfusiones
Anemia microcítica hipocrómica
Dianocitos
Electroforésis Incremento de Hb F
PCR
TRATAMIENTO
Transfusiones de PG Medicamentos quelantes de hierro
Distinguir de Anemia Ferropénica Ferrodinamia normal en talasemia RDW normal
ANEMIAS HEMOLITICAS: -INTRACORPUSCULARES
- EXTRACORPUSCULARES
*HEMOLISIS INTRAVASCULAR: -HEMOGLOBINEMIA -HEMOGLOBINURIA -DISMINUCION HAPTOGLOBINA -AUMENTO LDH *HEMOLISIS EXTRAVASCULAR: -BILIRRUBINEMIA -ESPLENOMEGALIA -DISMINUCION HAPTOGLOBINA
TIPOS DE ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES:
- DE TRASTORNO DE MEMBRANA ERITROCITARIA
- TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL HEMATIE (DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6P DESHIDROGENASA)
-HEMOGLOBINOPATIAS
TRASTORNOS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA MEMBRANOPATIAS: -ESFEROCITOSIS HEREDITARIA -ELIPTOCITOSIS CONGENITA -ESTOMATOCITOSIS CONGENITA -ACANTOCITOSIS CONGENITA
(ABETALIPOPROTEINEMIAS)
ESFEROCITOSIS
ENZIMOPATIAS TIPOS: A)-DEFICIT DE GLUCOSA-6P DH B)-DEFICIT DE PIRUVATO KINASA C)-OTRAS ENZIMOPATIASA-Es un trastorno ligado a herencia sexual
(cromosoma X), siendo la alteración mejor conocida, es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres..
B-La piruvato kinasa es la última enzima de la glucólisis y cataliza la transformación de fosfo-enol-piruvato a piruvato, proceso en que se produce una molécula de ATP
ESFEROCITOSIS ANEMIA HEMOLITICA MAS FRECUENTE EN LA RAZA BLANCA SE TRANSMITE EN EL 80% DE LAS CASOS CON CARÁCTER AUTOSOMICO
DOMINANTE ALTERACION DE PROTEINAS DE MB (ESPECTRINA Y ANQUIRINA), PRODUCIENDO
LIBERACION DE LIPIDOS, Y FORMACION DE ESFEROCITOS POCO ELASTICOS, POR DE SUPERFICIE DEL ERITROCITO Y DE LA VISCOSIDAD INTERNA, SIENDO DESTRUIDOS EN LOS SENOS ESPLENICOS
SINTOMATOLOGIA: -APARECE DURANTE LAS PRIMERAS DECADAS DE VIDA
-MODERADA EN EL 60%-65% DE LOS CASOS: . ANEMIA DISCRETA . LIGERA ESPLENOMEGALIA . ICTERICIA INTERMITENTE
DIAGNOSTICO: SE BASA EN LA MORFOLOGIA ERITROCITARIA, ESTUDIO FAMILIAR Y PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA
-PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA: CONSISTE EN SOMETER A LOS ERITROCITOS A MEDIO HIPOTONICO A LA HORA Y A LAS 24 HORAS Y ANANIZAR LA HEMOLISIS SEGÚN LA CONCENTRACION DEL SUERO
TRATAMIENTO: ESPLENECTOMIA (ELIMINACION DE LUGAR DE DESTRUCCION DE ERITROCITOS)
-ADMINISTRACION DE FOLATO 1mg/dia PARA EVITAR ANEMIA MEGALOBLASTICAS
ACANTOCITOSIS: -LOS ERITROCITOS PRESENTAN ESPINAS O ESPICULAS EN LA MB
-PUEDE SER A CAUSA DE: *ABETALIPOPROTEINEMIA
(INCAPACIDAD DEL INTESTINO PARA ABSORBER LAS GRASAS DE LA DIETA)
*SINDROME DE McLEOD (NEUROACANTOCITOSIS)
ELIPTOCITOSIS: -SE TRANSMITE POR HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE
-SINTOMAS: -MARCADA ANEMIA CON ESPLENOMEGALIA
-EN FROTIS SE ENCUENTRAN ELIPTOCITOS Y OVALOCITOS
-DIAGNOSTICO: EN EL HEMOGRAMA SE ENCUENTRA LA PRESENCIA DE ELIPTOCITOS EN PORCENTAJE MAYOR AL 12%
-TRATAMIENTO: LA ESPLENECTOMÍA SIGUE SIENDO EL ÚNICO TRATAMIENTO EFICAZ
DEFICIT DE GLUCOSA 6PDH FUE LA PRIMERA EN DESCRIBIRSE COMO CAUSAS DE HEMÓLISIS ENZIMÁTICA. ESTA
ENZIMA CATALIZA LA PRIMERA REACCIÓN DE LA VÍA DE LAS PENTOSAS FOSFATO Y SU FUNCIÓN PRINCIPAL ES PROTEGER EL ERITROCITO DE AGENTES OXIDANTES.
DESENCADENANTES DE HEMÓLISIS-FÁRMACOS OXIDANTES COMO SON SULFAS, NITROFURANOS, FURAZOLIDONA, FENAZOPIRIDINA, PRIMAQUINA, FENILHIDRAZINA.-PROCESOS FEBRILES: NEUMONÍAS, FIEBRE TIFOIDEA, SEPTICEMIA, ETC.
-SUSTANCIAS TOXICAS DE LAS HABAS: VICINA Y CONVICINA (FAVISMO)
SINTOMATOLOGIA: -CONSISTE EN LA PRESENCIA DE UN SÍNDROME HEMOLÍTICO CRÓNICO DE
INTENSIDAD VARIABLE.
DIAGNÓSTICO:-CONSISTE EN MEDIR LA ACTIVIDAD ENZIMÁTICA Y ESTABLECER EL TIPO DE MUTACIÓN.
TRATAMIENTO: -SE DEBE EVITAR EL CONTACTO CON SUSTANCIAS CAPACES DE DESENCADENAR
HEMÓLISIS. LA ESPLENECTOMÍA SOLO SE INDICARA EN CUADROS HEMOLÍTICOS QUE COMPROMETAN LA VIDA DE LA PERSONA. EN LOS CUADOS DE HEMÓLISIS CRÓNICA SE RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO 1 MG/ DÍA.
* LOS CUERPOS DE HEINZ SON PEQUEÑAS INCLUSIONES, REDONDAS Y RETRÁCTILES QUE SE ENCUENTRAN EN LA PERIFERICA DE LAS CÉLULAS. ESTÁN FORMADOS POR GLOBINA DESNATURALIZADA QUE SE PRODUCE CUANDO SE DESTRUYE LA HEMOGLOBINA.
Alteraciones de los leucocitos
Alteraciones cuantitativas y morfológicas de los leucocitos son respuesta normal a procesos patológicos.
Tipo de leucocito afectado: según función. infección bacteriana: neutrofilia o neutropenia infección viral : linfocitosis infección parasitaria : eosinofilia
Variaciones cuantitativas: recuento absoluto
Nº absoluto = leucocitos totales x % del recto diferencial
Variaciones morfológicas: observación de frotis sanguíneo.
Alteraciones cuantitativas de los neutrófilosNº neutrófilos en sangre se afecta por 3
mecanismos interrelacionados:
1. Producción y liberación de médula ósea.
2. Tasa de dispersión a tejidos.
3. Proporción de neutrófilos marginados versus circulantes
Neutropenia Neutropenia RAN < 2000 x mm³ en adultos < 1.500 x mm³ en niños.
Agranulocitosis: < 500 x mm³
Neutropenia
Disminución del número absoluto de neutrófilos (RAN)
En niños < a 1500 por mm³Neutropenia leve: 1000 a 1500 por mm³ moderada: 500 a 1000 por mm³ severa: menor a 500 por mm³
Neutropenia Causas:
1. Producción medular disminuida o ineficaz.
2. Aumento de destrucción celular infecciones graves mecánica inmunitaria
3. Pseudoneutropenia
Producción medular disminuida Trastorno de célula precursora: Leucemia Anemia aplásica Mielodisplasia
Deficiencia de Vitamina B12 o ácido fólico
Quimioterapia , Radioterapia
Enfermedades congénitas: Neutropenia cíclica Neutropenia familiar Agranulocitosis congénita
Aumento de destrucción celular
Infecciones graves
Infección viral Influenza, Sarampión, Varicela, Dengue, MNI Poliomielitis, Rubeóla, Hepatitis.
Infecciones bacterianas: Fiebre tifoidea, Paratifoidea, Brucellosis
Reacciones inmunitarias con leucoaglutininas
Hiperesplenismo
Neutropenia secundaria a infección
Comienza 24 a 48 hrs. del inicio de la enfermedad.
Se mantiene por 3 a 6 días.
Lesión de tejidos aumenta demanda y utilización de neutrófilos
Cambios tóxicos en neutrófilos
Pseudoneutropenia
Alteración en los depósitos circulante y marginal.
Temporal
En : Infecciones virales. Infecciones bacterianas con endotoxinas Hipersensibilidad
Neutropenia cíclica
Enfermedad hereditaria, poco frecuente.
Ciclos periódicos 21 a 30 días
Período neutropénico de varios días.
Infecciones frecuentes
Entre períodos asintomático
Neutropenia familiar
Poco común, crónica, benigna
Recto leucocitos normal, con disminución Nº absoluto neutrófilos.
Aumento relativo linfocitos y monocitos
MO celularidad normal, desplazamiento a izquierda precursores neutrófilos.
Agranulocitosis congénita infantil Enfermedad genética, poco frecuente.
Mortal
Marcada neutropenia
Eosinofilia, monocitosis , anemia
Detención de proceso maduración en M.O.
POLICITEMIA VERA
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
POLICITEIMA VERAEs un desorden clonal, mieloproliferativo cronico, progresivo, carcterizado por aumento de la masa eritrocitica y usualmente leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia.Difiere de otras malignidades hematologicas en que la sobrevida es prolongada en la mayoria de los pacientes.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Para prolongar la sobrevida se requiere controlar la produccion excesiva de eritrocitos y plaquetas.
Puede evolucionar hacia Mielofibrosis y/o Leucemia Aguda.
Al examen fisico se pesquisa esplenomegalia, pletora, rubicundez y hay antecedentes de prurito.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
EVOLUCIONAsintomatico Esplenomegalia aislada,
eritrocitosis, trombocitosis.Fase Eritrocitica Eritrocitosis, prurito,
trombocitosis, leucocitosisesplenomegalia, trombosis,hemorragia.
Fase inactiva No requiere flebotomias, ni quimioterapia, deficiente en Fe.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Metaplasia mieloide Anemia, sintomas pospolicitemica sistemicos,trombocitosis,
trombopenia,esplenomegalia progresiva.
Leucemia Aguda Anemia, infeccion, san-Mieloide gramiento.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
La eritrocitosis en la PV se acompaña de supresion de la produccion de EPO.
La masa eritrocitaria aumentada se debe a una produccion excesiva mas que a una prolongacion de la sobrevida de GR.
Todo sugiere que el defecto esta a nivel de la celula progenitora hematopoyetica.
Estos hallazgos permiten distinguir PV de otras causas secundatias de eritrocitosis.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Causas de Hto elevadoEritrocitosis relativa o espuria
Hemoconcentracion secundaria a deshidratacion.
Eritrocitosis absoluta: HipoxiaIntoxicacion por CO, Altura, Enfermada pulmonar, hipoventilacion, apnea del sueño, shunts cardiacos,defectos neurologicos.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Enfermedades renales, quistes, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis focal, trasplante renal.
Tumores: Hipernefroma, hepatoma, hemangioblastoma cerbral, fibromioma uterino, tumores adrenales, meningioma, feocromocitoma.
Terapia androgenica
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Sindrome de BarterPolicitemia familiar y congenitaPolicitemia de Chuvash
Manifestaciones ClinicasCefalea, debilidad, prurito (especialmente despues de la ducha), mareos, sudoracion, anormalidades visuales, dolor epigastrico, baja de peso.Gota.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Examen fisico:Cianiosis, Esplenomegalia, pletota conjuntival,
hepatomegalia, esplenomegalia e hipertension.
Riesgos:Trombosis y hemorragia, son causa de muerte
en 30% de los pacientes. Budd-Chiari.Anormalidades neurologicas vasculares.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Enfermedad vascular periferica.Eritromelalgia, dolor quemante en las
extremidades, dedos.Hemorragias, principalmente despues del uso
de AINE.Prurito generalizado en 50%.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Criterios clinicos y de laboratorio PV.4 o mas de los siguentes:
Masa eritrocitica > 36 ml/kg hombres> 32 ml/kg en mujeres
Sat O2 > 92%EsplenomegaliaTrombocitosis > 400000 y leucocitosis > 12000.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
Criterios clinicos y de laboratorio PV.contHipercelularidad en BMO con hiperplasia megacariocitica y < en depositos de Fe.Niveles sericos de EPO <.Proliferacion anormal de colonias eritrides en cultivo en ausencia de EPO.
POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS
TratamientoSobrevida media de 10 añosSangrias hasta mantener Hto de < 45%Fosforo radioactivoClorambucilHydroxyureaInterferon alfa